徐法仁 梁鐵軍 張大宏

(浙江省新昌縣人民醫(yī)院泌尿外科，新昌 312500)

淋巴轉移是陰莖癌主要轉移途徑之一，而腹股溝淋巴結是轉移的首站，因此，腹股溝淋巴結清掃術是手術治療陰莖癌的常規(guī)步驟之一［1］。開放腹股溝淋巴清掃術腹股溝區(qū)切口大，切除皮下組織多，術后極易發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚缺血壞死或淋巴瘺，造成切口長期愈合不良，嚴重影響患者術后的恢復。如何有效降低腹股溝淋巴清掃術后局部皮膚缺血壞死或延遲愈合的發(fā)生率是泌尿外科醫(yī)生探尋的目標。我科2009年9月～2011年11月對14例陰莖癌采用腔鏡下雙側腹股溝淋巴清掃術，取得滿意療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料與方法

1.1 一般資料

本組14例，年齡34～69歲，平均56.3歲。體重指數(shù)(BMI)16.2 ～29.5，平均 20.4。9 例有包莖史，2例有包皮過長史。6例陰莖癌在外院僅行陰莖部分切除術，未同期行淋巴結清掃術，術后也未行放療;4例自己觸及腫大的淋巴結，4例體檢時發(fā)現(xiàn)淋巴結腫大。腫瘤位于陰莖頭部7例，冠狀溝3例，陰莖體3例，記錄不詳1例。參照國際分類(TNM分類法，1977)標準分期:T1期4例，T2期4例，T3期6例。腫瘤直徑0.8 ～6.2 cm，平均3.2 cm。清掃術前常規(guī)行陰莖腫瘤、腹股溝淋巴活檢及陰莖部分切除常規(guī)切片檢查，12例鱗狀細胞癌，1例基底細胞癌，1例低分化腺癌。術前對腹股溝淋巴結和隱靜脈行多普勒超聲掃描以及盆腔淋巴CT檢查:8例多普勒超聲掃描腹股溝淋巴結腫大，其中3～5枚淋巴結5例，1～2枚淋巴結3例;余6例淋巴結無腫大;盆腔淋巴CT檢查均陰性。合并糖尿病1例，高血壓病1例。

病例選擇標準［2］:①原發(fā)病灶切除后連續(xù)抗炎4周，腹股溝淋巴結不見縮小者;②淋巴結活檢證實有轉移者;③既往有陰莖癌手術史，腹股溝新出現(xiàn)淋巴結者;④腫瘤細胞分化較差者;⑤臨床診斷或影像學檢查考慮有淋巴結轉移者;⑥不能堅持長期隨訪者。禁忌證:①嚴重心、肺功能障礙無法耐受麻醉及手術者;②嚴重出血傾向性疾病或血液凝固性疾病;③晚期有遠處轉移者。

1.2 方法

氣管插管靜脈復合麻醉。仰臥位，雙下肢分開外展45°，膝關節(jié)90°彎曲，留置尿管。術者位于行淋巴結清掃的一側，顯示器位于對側。①第1個trocar穿刺切口(圖1)位于大腿內側股三角頂端下方5～8 cm處，相當于腹股溝韌帶中點垂直向下約10 cm處做一1 cm切口，朝腹股溝方向經皮下穿刺建立人工工作腔并置入直徑10 mm trocar，直至腹股溝區(qū)在淺筋膜層左右擺動，鈍性游離出一潛在腔隙(圖2)。設定氣腹機最大壓力為15 mm Hg，注入CO2，在腹股溝區(qū)建立皮下充氣工作腔。皮下充氣工作腔建立后，將氣腹機最大壓力下調為10 mm Hg，在保證視野清楚暴露的前提下防止發(fā)生廣泛性皮下氣腫。置入腔鏡，輕輕晃動，擴大皮下空間。在髂前上棘及外環(huán)這兩點垂直向下，距第一個平面以下3～4 cm處，分別置入2個5 mm trocar(圖3)。左手持分離鉗，右手持超聲切割刀，貼皮膚真皮下切開組織，擴大手術視野。②向上游離超過腹股溝韌帶，達腹壁淺筋膜。將清掃的上界脂肪組織和淋巴結向下分離。外側至縫匠肌外緣，內側為長收肌內側，下界為股三角頂端，解剖出股動靜脈、大隱靜脈及其分支(圖4)。③在腹股溝韌帶下方，向下切除股外側表面脂肪組織，暴露闊筋膜，緊貼闊筋膜表面向下切除皮下組織至恥骨結節(jié)下3 cm左右，暴露隱靜脈裂孔，顯示大隱靜脈。切開闊筋膜，向左右兩側分離，暴露長收肌和縫匠肌，顯示股三角。④超聲刀切除大隱靜脈周圍淋巴結和脂肪組織直至股三角頂部，離斷。在隱靜脈裂孔處分離，暴露股血管鞘，切除其表面的淋巴結和脂肪組織(圖5)，將切除的淋巴結和脂肪取出。⑤在腹股溝穿刺孔處，置入1根引流管(圖6)。⑥同樣方法行對側腹股溝進行淋巴結清掃術。術野彈力繃帶加壓包扎，術后注意檢查皮片血供情況，積極換藥。一般持續(xù)負壓吸引3～7 d，引流液＜10 ml/d時拔除引流管。

2 結果

14例均順利完成腔鏡下腹股溝淋巴清掃術，術中未發(fā)生并發(fā)癥。手術時間平均103 min(95～112 min)。術中出血量平均85 ml(20～130 ml)。切除淋巴結5～14枚，平均9枚，淋巴結均陰性。術后留置引流管平均5 d(3～7 d)。術后住院5～8 d，平均6 d。1例出現(xiàn)淋巴囊腫，經2個月后消退，其余患者均未發(fā)生腹股溝區(qū)皮膚壞死，未發(fā)生股血管損傷、愈合延遲、皮下積液和淋巴漏等切口相關并發(fā)癥。14例術后隨訪6～20個月，平均9個月，無明顯下肢腫脹及活動障礙。

3 討論

圖1 第1個trocar穿刺切口 圖2 trocar鈍性游離出一潛在腔隙 圖3 3個trocar位置分布圖4 分離出大隱靜脈分支 圖5 打開股管，清掃股管的脂肪淋巴組織 圖6 放置引流管

陰莖癌是男性較少見的惡性腫瘤，手術是陰莖癌的首選治療方法。陰莖癌中鱗狀細胞癌占95%以上。陰莖鱗狀細胞癌在遠處播散之前有較長時間局部病變期，因此，通過對有限轉移灶的清掃可以達到治愈的效果。即使出現(xiàn)前哨淋巴結轉移，通過淋巴結清掃也能達到較高的治愈率［3］。由于陰莖癌的生長特點為局部浸潤較廣泛且可多點發(fā)生，淋巴結轉移的傾向較大。因此，陰莖癌的常規(guī)性手術包括陰莖部分切除聯(lián)合腹股溝淋巴結清掃術。腹股溝淋巴結清掃術盡管能有效提高陰莖癌的療效，但術后并發(fā)癥高，特別是開放手術需要在腹股溝區(qū)做一很長切口，切除淋巴結時皮下組織切除多，嚴重影響腹股溝區(qū)皮膚的血供，很容易發(fā)生腹股溝區(qū)切口愈合不良，往往需要數(shù)月之久才能愈合，嚴重影響患者術后的恢復，有時會延誤患者的后續(xù)治療，從而降低陰莖癌的療效。如何有效降低腹股溝淋巴清掃術后皮膚缺血壞死的發(fā)生率是臨床醫(yī)師長期探求的目標。

2003年Bishoff等［4］首先報道在2例陰莖癌尸體進行腔鏡下腹股溝淋巴清掃術，認為技術上是可行的，但在活體并未成功實施。Machado等［5］在2005年報道3例陰莖癌成功施行腔鏡下腹股溝淋巴清掃術。陳安健等［6］和張杰秀等［7］有類似報道，但均為小宗病例。由于切除腹股溝淋巴結在皮下空間進行，腹股溝區(qū)皮膚無切口，創(chuàng)傷小，不易發(fā)生皮膚切口愈合不良，能有效避免開放手術后最常見的腹股溝區(qū)皮膚壞死、切口長期愈合不良的問題。本組14例陰莖癌在腔鏡下完成腹股溝淋巴清掃術，切除的淋巴結數(shù)量與文獻報道的開放手術類似［8，9］，術后所有患者腹股溝區(qū)皮膚均無缺血壞死。我們認為腔鏡下腹股溝淋巴清掃術在技術上是可行的。

清掃范圍上界:臍與髂前上棘平面的腹外斜肌腱膜;下界:股三角頂端;外界:縫匠肌的內側緣;內界:為長收肌內側，并向上沿至腹股溝韌帶和精索上緣［10］。手術需要注意以下幾點。①腔鏡下腹股溝淋巴清掃術采用在大腿部放置trocar，手術難度大，術者應具備非常嫻熟的腹腔鏡技術并熟悉腹股溝區(qū)解剖。②腔鏡下腹股溝淋巴清掃術時手術空間有限，尤其是皮下充氣空間建立后腔鏡剛置入時，手術空間更小，暴露困難，這時可將腔鏡左右活動，將皮下組織分離，擴大皮下工作腔的范圍，在直視下置入操作trocr。操作trocar置入后左手持分離鉗，右手持超聲切割刀，貼真皮下慢慢切開皮下組織，可將手術視野進一步擴大，直至形成較大人工手術空間。③清掃淋巴結時深部應緊貼腹外斜肌筋膜和闊筋膜，淺層應緊貼皮膚，從腹外斜肌表面開始，用超聲刀切割，將含有淋巴結、淋巴管、皮下脂肪等的組織從上而下切至腹股溝韌帶，外側至髂前上棘，內側至恥骨結節(jié)。再繼續(xù)向下切除筋膜表面脂肪組織，暴露闊筋膜，沿闊筋膜表面切開至恥骨結節(jié)下3 cm左右，逐步分離，暴露隱靜脈裂孔，顯示大隱靜脈。④清掃腹股溝淺淋巴時盡量不要切破皮膚和傷及大隱靜脈，對分支可用超聲刀夾閉。⑤術畢應在股三角最低點放置引流管，接負壓吸引，以充分引流，減少腹股溝區(qū)淋巴囊腫和皮下感染的發(fā)生。

盡管目前文獻報道采用腔鏡下腹股溝淋巴清掃術是可行的，可達到與開放手術相同的效果，但文獻報道的病例數(shù)少，且缺乏長期隨訪報告，長期療效有待進一步研究［11，12］。術者必須具備嫻熟的腔鏡手術技巧，并熟練掌握開放腹股溝淋巴結清掃技術。

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