張舒龍 王榮寅 王政宇 李 鍇 陳 策

(安徽省蚌埠市第三人民醫(yī)院普外二科，蚌埠 233000)

腹腔鏡治療結直腸癌手術已有20年，人們主要關注其手術的安全性和根治性問題。近來大宗、隨機的臨床研究表明，腹腔鏡手術治療結直腸癌的安全性和根治性并不劣于傳統(tǒng)開腹手術［1～3］。腹腔鏡結直腸癌手術需要充分掌握外科解剖學知識、操作技術熟練和手術步驟規(guī)范，較開腹手術復雜，難于掌握，需要經(jīng)過一個較長的時期和適當?shù)氖中g次數(shù)才能渡過學習曲線［4］。本研究回顧性分析我院2008年10月～2011年6月同一組醫(yī)師連續(xù)開展的60例腹腔鏡結直腸癌手術，探討該術式的學習曲線。

1 臨床資料與方法

1．1 一般資料

納入標準:①經(jīng)臨床、結腸鏡檢查及病理學檢查證實為局部進展期的結直腸癌;②腫塊直徑＜6 cm;③已排除遠處轉(zhuǎn)移;④無手術禁忌證;⑤重要臟器功能基本正常;⑥無腹部手術史;⑦術前未接受放化療;⑧無腫瘤引起的腸穿孔和梗阻。按手術先后分A，B，C三組，每組20例。A組和B組均在12個月內(nèi)完成，平均每月1．7例;C組在9個月內(nèi)完成，平均每月2．1例。各組年齡、性別、Dukes分期和手術方式差異無顯著性，有可比性(表1)。

表1 3組腹腔鏡結直腸癌手術臨床資料比較(n=20)

1．2 方法

1．2．1 手術團隊組成 均由同一組手術醫(yī)師實施，遵循相同的手術原則［5］。術者和第一助手有豐富的開腹結直腸癌和腹腔鏡膽囊切除手術經(jīng)驗，扶鏡者為相對固定的住院醫(yī)師，手術室護士為相對固定的腔鏡組護士。

1．2．2 手術方法 腹腔鏡右半結腸根治術7例，腹腔鏡左半結腸根治術5例，腹腔鏡直腸癌根治術48例。四孔法，即臍緣、右下腹麥氏點處、右中腹、左中下腹。CO2氣腹壓力12～15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。術者立于患者右側。中路開始法游離乙狀結腸，解剖出腸系膜下動、靜脈，分別用絲線結扎或上可吸收夾后切斷，可保留左結腸動脈。緊靠腹下神經(jīng)內(nèi)側剪開盆腔臟層筋膜，沿盆腔臟層、壁層筋膜之間將左右腹下神經(jīng)內(nèi)側的臟層筋膜、惡性腫瘤及直腸周圍系膜完全游離。根據(jù)腫塊部位分離達腹膜反折下或肛提肌水平。行Dixon手術者在腫瘤下方3～5 cm處用腹腔鏡切割縫合器切斷直腸，在左中下腹戳孔處做相應大小的小切口，塑料袋保護好切口，將帶腫瘤的近端直腸、乙狀結腸拉出腹腔外，切除腸段，將圓形吻合器抵釘座放入近端結腸，重新建立氣腹，使用吻合器在腹腔鏡下做乙狀結腸－直腸端端吻合。行Miles手術者會陰部常規(guī)操作，腹、會陰會師，分離完畢后，腹腔鏡下切割閉合器切斷乙狀結腸，遠端自會陰部移除，近端自左中下腹造口。左半結腸和右半結腸均腔鏡下游離，小切口直視下切除吻合。

1．2．3 觀察指標 比較各組的淋巴結清掃數(shù)目、手術時間、出血量、腸蠕動恢復時間、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹和術后住院時間。淋巴結數(shù)目以病理檢查標本為準;手術時間從氣腹建立到切口縫合完畢;腹腔出血只吸引和(或)用小紗條蘸拭，出血量由吸引量加紗條蘸血量而得(每個紗條計5 ml血量);腸蠕動恢復以第一次排氣時間為準;并發(fā)癥為住院期間術中臟器損傷、術后吻合口出血、吻合口漏和炎性腸梗阻等;中轉(zhuǎn)開腹限定為被動中轉(zhuǎn)，即因術中出血，鏡下止血困難或出現(xiàn)需開腹處理的臟器副損傷而被迫中轉(zhuǎn)開腹;出院標準為一般狀況好，飲食、二便和活動較好，切口愈合拆線。

1．2．4 統(tǒng)計學方法 使用SPSS11．5統(tǒng)計軟件。用Bartlett方法檢驗數(shù)據(jù)的方差齊性，計量資料以±s表示，3組間用One Way ANOVA檢驗，兩兩比較用SNK方法。計數(shù)資料采用列聯(lián)表χ2檢驗。P＜0．05為差異有顯著性。

2 結果

60例手術時間見圖1，手術時間在40例以后趨于平穩(wěn)，學習曲線約為40例。觀察指標的比較見表2。A組、B組手術時間和出血量明顯大于 C組(P＜0．05)，而 A、B 組之間差異無顯著性(P ＞0.05)。3組中轉(zhuǎn)開腹率呈逐漸下降趨勢，但差異無顯著性(P＞0．05)。3組淋巴結清掃數(shù)目、腸蠕動恢復時間、并發(fā)癥發(fā)生率和術后住院時間差異無顯著性(P＞0．05)。中轉(zhuǎn)開腹原因為術中出血鏡下止血困難4例，左輸尿管損傷2例，小腸損傷1例和膀胱損傷1例。并發(fā)癥包括術中左輸尿管損傷2例，小腸損傷1例，膀胱損傷1例，術后吻合口漏1例。

圖1 手術時間與手術例數(shù)的關系

表2 3組觀察指標比較

3 討論

3．1 腹腔鏡結直腸手術學習曲線的判定

腹腔鏡手術的學習曲線以初學者的手術技術達到相對穩(wěn)定所需的手術例數(shù)來衡量［6］。術者通過一定例數(shù)的操作實踐，手術效果明顯改善，并發(fā)癥減少。其主要依據(jù)手術時間、出血量、并發(fā)癥、中轉(zhuǎn)開腹率等指標來推斷。不同腹腔鏡手術的學習曲線差異較大，腹腔鏡膽囊切除的學習曲線大約是20例［6］，腹腔鏡直腸癌手術的學習曲線是 40 例［7］，腹腔鏡胃癌手術的學習曲線大約是50例［8］。本研究表明:腹腔鏡結直腸癌手術開展到40例后，手術時間較前明顯縮短，出血量明顯減少，中轉(zhuǎn)開腹率逐漸下降，雖然沒有明顯差異，但是主要發(fā)生在前40例中，表明開展40例腹腔鏡結直腸癌手術后，術者的操作技術可以達到比較穩(wěn)定的程度。

3．2 縮短學習曲線的方法

影響腹腔鏡結直腸癌手術學習曲線的因素很多［9］:腫瘤的大小及部位、病人的肥胖程度、腹腔鏡器械的配備、術者的開腹手術和腹腔鏡其他手術的熟練程度、腔鏡下解剖的深刻理解和團隊的合作等。我們認為:術者要有豐富的開腹結直腸癌手術的經(jīng)驗和熟練的腹腔鏡膽囊操作技巧，兩者相結合能更好地開展腹腔鏡結直腸癌手術;良好的腔鏡手術器械設備如超聲刀，可使手術更快捷、止血更可靠、手術更安全;高清腔鏡能提供更清晰的圖像，使解剖結構容易辨認，提高手術安全性和縮短手術時間;固定的手術團隊能使手術配合默契，提高手術效率，改善手術效果;深刻了解腔鏡下的解剖特征，建立準確的筋膜間隙概念，掌握外科分離平面的入路與維持技術，對順利開展這項技術大有好處［10］。另外，開展早期可以選擇體型偏瘦、腫瘤分期較早的病例，易于開展手術，增強術者的信心。本研究表明，有開腹結直腸癌手術和腹腔鏡膽囊切除手術經(jīng)驗的外科醫(yī)生大約需40例腹腔鏡結直腸癌手術可以渡過學習曲線。本研究時間跨度長，手術頻率低，如能提高手術頻率，學習曲線可能更短。

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