黃方 方放 張瑗 錢曉明

老年人，特別是高齡老人中因患有神經系統(tǒng)疾病如腦缺血性疾病、老年癡呆等并造成吞咽障礙不能或不愿自行進食者十分常見。長期行鼻胃管或胃、空腸造瘺管灌食，取得了良好的營養(yǎng)支持效果，特別是行胃、空腸造瘺管灌食，還能避免或減少反流、誤吸引起的肺部感染等［1］。腸內營養(yǎng)支持在＞80歲反復肺部感染的患者中應用也取得了良好的效果［2］。由胃管而引起患者頻發(fā)呃逆、甚至頑固性呃逆者雖不常見，但臨床上也時有發(fā)生，且易造成患者惡心、嘔吐、不能灌食以及引起反流、誤吸進而導致肺部感染等;甚至反復拔管、重新置鼻胃管，既影響灌食，又可能引起黏膜損傷、誘發(fā)感染等。為快速緩解呃逆以避免嘔吐、反流、誤吸、重置鼻胃管等并發(fā)癥的發(fā)生，借鑒巴氯芬治療頑固性呃逆的經驗［3］，我院于2009年10月至2012年10月應用巴氯芬治療胃管相關性呃逆取得滿意的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 南京軍區(qū)南京總醫(yī)院2009年10月至2012年10月住院長期(＞6月)行鼻胃管或胃造瘺管灌食出現(xiàn)頻發(fā)性呃逆患者47例隨機分成治療組和對照組;治療組27例，男21例，女6例，年齡 83～97歲，平均(87.63±3.62)歲，經鼻胃管行腸內營養(yǎng)者19例，經胃造瘺管行腸內營養(yǎng)者8例;因多發(fā)性腦梗死(9例)、腦栓塞后(12例)、老年癡呆(6例)而行置管飼飲食;27例均有冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死10例、慢性房顫7例、慢性心功能不全17例，高血壓23例，慢性支氣管炎、肺氣腫19例伴氣切術后5例，抑郁癥6例;結腸癌術后4例，多發(fā)性動脈栓塞5例。對照組20例，男16例，女4例，年齡82～101歲，平均(86.75±4.11)歲，因多發(fā)性腦梗死(6例)、腦栓塞后(10例)、老年癡呆(4例)而行置管飼飲食;其中經鼻胃管行腸內營養(yǎng)者15例，經胃造瘺管腸內營養(yǎng)者5例;20例均有冠心病，其中合并陳舊性心肌梗死6例、慢性房顫5例、慢性心功能不全12例，高血壓15例，慢性支氣管炎、肺氣腫8例伴氣切術后2例，抑郁癥4例;結腸癌術后4例，多發(fā)性動脈栓塞3例。2組病例平時均予胃動力藥多潘立酮或莫沙比利胃管注入預防食道反流，2組患者在性別、年齡、基礎疾病、合并癥及置管行管飼飲食管理方面無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。2組患者均排除:(1)巴氯芬過敏者;(2)竇性心動過緩，Ⅱ度以上房室傳導阻滯者;(3)有帕金森病史者;(4)合并肝腎功能明顯受損者。

1.2 治療方法 2組患者除積極治療原發(fā)病外，出現(xiàn)呃逆均先檢查并調整胃管位置、予胃黏膜保護劑處理，呃逆仍不能完全緩解。治療組給予巴氯芬開始劑量5 mg，每日2次，胃管注入，最大劑量為10 mg，每日3次。從小劑量開始，逐漸加量。待呃逆停止后再次服藥5 mg，每天1次，鞏固治療，服藥1 d無效及服藥2 d呃逆仍不完全停止者均停止治療。對照組給予氯丙嗪25 mg，每天3次，胃管注入治療。觀察2組患者起效時間、維持時間、療效及不良反應等。

1.3 療效標準 治愈:用藥后呃逆完全停止，停藥后觀察72 h無復發(fā);好轉:用藥后呃逆停止，停藥后觀察72 h呃逆發(fā)作次數(shù)減少＞50%;無效:用藥后呃逆仍頻繁或持續(xù)發(fā)作。同時，觀察不良反應發(fā)生率，及因呃逆誘發(fā)并發(fā)癥的情況。

1.4 統(tǒng)計方法 對47例病人臨床療效作Ridit分析。各項數(shù)據(jù)均使用 SPSS 10.0統(tǒng)計軟件進行分析。計數(shù)資料采用卡方檢驗，計量資料以均數(shù)±標準差表示，采用t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 2組療效比較，治療組治愈22例(81.48%)，好轉 4 例(14.81%)，無效 1例(3.70%);對照組治愈5例(25.00%)，好轉 7例(35.00%)，無 效 8例(40.00%);總有效率與治愈率的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.05);2組療程比較，治療組平均療程(1.4±1.3)d，對照組平均療程(4.1±2.7)d，服藥1 d內有效率，治療組為24例(88.89%)，對照組為7例(35.00%);2組療程與治療1 d有效率的差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。見表1。

表1 2組療效比較(n，%)

2.2 不良反應 治療組有5例出現(xiàn)頭暈、四肢無力，對癥處理后不影響療效。對照組中6例出現(xiàn)體位性低血壓，7例發(fā)生全身乏力、肌無力、嗜睡。2組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

2.3 并發(fā)癥 治療組中拔除鼻胃管、重置鼻胃管7人(12例次)，引起反流、誤吸、肺部感染5例次，平均(0.63±0.21)次。對照組拔除鼻胃管、重置胃管9人(19例次)，引起反流、誤吸、肺部感染11例次，平均(1.5±0.52)次。2組比較有統(tǒng)計學差異(P＜0.05)。

3 討論

呃逆是一種膈肌痙攣性爆發(fā)性異常呼吸運動，它是由膈肌局部、膈神經或3～5頸髓以上中樞神經受到刺激引起一側或雙側膈肌的陣發(fā)性痙攣伴吸氣期聲門突然關閉發(fā)出特別的聲音。臨床上如呃逆的發(fā)作＞48 h未停止者稱為頑固性呃逆［4］。一般偶爾、短暫的呃逆發(fā)作不會給人們帶來明顯的不適或損害。但行胃管灌食的老年人、特別是高齡老人，呃逆發(fā)作頻繁或持續(xù)發(fā)作常嚴重影響灌食和正常呼吸運動，造成患者惡心、嘔吐、反流、誤吸以致反復重新置鼻胃管、肺部感染等嚴重后果，及時快速緩解這種呃逆具有重要的臨床意義。

3.1 胃管相關性呃逆的病因 呃逆的原因分為中樞性和反射性，中樞性呃逆多見于急性腦血管病及其他疾患如炎癥、腫瘤、多發(fā)性硬化、外傷等直接或間接累及延髓呼吸中樞的疾病以及腦水腫、顱內高壓等。反射性呃逆的因素常見于消化道(尤其是胃與食管)黏膜的炎癥等刺激性病變以及氮質血癥、酮癥酸中毒、肝性腦病、嚴重脫水以及膈肌附近的刺激性病變等［5］。長期留置鼻胃管及行胃、空腸造瘺的患者出現(xiàn)頻發(fā)呃逆、頑固性呃逆的原因與迷走神經或者隔神經受刺激相關，特別是胃管因素及不當鼻飼、胃管灌食導致的呃逆與物理刺激相關，包括組織相容性，比如聚硅酮優(yōu)于聚氨酯優(yōu)于聚氯乙烯優(yōu)于硅膠管優(yōu)于橡膠管［6］;胃管插入過深，管徑過粗雖然能防止反流及保證灌食通暢，但易對胃黏膜造成刺激，若胃管在胃腔中扭曲、盤繞對胃形成刺激就更加強烈;不當?shù)墓嗍?，如食物過冷、過熱、灌食過快等也直接刺激胃黏膜;灌食后不及時沖干凈，殘存物腐敗、發(fā)酵也會間接地刺激消化道造成反射性呃逆。

3.2 胃管相關性呃逆的機制 呃逆被認為是一種無意識的脊髓活動，具有完整的反射弧。其傳入神經由膈神經、迷走神經和由T6～T12發(fā)出的交感神經束組成;反射中樞由腦干、膈神經核、延髓網狀結構、下丘腦組成;傳出神經由膈神經、肋間神經、前三角肌組成［7］。反射弧中任何環(huán)節(jié)受到刺激皆可能導致呃逆。呃逆的過程由多個神經遞質參與，包括γ-氨基丁酸(GABA)和多巴胺［8］。在膈神經運動與感覺傳導路上任何部位的刺激性病變均可導致呃逆發(fā)生。因此，胃管相關性呃逆產生機制為胃管刺激食管、胃黏膜引起潰瘍或者炎癥等病變后所致興奮通過迷走神經到達延髓呼吸中樞，然后一方面興奮沿網狀髓束到達膈神經，使膈肌產生強烈節(jié)律性收縮，同時呼吸暫停;另一方面興奮自迷走神經運動纖維傳至咽喉肌肉，產生喉頭痙攣。

3.3 巴氯酚治療胃管相關性呃逆的療效 目前治療頑固性呃逆的藥物和方法很多，常用藥物有氯丙嗪、胃復安、嗎丁啉、利多卡因、硝苯地平、針灸、中藥等［9］，但效果不確定，維持時間短，存在一定不良反應。各種藥物中以氯丙嗪最為有效［10］，故我們選用作為對照組。巴氯芬為GABA衍生物，通過刺激GABA受體，抑制興奮性神經遞質的釋放，選擇性抑制脊髓單突觸及多突觸的反射，降低興奮性突觸電位及反射電位，阻止肌細胞收縮波的傳播，從而終止膈肌和呼吸肌的陣攣，使呃逆終止;另一方面通過對中樞神經系統(tǒng)的抑制作用，達到抑制呃逆中樞而制止呃逆發(fā)作，這就是巴氯芬對中樞性呃逆有效的機制。本組資料顯示，巴氯芬治療胃管相關性呃逆的有效率高，為96.29%，起效快，治療1 d起效率為88.89%，臨床總有效率和治愈率明顯高于氯丙嗪。近年研究還發(fā)現(xiàn)巴氯芬本身能明顯改善胃食管反流性疾病的癥狀［11］，本組資料顯示，巴氯芬組因反流、誤吸導致肺部感染者明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學意義。在不良反應方面，巴氯芬組未出現(xiàn)明顯不良反應，而氯丙嗪組6例出現(xiàn)體位性低血壓，7例發(fā)生全身乏力、肌無力、嗜睡，盡管有報道癥狀重時，可給予氯丙嗪50 mg肌注，一般癥狀能在5 min內緩解，但停藥后仍很快復發(fā)，此法在老年患者，尤其合并心血管疾病患者不宜使用。

3.4 胃管相關性呃逆的預防 預防胃管相關性呃逆就要嚴格規(guī)范管理胃管，應選用硅膠3 mm規(guī)格的胃管，鼻胃管插入保留深度為50～55 cm。鼻胃管、胃造瘺管應規(guī)范管理、維護，嚴格按流程操作，灌食前吸凈痰液，灌食采取坐位、半臥位或床頭抬高30度至灌食后30 min，灌食前后胃管沖洗干凈，每次至少50 ml溫開水;食物勻漿或營養(yǎng)液溫度保持在37～38℃，注入速度控制在10～20 ml/min，每次250～350 ml;及時處理腹脹、胃炎等。嚴格規(guī)范管理胃管，能有效預防胃管相關性呃逆的發(fā)生。

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