魏娟 閔慶蓮

下肢皮膚軟組織缺損合并慢性感染, 創(chuàng)口經(jīng)久不愈, 稱為下肢慢性潰瘍［1］, 多發(fā)生于小腿下1/3部位。中醫(yī)稱此為“老爛腿”、“ 臁瘡”［2］, 是一種常見的外科疾病, 由于下肢皮下脂肪層較薄, 局部血運(yùn)較差, 導(dǎo)致潰瘍面反復(fù)遷延不愈。成為長(zhǎng)期難以治愈的頑固性潰瘍。山東省滕州市工人醫(yī)院于2010年1月～2012年10月應(yīng)用氦氖激光照射, 加用消炎生肌膏外涂, 治療下肢慢性潰瘍84例, 取得滿意療效, 現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年1月至2012年10月在本院外科門診和病房住院治療患者84例, 男58例, 女26例；年齡38 ～ 74 歲，平均年齡59歲。下肢靜脈曲張合并潰瘍58例,糖尿病足14例, 外傷感染8例, 濕疹并發(fā)感染4例。 潰瘍病史20d～24個(gè)月, 潰瘍面積2.0 cm×2.0 cm～6.5 cm×7.5 cm,部位：小腿中下后側(cè)23例, 內(nèi)側(cè)20例, 脛前13例, 足部12例, 內(nèi)外踝16例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合下肢慢性潰瘍的診斷標(biāo)準(zhǔn)［3］。②潰瘍面積≥2.0 cm×2.0 cm, 潰瘍病史≥20 d。③觀察組患者及家屬簽訂知情同意書, 愿意接受本治療方法。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無嚴(yán)重并發(fā)癥者, 如嚴(yán)重心腦血管疾病、嚴(yán)重腎功能不全、下肢深靜脈栓塞、原發(fā)性皮膚癌和瘢痕癌等引起的惡性潰瘍等。②無精神疾病者或交流障礙。③對(duì)光敏感類疾病, 如紅斑狼瘡、惡性腫瘤的各種伴發(fā)癥、后遺癥。將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組42例, 對(duì)照組42例, 兩組患者在性別、年齡、病因、病程、部位、病變程度上經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理, 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 一般護(hù)理 加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理：保持患肢皮膚清潔, 勿搔抓；多休息, 避免勞累, 減少站立, 抬高下肢, 按摩潰瘍周圍皮膚, 促進(jìn)下肢靜脈回流, 減輕腫脹和不適；加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)：給予高蛋白高維生素飲食, 忌食辛辣刺激性食物, 增強(qiáng)機(jī)體抵抗力；積極治療原發(fā)?。罕匾獣r(shí)給予抗生素治療, 糖尿病患者空腹血糖控制 7.5～9 mmol /L 范圍, 有利于潰瘍愈合；外傷、濕疹繼發(fā)感染患者去除誘發(fā)因素。

1.2.2 加強(qiáng)心理疏導(dǎo) 由于下肢慢性潰瘍患者病程長(zhǎng), 病情遷延不愈, 易復(fù)發(fā), 嚴(yán)重影響患者的工作和生活, 對(duì)患者的心理造成很大影響, 醫(yī)護(hù)人員要耐心向患者宣傳該病防治知識(shí), 解釋氦氖激光治療目的、方法、注意事項(xiàng), 消炎生肌膏的作用原理, 取得患者配合, 加強(qiáng)心理支持, 幫助患者緩解心理壓力, 樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。

1.2.3 創(chuàng)面的治療

1.2.3.1 對(duì)照組用0.5%碘伏消毒瘡面及周圍皮膚, 在無菌操作下徹底清除膿性分泌物和壞死組織, 用3%過氧化氫溶液清洗創(chuàng)面 再用0.9%氯化鈉注射液沖洗, 創(chuàng)面用0.1%雷夫奴爾紗布覆蓋, 無菌敷料包扎, 換藥1次/d。

1.2.3.2 觀察組在上述處理的基礎(chǔ)上, 不用雷夫奴爾覆蓋包扎, 首先采用多功能氦氖激光治療儀照射,我們采用成都國(guó)雄光電技術(shù)有限公司生產(chǎn)的HJ2-3型氦氖激光治療儀, 波長(zhǎng)632.8 nm, 輸出功率 30 mW,光纖頭垂直于潰瘍面照射,光斑大小以覆蓋潰瘍面為準(zhǔn),光源距離潰瘍面15～20 cm。每次照射15 min, 1次/d。照射時(shí)患者取舒適體位, 充分暴露照射部位,戴眼罩, 做好眼睛防護(hù)。每次照射后創(chuàng)面均勻涂抹一層消炎生肌膏, 厚度約為1 mm, 藥膏涂抹范圍要超過創(chuàng)面邊緣1.0～1.5 cm, 無菌敷料包扎。換藥1次/d , 至創(chuàng)面滲液減少、肉芽組織生長(zhǎng)、疼痛減輕后改為隔日照射和換藥1次, 10d為一個(gè)療程。

1.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］痊愈: 潰瘍面完全愈合,癥狀消失；顯效: 潰瘍愈合面積達(dá) 2 /3 , 自覺癥狀明顯減輕；好轉(zhuǎn): 潰瘍愈合面積達(dá) 1/2；無效: 潰瘍愈合面積不足 1/2及自覺癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。治愈時(shí)間是從開始用藥到完全愈合的天數(shù), 痊愈加顯效加有效為總有效率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)分析軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析, 計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn),計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

應(yīng)用氦氖激光照射聯(lián)合消炎生肌膏治療下肢慢性潰瘍3個(gè)療程后, 觀察比較兩組患者治療效果。結(jié)果顯示：觀察組患者經(jīng)過治療, 痊愈15例, 顯效 18例, 有效7例, 無效2例,治愈率和顯效率明顯高于對(duì)照組, 總有效率達(dá)到 95.24 %(見表1), 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)；觀察組治愈時(shí)間平均為（17.21±2.37） , 平均治愈時(shí)間明顯低于對(duì)照組(見表2), 與對(duì)照組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.01)。

表 1 兩組患者療效比較例［n(%)］

表 2 兩組患者潰瘍?nèi)鷷r(shí)間比較(±s, d)

表 2 兩組患者潰瘍?nèi)鷷r(shí)間比較(±s, d)

注 ：t 值 =7.82 *P＜0.01

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3 討論

3.1 下肢慢性潰瘍的病變特點(diǎn) 臨床上常見的下肢慢性潰瘍多大是由于外傷感染、皮膚病繼發(fā)感染、下肢靜脈疾病、糖尿病等因素引起, 潰瘍一旦形成, 常常遷延數(shù)月甚至數(shù)年不愈, 成為易復(fù)發(fā)、難以治愈的頑固性潰瘍, 嚴(yán)重者甚至截肢。給患者在生理、心理上以及工作生活中造成極大痛苦,并加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。中醫(yī)稱之為“臁瘡”, 中醫(yī)學(xué)認(rèn)為該病是局部氣血運(yùn)行不暢，肌膚失常，復(fù)因濕熱下注或因皮膚受損破傷、蟲咬、濕瘡染毒而誘發(fā)［5］, 臨床表現(xiàn)為小腿下1/3及足部皮膚局部破潰、糜爛, 可有膿性分泌物。伴有腫脹、疼痛, 常反復(fù)發(fā)作, 久治不愈。

3.2 氦氖激光的作用 氦氖激光屬于低功率激光, 對(duì)組織有較深的穿透性, 無光熱效應(yīng), 對(duì)組織結(jié)構(gòu)無任何傷害。其生物學(xué)特性表現(xiàn)為以下幾個(gè)方面［6］：①促使血管擴(kuò)張,改善皮膚微循環(huán)； ②增進(jìn)細(xì)胞膜的通透性, 激活酶的活性, 從而促進(jìn)組織代謝,增加蛋白、 糖原的合成；③降低末梢神經(jīng)興奮性及減少炎癥中形成的活性物質(zhì)而減輕疼痛；④增強(qiáng)抗炎作用,抑制粒細(xì)胞移動(dòng), 增加溶菌酶和淋巴因子, 促進(jìn)炎癥的吸收；⑤對(duì)免疫機(jī)能的影響：增加血中免疫球蛋白和補(bǔ)體，促進(jìn)局部血液循環(huán)和組織修復(fù), 減輕炎癥介質(zhì)的釋放及在局部的聚集, 增強(qiáng)吞噬能力, 促進(jìn)炎癥性滲出吸收和炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)消散,以縮短病程。 本組患者氦氖激光照射4次后局部疼痛明顯減輕, 創(chuàng)口分泌物減少, 患者自覺癥狀減輕, 說明該方法對(duì)下肢慢性潰瘍有顯著療效。

3.3 消炎生肌膏的作用 我們采用福州屏山制藥有限公司生產(chǎn)的消炎生肌膏主要成分是當(dāng)歸、白芷、紫草、甘草、輕粉、血竭。具有活血化瘀、去腐生新、生肌活血、行氣止痛、消腫排膿的功效。消炎生肌膏為純中藥制劑, 對(duì)皮膚黏膜無刺激性, 涂抹于潰瘍表面, 可使中藥的有效成分直接作用于病變部位, 促進(jìn)局部血液循環(huán), 改善局部組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài), 減少滲出, 保持創(chuàng)面濕潤(rùn)。從而促進(jìn)肉芽的生長(zhǎng)和創(chuàng)面的愈合,并保護(hù)肉芽組織,減少傷口愈合過程中的繼發(fā)性損傷。

3.4 氦氖激光聯(lián)合消炎生肌膏在下肢慢性潰瘍中的療效觀察 下肢慢性潰瘍傳統(tǒng)的治療方法多采用清創(chuàng)換藥、手術(shù)植皮等方法, 僅僅是清潔潰瘍表面抗感染, 不能提供創(chuàng)面最佳的愈合條件, 也沒有促進(jìn)組織及上皮生長(zhǎng)作用, 因而療效差,患者痛苦大, 易復(fù)發(fā)。近年來, 隨著濕性愈合理論在臨床中的應(yīng)用范圍越來越大, 中藥在各類傷口中的作用越來越被重視。本組病例大多數(shù)是超過1個(gè)月以上的頑固性潰瘍, 曾用多種方法治療效果差。本課題利用氦氖激光局部照射, 聯(lián)合消炎生肌膏創(chuàng)面涂抹, 既利用氦氖激光改善微循環(huán)、抗炎消腫、止痛、促進(jìn)組織修復(fù)的作用, 又利用中藥的保濕, 消炎生肌, 清熱解毒, 去腐生新等作用。二者聯(lián)合使用起到相互協(xié)同、有效預(yù)防和控制感染, 促進(jìn)肉芽組織生長(zhǎng), 加速上皮組織生長(zhǎng)、促進(jìn)創(chuàng)面愈合的目的。本研究通過對(duì)84例下肢慢性潰瘍治療效觀察結(jié)果顯示, 觀察組42例患者總有效率達(dá)到 95.24%, 平均愈合時(shí)間為（17.21±2.37）d, 治愈率、總有效率和愈合時(shí)間顯著提高, 明顯優(yōu)于一般常規(guī)換藥。

綜上所述, 本研究應(yīng)用氦氖激光聯(lián)合消炎生肌膏治療下肢慢性潰瘍, 療效顯著, 患者無痛苦及不良反應(yīng), 易于接受,操作簡(jiǎn)便, 價(jià)格低廉, 安全可靠, 具有良好的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)效益, 值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］朱洪蔭,張滌生,孔繁祜.整形外科學(xué).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社, 1966:144.

［2］林毅,蔡炳勤.外科專病中醫(yī)臨床診治.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:218.

［3］陶天遵,賈士義,徐秀玉,等.臨床常見疾病診療標(biāo)準(zhǔn).北京:北京醫(yī)科大學(xué)中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社, 1993:395

［4］王曉琴,孫艷莉.氦氖激光治療皮膚潰瘍臨床療效觀察.臨床皮膚科雜志,2005,34(8):503.

［5］閻伯君.下肢慢性潰瘍的中醫(yī)及中西醫(yī)結(jié)合治療概況.北京中醫(yī)藥.2009，28(1):73-75.

［6］趙辨.臨床皮膚病學(xué).第3版.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社,2001:230.