孫立群，王冬梅，夏燕杰

(牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院檢驗(yàn)科，黑龍江牡丹江 157011)

鮑曼不動(dòng)桿菌廣泛存在于自然界及人體皮膚，為條件致病菌。近年來在臨床標(biāo)本中的分離率和耐藥率逐年增高，已成為醫(yī)院獲得性感染的重要致病菌之一［1］。鮑曼不動(dòng)桿菌可長(zhǎng)期在醫(yī)院內(nèi)定植，甚至造成感染的暴發(fā)流行［2］。由于鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物耐藥，其多重耐藥株在臨床檢出率不斷增高，給臨床治療造成了極大的困難。因此監(jiān)測(cè)其分布特征及耐藥性變化，具有重要意義。對(duì)我院2010至2011年鮑曼不動(dòng)桿菌的分布特征及耐藥性變化進(jìn)行回顧性分析，以指導(dǎo)臨床合理應(yīng)用抗菌藥物具有重要意義。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 菌株來源 我院2010年1月至2011年12月臨床送檢的全部標(biāo)本(包括血、尿、便、痰、分泌物等)，排除同一患者同一部位分離的相同菌株。

1.1.2 質(zhì)控菌株 大腸埃希菌(ATCC25922)，銅綠假單胞菌(ATCC27853)購(gòu)自黑龍江省臨床檢驗(yàn)中心。

1.2 方法

1.2.1 菌株鑒定及藥敏試驗(yàn) 嚴(yán)格按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》第3版進(jìn)行，采用美國(guó)BD Phoenix100全自動(dòng)微生物分析儀進(jìn)行菌株鑒定及藥物敏感性分析。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照CLSI(2010)標(biāo)準(zhǔn)判定。

1.2.2 統(tǒng)計(jì)方法 應(yīng)用衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)推薦的WHONET5.6軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 鮑曼不動(dòng)桿菌及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率

由表1可以看出，鮑曼不動(dòng)桿菌由2010年的4.6%上升到2011年的6.8%;多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌由 2010年的1.7%上升到 2011年的2.8%，均呈明顯上升趨勢(shì)。

表1 鮑曼不動(dòng)桿菌及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率Table 1 Detection rates of Acinetobacter baumannii and Multiresistant Acinetobacter Baumannii

2.2 鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本檢出率

由表2可以看出，鮑曼不動(dòng)桿菌在痰中的檢出率最高，2010年和2011年分別為95.7%和93.5%。血液中也有鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出。

2.3 鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布情況

由表3可以看出，2010年鮑曼不動(dòng)桿菌的分布以呼吸科為主，2011年鮑曼不動(dòng)桿菌的分布以ICU病房為主。

表2 鮑曼不動(dòng)桿菌的標(biāo)本檢出率Table 2 Detection rates of Acinetobacter baumannii from specimen

表3 鮑曼不動(dòng)桿菌的科室分布情況Table 3 Clinical distribution of Acinetobacter baumannii

2.4 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率

表4 鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥率Table 4 Resistance rates of Acinetobacter baumannii

由表4可以看出，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B最敏感，耐藥率為0%;對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率較低，2010年和2011年分別為7.1%和14.5%;對(duì)亞胺培南的耐藥率上升很明顯，由2010年的14.3%上升到2011年的62.9%。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率也都有所上升。

2.5 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B的藥敏結(jié)果

由表5可以看出，多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B的耐藥率極低，2010年為0%，2011年為7.8%，也呈上升趨勢(shì)。

表5 多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B的藥敏結(jié)果Table 5 Polymyxin B resistance rate of Multiresistant Acinetobacter Baumannii

3 討論

鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛存在于醫(yī)院環(huán)境中，易在住院患者皮膚、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿道等部位定植。鮑曼不動(dòng)桿菌已成為僅次于銅綠假單胞菌的又一個(gè)重要的非發(fā)酵菌，在伴有基礎(chǔ)疾病或免疫力低下的患者中可以引起嚴(yán)重致死性的感染，如呼吸道相關(guān)肺炎、敗血癥、傷口感染和泌尿系統(tǒng)感染等［2］。近年來鮑曼不動(dòng)桿菌及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率呈上升趨勢(shì)。鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)氨基青霉素、第一、二代頭孢菌素天然耐藥。臨床上抗菌藥物的濫用，特別是第三代頭孢菌素類抗菌藥物的廣泛應(yīng)用，導(dǎo)致鮑曼不動(dòng)桿菌在醫(yī)院感染的比例增加，而多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌也逐漸增多［3］。

牡丹江醫(yī)學(xué)院紅旗醫(yī)院鮑曼不動(dòng)桿菌主要分布在ICU病房和呼吸科。ICU病房2011年鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率較2010年大幅增加，由2010年的28.6%增加到2011年的55.6%，比馬玲等［2］報(bào)道的46.9%高，應(yīng)該引起臨床醫(yī)生的極大重視。由于ICU病房多為危重患者，住院周期長(zhǎng)，長(zhǎng)期使用廣譜抗菌藥物、皮質(zhì)激素和免疫抑制劑，同時(shí)氣管插管、氣管切開、呼吸機(jī)的應(yīng)用、靜脈導(dǎo)管的留置等有創(chuàng)操作，都增加了包括鮑曼不動(dòng)桿菌感染的機(jī)會(huì)［4］。2 a中鮑曼不動(dòng)桿菌在痰液中的檢出率最高，均達(dá)到90.0%以上，這說明鮑曼不動(dòng)桿菌主要引起呼吸道感染，可能與條件致病菌移生引起內(nèi)源性感染和細(xì)菌從外界植入引起外源性感染有關(guān)［2］。因此，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)呼吸道感染的預(yù)防及控制，以降低鮑曼不動(dòng)桿菌的院內(nèi)感染發(fā)生率。

本次調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)臨床常見的抗菌藥物的耐藥率有所上升，尤其是對(duì)亞胺培南的耐藥率上升最快，從2010年的14.3%上升到2011年的62.9%。亞胺培南屬碳青霉烯類抗菌藥物，碳青霉烯類抗生素由于抗菌譜廣，抗菌活性強(qiáng)，而成為治療嚴(yán)重細(xì)菌感染最主要的抗菌藥物之一。但隨著其在臨床的廣泛應(yīng)用，耐藥問題已愈來愈嚴(yán)重。其耐藥機(jī)制主要有:碳青霉烯酶KPC-2、IMP-4和 IMP-8，導(dǎo)致低到中等水平的碳青霉烯類耐藥，KPC酶在一些地區(qū)有小的暴發(fā)流行，大部分中等到高度耐藥的菌株與外膜蛋白缺失或表達(dá)下降聯(lián)合高產(chǎn)AmpC酶或ESBLs酶有關(guān)［5］。亞胺培南在我院已被廣泛應(yīng)用。因此對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的使用應(yīng)加以限制，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌藥敏試驗(yàn)的結(jié)果用藥，以防止其耐藥率快速上升而造成嚴(yán)重后果。

本調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)三代、四代頭孢菌素類抗菌藥物的耐藥率由2010年的40%左右上升到2011年的70%以上。對(duì)氨基糖甙類抗菌藥物阿米卡星、慶大霉素的耐藥率由2010年的42.9%上升到2011年的70%以上。對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物環(huán)丙沙星、左氧氟沙星的耐藥率由2010年的35.7%上升到2011年的67%以上;對(duì)諾氟沙星的耐藥率由2010年的64.3%上升到2011年的100%。對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率也都有所上升。鮑曼不動(dòng)桿菌的耐藥機(jī)制主要是該菌極易經(jīng)質(zhì)粒結(jié)合方式獲得耐藥性，常有多種耐藥質(zhì)粒共存［6］。三、四代頭孢菌素及其他廣譜抗生素的不合理應(yīng)用，使耐藥率較高的鮑曼不動(dòng)桿菌呈優(yōu)勢(shì)生長(zhǎng)。因此，臨床在治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染時(shí)，應(yīng)根據(jù)藥物敏感性試驗(yàn)選擇抗生素，以延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

本調(diào)查資料中顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率極低，2 a分別為7.1%和14.5%。因β內(nèi)酰胺酶抑制劑舒巴坦對(duì)不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌具抗菌作用，故含舒巴坦的復(fù)合制劑對(duì)不動(dòng)桿菌具良好的抗菌活性［7］。不僅抑制多種β-內(nèi)酰胺酶，包括超廣譜β-內(nèi)酰胺酶，而且可以直接不可逆地結(jié)合不動(dòng)桿菌的青霉素結(jié)合蛋白PBP2，另外體外亞抑菌濃度的舒巴坦還能使鮑曼不動(dòng)桿菌的細(xì)胞壁缺失，菌體由球桿狀變?yōu)殚L(zhǎng)絲狀［8］。故頭孢哌酮/舒巴坦可作為對(duì)鮑曼不動(dòng)桿菌的臨床用藥。

本調(diào)查中，2010年、2011年鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B最敏感，耐藥率為0%;多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)多粘菌素B的耐藥率分別為0%和7.8%。多粘菌素B為快速殺菌劑，它與革蘭陰性菌的脂多糖(Lipopolysaccha-ride，LPS)相互作用，通過細(xì)菌“自發(fā)攝取”通路攝取［2］。在臨床治療中，可以考慮選用。對(duì)多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的治療，可以聯(lián)合用藥。可以用多粘菌素B聯(lián)合β-內(nèi)酰胺類抗生素治療。

綜上所述，鮑曼不動(dòng)桿菌及多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的檢出率不斷上升，對(duì)抗菌藥物的耐藥率愈來愈高，已成為困擾臨床醫(yī)生的一大難題，因此，應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，合理應(yīng)用抗菌藥物;同時(shí)各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格做好隔離消毒等措施，以控制鮑曼不動(dòng)桿菌的感染，降低多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌的發(fā)生。

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