鄧昕 周淑娟

艾滋病(AIDS，獲得性免疫缺陷綜合征)是艾滋病毒(HIV，人類(lèi)免疫缺陷病毒)感染所致的慢性傳染性疾病。艾滋病在全世界蔓延，因暗自并死亡人數(shù)在不斷增加。感染艾滋病病毒以后，HIV感染者機(jī)體免疫力逐漸下降，對(duì)于各種機(jī)會(huì)性感染的易感性逐步增加。機(jī)會(huì)性感染是艾滋病患者就診、入院、死亡的主要原因之一。作為臨床藥師如何在艾滋病合并機(jī)會(huì)性感染的治療中與臨床醫(yī)師一起優(yōu)化治療方案，減少藥物的不良反應(yīng)，提高藥物治療效果，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)，成為現(xiàn)代醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的趨勢(shì)。我們結(jié)合1例AIDS合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的病例，探討臨床藥師參與臨床藥物治療的模式和方法。

1 臨床資料

1.1 病例概況 患者，男性，29歲，因“頭痛6個(gè)月，加重2 d”入院，其病史特點(diǎn)如下，患者6月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性頭痛，以前額及顳側(cè)疼痛明顯。發(fā)熱，體溫37.6℃，無(wú)咳嗽、可嘆、惡心、嘔吐等癥狀。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行頭顱MRI檢查提示“鼻竇炎”，給予頭孢類(lèi)抗菌藥物(具體用藥不詳)及對(duì)癥治療，療效差。后經(jīng)當(dāng)?shù)豀IV初篩及確認(rèn)試驗(yàn)，確認(rèn)為HIV陽(yáng)性，CD4:23個(gè)/ul。5個(gè)月前出現(xiàn)視物模糊，惡心、嘔吐，來(lái)我院住院治療4月余，腰椎穿刺檢查腦脊液發(fā)現(xiàn)隱球菌，診斷為“AIDS并隱球菌腦膜炎”，給予兩性霉素B針聯(lián)合氟胞嘧啶抗隱球菌，降顱內(nèi)壓及營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療，病情好轉(zhuǎn)出院。2 d前患者出現(xiàn)惡心、嘔吐、乏力、頭痛加重，伴發(fā)熱38.9℃，為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，門(mén)診以“AIDS并隱球菌腦膜炎”收治入院。

1.2 既往史 平素體質(zhì)一般，HIV陽(yáng)性確認(rèn)6月余，給予初始治療方案［1］:AZT(齊多夫定)+3TC(拉米夫定)+NVP(奈韋拉平)治療2個(gè)月，因骨髓抑制將AZT更換為D4T(司他夫定)［2］治療 4 月余。

1.3 查體 體溫(T)38.9℃，脈搏(HR)88次/min，呼吸(R)22次/min，血壓(BP)135/86 mm Hg，神志清，精神差，雙側(cè)瞳孔等圓等大，直徑約2.5 mm，對(duì)光反射靈敏?？谇火つぜ吧嗝嫖匆?jiàn)白斑，頸抵抗，心肺聽(tīng)診無(wú)異常。生理反射存在，病理反射未引出。

1.4 輔助檢查 表1血常規(guī)檢查、表2生化檢查、表3病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果。

表1 血常規(guī)檢查

表2 生化檢查

1.5 入院診斷 AIDS并隱球菌腦膜炎。

1.6 用藥情況 見(jiàn)表4。

表3 病原學(xué)檢測(cè)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果(MIC法)

表4 入院用藥情況

2 治療方案分析及其藥學(xué)監(jiān)護(hù)

2.1 抗病毒治療方案

2.1.1 方案分析 6個(gè)月前患者HIV確認(rèn)試驗(yàn)陽(yáng)性，CD4+細(xì)胞24個(gè)/UL，給予一線方案“AZT(齊多夫定片)+3TC+NVP”抗病毒治療。治療2個(gè)月后，患者出現(xiàn)骨髓抑制。醫(yī)師將AZT更換為D4T，D4T在使用過(guò)程中可能出現(xiàn)乳酸酸中毒并肝臟脂肪變、周?chē)窠?jīng)病變、脂肪營(yíng)養(yǎng)不良、快速進(jìn)展的下行性神經(jīng)肌肉衰弱、胰腺炎等不良反應(yīng)，其中最常見(jiàn)的就是脂肪營(yíng)養(yǎng)不良和乳酸酸中毒。如果患者出現(xiàn)任何不適癥狀應(yīng)盡早告知主治醫(yī)師，以便及早更換其他的治療方案。同時(shí)，臨床藥師建議醫(yī)生對(duì)患者的服藥依從性情況仔細(xì)留意，盡量在監(jiān)督下服用抗病毒藥品，避免因?yàn)槁┓e(cuò)服導(dǎo)致耐藥和一線治療失敗。醫(yī)師聽(tīng)取了建議，囑咐管床護(hù)士監(jiān)督患者服藥。

2.1.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 由于AZT導(dǎo)致患者骨髓抑制，更改為D4T繼續(xù)抗病毒治療。AZT和D4T同屬于核苷和核苷酸類(lèi)反轉(zhuǎn)錄酶抑制劑(NRTIs)，D4T對(duì)骨髓抑制、貧血或中性粒細(xì)胞減少的作用較輕，但是D4T存在乳酸代謝異常的不良反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)會(huì)導(dǎo)致乳酸酸中毒，甚至危及生命。臨床藥師建議在使用一段時(shí)間D4T后應(yīng)注意觀測(cè)患者血中的乳酸水平，并仔細(xì)許文患者是否有疲乏、突然體重下降、腹部不適、惡心、嘔吐或者突然腹瀉的情況。同時(shí)臨床藥師告知患者如果服藥期間發(fā)現(xiàn)不適的情況應(yīng)及時(shí)與主治醫(yī)師聯(lián)系，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。

2.1.3 結(jié)果 患者更換治療方案2月余，復(fù)查CD4+細(xì)胞108個(gè)/UL，較初篩時(shí)的CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)24個(gè)/UL有明顯升高，提示抗病毒治療有效，醫(yī)師藥師認(rèn)為可以繼續(xù)采用該治療方案。

2.2 抗真菌感染治療

2.2.1 方案分析 由于患者5個(gè)月前因視物模糊、惡心、嘔吐，來(lái)我院治療，通過(guò)腰椎穿刺查腦脊液發(fā)現(xiàn)隱球菌3次，診斷為“AIDS并隱球菌性腦膜炎”，給予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療4個(gè)月，病情好轉(zhuǎn)后，患者拒絕后續(xù)治療，要求出院。2 d前患者惡心、嘔吐、乏力、頭疼加重，伴發(fā)熱38.9℃再次入院。醫(yī)師考慮患者隱球菌性腦膜炎復(fù)發(fā)，給予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療。3 d后，患者仍發(fā)熱，體溫最高39.0℃，并伴有寒戰(zhàn)、畏寒，臨床藥師建議加用氟康唑200 mg每12 h一次靜脈滴注，首次劑量加倍，增強(qiáng)抗隱球菌的治療，醫(yī)師接受建議給予患者靜脈滴注氟康唑針。

2.2.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 兩性霉素B、氟胞嘧啶、氟康唑三個(gè)藥都是用于治療隱球菌感染的藥物，三聯(lián)能加強(qiáng)對(duì)隱球菌性腦膜炎的療效［3］，但同時(shí)三個(gè)藥的聯(lián)合也能增加不良反應(yīng)的發(fā)生［4］。氟胞嘧啶可發(fā)生肝毒性反應(yīng)，一般表現(xiàn)為ALT、AST一過(guò)性升高，同時(shí)合用兩性霉素B后能增加氟胞嘧啶的骨髓抑制和再生障礙性貧血的發(fā)生。兩性霉素B也有著嚴(yán)重的肝毒性和腎毒性，臨床藥師建議，如果患者有條件的話盡量使用相對(duì)較安全兩性霉素B脂質(zhì)體替代傳統(tǒng)的兩性霉素B，但鑒于經(jīng)濟(jì)情況，患者拒絕使用。為加強(qiáng)用藥安全，臨床藥師建議，為減少上述不良反應(yīng)的發(fā)生，在用藥的過(guò)程中注意嚴(yán)密隨訪患者的血尿常規(guī)、肝腎功能、血鉀、心電圖等。必要時(shí)給予非類(lèi)固醇抗炎和抗組胺類(lèi)藥物。

2.2.3 結(jié)果 患者入院后給予兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶治療3 d，仍有發(fā)熱，伴寒戰(zhàn)、畏寒。藥師建議聯(lián)合氟康唑。治療19 d后，連續(xù)2次腦脊液檢查未檢出隱球菌，終止兩性霉素B聯(lián)合氟胞嘧啶的誘導(dǎo)期治療，開(kāi)始口服氟康唑后續(xù)治療，期間多次檢查腦脊液未檢查隱球菌，6月23日患者好轉(zhuǎn)出院，但仍需口服氟康唑治療至少持續(xù)8周［5］。

2.3 抗細(xì)菌感染治療

2.3.1 方案分析 由于患者抗病毒治療6個(gè)月，CD4+細(xì)胞計(jì)數(shù)＜200個(gè)/UL，考慮除隱球菌性腦膜炎外還可能存在其他機(jī)會(huì)性感染。4月30日、5月1日、5月3日患者的血液和深靜脈留置管都培養(yǎng)出產(chǎn)酸克雷伯氏菌，根據(jù)4月30日的藥敏試驗(yàn)結(jié)果，選用相對(duì)較經(jīng)濟(jì)的哌拉西林他唑巴坦針2.25，每12 h一次靜脈滴注。后因效果不佳更換為頭孢哌酮舒巴坦針，4.0 g每12 h一次，效果依然不佳。由于患者仍發(fā)熱，體溫在38.6℃左右，臨床藥師認(rèn)為還是存在鮑曼氏/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體的感染，再次建議針對(duì)目標(biāo)致病菌調(diào)整治療方案。同時(shí)根據(jù)患者病史及抗菌藥物的應(yīng)用情況，考慮患者感染的產(chǎn)酸克雷伯氏菌和鮑曼氏/醋酸鈣不動(dòng)桿菌復(fù)合體可能已經(jīng)對(duì)頭孢哌酮舒巴坦產(chǎn)生耐藥，建議停用。改用比阿培南聯(lián)合左氧氟沙星、米諾環(huán)素，并連續(xù)查C反應(yīng)蛋白，嚴(yán)密觀察病情變化。臨床醫(yī)師接受了建議，改用上述藥物的聯(lián)合抗感染。用藥10 d后，患者連續(xù)4 d無(wú)發(fā)熱、頭疼感消失，無(wú)惡心、嘔吐的不適癥狀，符合停藥的指證。6月16日、6月23日連續(xù)兩次病原學(xué)檢測(cè)為陰性。

2.3.2 藥學(xué)監(jiān)護(hù) 藥敏試驗(yàn)里顯示美羅培南、亞胺培南西司他丁鈉為敏感藥物，但考慮到亞胺培南西司他丁鈉對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)的副作用和美羅培南的日費(fèi)用，采用對(duì)神經(jīng)系統(tǒng)副作用較小，日費(fèi)用較便宜的比阿培南治療。米諾環(huán)素和左氧氟沙星有抑制生物被膜的合成，且左氧氟沙星能滲入任何時(shí)期的生物被膜，兩藥聯(lián)合可以起協(xié)同作用加強(qiáng)抗感染的療效。同時(shí)也要注意三個(gè)的藥不良反應(yīng)，尤其是左氧氟沙星的光毒性，臨床藥師告知患者家屬用藥期間注意避開(kāi)光線強(qiáng)烈的地方，患者家屬表示接受。同時(shí)，臨床藥師建議護(hù)士在使用該藥時(shí)，使用避光袋和避光輸液器，并嚴(yán)格控制滴速［6］。

2.3.3 結(jié)果 6月1日患者更改治療方案后，用藥10 d后未再出現(xiàn)發(fā)熱及頭疼的不適癥狀，抗感染治療有效，并且在停藥后患者病情無(wú)反復(fù)。

3 小結(jié)

感染HIV后，不僅對(duì)患者本人及其家庭都會(huì)產(chǎn)生影響，亦加重有限的醫(yī)療資源的消耗，如果患者能保證良好的依從性，按時(shí)按量服用抗病毒藥品，不僅可以有效遏制HIV病毒的復(fù)制，同時(shí)也能減少機(jī)會(huì)性感染和其他并發(fā)癥的發(fā)生。本病例中，臨床藥師積極的參與到患者的藥物治療中，通過(guò)檢索相關(guān)疾病治療的文獻(xiàn)及扎實(shí)的藥學(xué)理論基礎(chǔ)，幫助醫(yī)生制定藥物治療方案，并積極推動(dòng)治療方案的實(shí)施。在治療中，對(duì)AIDS的患者通過(guò)安全性，有效性，依從性、經(jīng)濟(jì)等方面進(jìn)行綜合性的分析，給予個(gè)體化給藥方案，并制定詳細(xì)的藥學(xué)監(jiān)護(hù)計(jì)劃，按計(jì)劃進(jìn)行監(jiān)護(hù)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)解決并對(duì)患者進(jìn)行用藥的宣傳教育，提高患者的依從性，減少患者的住院次數(shù)和時(shí)間，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，挺高生命質(zhì)量。在本病例的治療中，不僅發(fā)揮了臨床藥師的專(zhuān)業(yè)特長(zhǎng)，也讓醫(yī)護(hù)人員認(rèn)識(shí)到臨床藥師在藥物治療團(tuán)隊(duì)中地位，為臨床藥學(xué)工作的順利開(kāi)展奠定了一定的基礎(chǔ)。

［1-2］Christian Hoffmann Jurgen K.Rockstroh Bernd Sebastian Kamps.HIV Medicine2007.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:139，157.

［3］Weitzel A，Arasteh K，Mertenskotter T，et al.Kryptokokkosen bei HIV-positiven Patienten in Deutschland-eine Auswertung 24 deutscher Zentren.In:Brockmeyer NH et al.HIV-Infekt，Springer Verlag:1999.

［4］Buke A.Cunha.Antibiotic Essentials.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:576、670、672.

［5］Doyle M，Atkins JT，Rivera-Matos IR.Congenital cytomegalovirus infection in infants infectec with human immunodeficiency virus type l.Pediatr Infect Dis J 1996;15:1102-6.

［6］李玉珍.左氧氟沙星注射液的靜脈滴速時(shí)間問(wèn)題.中國(guó)執(zhí)業(yè)藥師，2008，19(20):1588.