包曉凱 楊道乾

妊娠合并急性闌尾炎是妊娠期最常見的急腹癥, 估計發(fā)病率在0.05%～0.1%［1］。因其臨床表現(xiàn)不典型, 且易于妊娠期各種并發(fā)癥并存, 而導(dǎo)致診斷、 處理延誤、并發(fā)闌尾穿孔,致彌漫性腹膜炎, 并可能導(dǎo)致宮內(nèi)感染, 嚴重威脅母嬰生命。筆者對所在醫(yī)院近8年來收治的妊娠合并急性闌尾炎11例的資料進行回顧性分析, 旨在提高對妊娠合并急性闌尾炎的認識, 降低誤診率, 預(yù)防不良事件的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2005年1月至2012年12月,本院共收治11例妊娠合并急性闌尾炎患者, 年齡21～34歲, 平均年齡26歲；孕18周～40-2周；第一胎7例, 第二胎4例。診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)中華醫(yī)學(xué)會制定的急性闌尾炎臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。術(shù)后病理為最終診斷。

1.2 方法 通過查閱病例的方法獲得患者的臨床資料。主要資料包括臨床癥狀及體征、血常規(guī)、彩超結(jié)果、入院診斷、自入院至手術(shù)時間、妊娠結(jié)局。新生兒出生情況采用Apgar評分。7分以下為新生兒輕度窒息, 3分以下為重度窒息。血常規(guī)采用日本產(chǎn)SYSMEX測量儀, 彩超采用ViVid7.LOGⅠQ7高檔全身彩超診斷儀。

2 結(jié)果

2.1 癥狀及體征 11例患者中右腹部疼痛4例, 發(fā)生率36%, 不確定位置的腹痛7例, 占64%。伴惡心, 嘔吐者 4例, 占36%；壓痛, 反跳痛明顯者3例, 占27%；僅有壓痛,無反跳痛者4例, 占36%；另4例無腹部壓痛及反跳痛,占36%。首診主訴為腹痛者8例, 占73%；惡心, 嘔吐, 胃脘部不適者3例, 占27%。入院時11例患者有3例伴隨體溫升高,均在38℃以下, 其余體溫正常。

2.2 實驗室檢查 入院時查血常規(guī), 白細胞升高者8例, 占73%；白細胞計數(shù)超過10×109/L； 2例超過1.5×1010/L；1例超過1.8×1010/L,7例伴中性粒細胞升高, 粒細胞升高超過80%。

2.3 影像學(xué)檢查 入院時僅1例患者查彩超提示闌尾炎可能, 余患者彩超均未發(fā)現(xiàn)異常。因患者屬于妊娠期, 11例患者未行CT檢查。詳細資料見下表1。

2.4 治療 11例患者入院時首診有1例為“妊娠合并急性胃腸炎”, 2例為“妊娠合并膽囊炎” , 入院后對癥治療, 入院后分別于第2天, 第3天, 因癥狀加重, 請外科會診, 高度懷疑急性闌尾炎, 行剖腹探查術(shù), 術(shù)中確診。另3例以“先兆早產(chǎn)”收入院, 經(jīng)抑制宮縮藥物應(yīng)用后, 于第2天腹痛加重,腹部局限性壓痛明顯, 部分病例伴體溫升高, 經(jīng)外科會診,診斷闌尾炎。抗感染保守治療1周后, 2例剖宮產(chǎn)分娩, 同時行闌尾切除術(shù)。1例癥狀緩解后出院, 23d后再次復(fù)發(fā)行剖腹探查術(shù), 因闌尾急性炎癥而行闌尾切除術(shù)。術(shù)后抑制宮縮藥物應(yīng)用, 同時抗感染治療。術(shù)后第5天因難免早產(chǎn), 自然分娩一早產(chǎn)兒, 存活。2例以“胎盤早剝”收入院, 因妊娠近足月, 行剖宮產(chǎn)術(shù), (一例宮腔內(nèi)可見膿液, 羊水污染嚴重)。術(shù)時見腹腔膿苔, 探查闌尾周圍膿腫, 切除闌尾；1例因“孕6月, 發(fā)熱3d”, 外院抗感染治療3d后轉(zhuǎn)入, 疑診妊娠合并急性闌尾炎。保守治療第3天, 難免流產(chǎn), 轉(zhuǎn)外科手術(shù)。另2例入院后可疑闌尾炎, 第2天行探查術(shù), 術(shù)后繼續(xù)妊娠至足月。11例患者均有術(shù)后病理確診。詳細資料見表2。

2.5 妊娠結(jié)局 11例患者中, 有4例近足月妊娠, 先行剖宮產(chǎn)術(shù) 后行闌尾切除術(shù)。4例新生兒有3例出生時Apgar評分＞ 7分；1例為3分, 轉(zhuǎn)兒科治療, 于第3天死亡。4例術(shù)后繼續(xù)妊娠至足月。1例術(shù)后難免早產(chǎn), 自然分娩一早產(chǎn)兒。1例入院后難免流產(chǎn), 后行手術(shù)治療；另1例術(shù)后擔(dān)憂胎兒受影響引產(chǎn)結(jié)束妊娠。詳細資料見表2。

表1 11例妊娠合并急性闌尾炎臨床癥狀及體征 ［n(%)］

表2 妊娠合并急性闌尾炎治療及妊娠結(jié)局 (n)

3 討論

妊娠合并急性闌尾炎可發(fā)生在妊娠的各個時期。文獻報道：妊娠期急性闌尾炎患者中, 20%～30%孕婦有慢性闌尾炎病史［2］, 妊娠前期合并急性闌尾炎與非孕期癥狀相似, 較易診斷, 入院至手術(shù)間隔時間較短, 術(shù)后抗感染治療同時應(yīng)用藥物抑制可能出現(xiàn)的宮縮, 愈后較好, 楊學(xué)良等研究發(fā)現(xiàn),妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診斷較為困難, 誤診率高, 達36%［3］。妊娠后期合并急性闌尾炎患者, 由于妊娠期腹壁隨著子宮長大而伸長, 疼痛感受器接受腹膜刺激的反應(yīng)下降,使得急性闌尾炎的臨床癥狀表現(xiàn)不典型, 易導(dǎo)致誤診、漏診。事實上, 只依靠病史、體征和實驗室檢查僅僅能達到50%的診斷率, 假陽性和假陰性率均明顯高于非妊娠期［4］。本組病例中, 僅有3例入院診斷即疑診妊娠合并急性闌尾炎, 其余8例均誤診為產(chǎn)科合并癥或并發(fā)癥。11例病例及1例彩超提供了診斷依據(jù)。雖然該組病例中73%的患者有白細胞計數(shù)升高及中性粒細胞升高, 但因為妊娠期白細胞計數(shù)呈生理性增加, 至孕晚期可達(9～10)×109/L。分娩或應(yīng)激狀態(tài)下可達25×109/L。因此僅用白細胞計數(shù)增高協(xié)助診斷闌尾炎意義不大。如分類有核左移, 中性粒細胞超過80%或白細胞持續(xù)≥18×109/L, 有臨床意義［5］。該組病例中雖然大部分患者入院時有白細胞升高和中性粒細胞升高, 但僅有少數(shù)超過上述標(biāo)準(zhǔn), 且沒有連續(xù)測定, 之所以大部分患者最終以妊娠合并急性闌尾炎行剖腹探查, 也是因為病情發(fā)展, 腹痛較其他癥狀越來越突出, 且有局限性壓痛, 臨床表現(xiàn)越來越偏離首診診斷, 才提示醫(yī)生重新考慮的診斷。

急性闌尾炎可能對妊娠造成不同程度影響。最常見的是手術(shù)誘發(fā)的流產(chǎn)和早產(chǎn), 其他不良反應(yīng)有胎死宮內(nèi)、胎兒出生缺陷等［6］。當(dāng)闌尾穿孔并發(fā)腹膜炎時, 胎兒丟失的比例高達10.9%［7］。該組資料中有1例并發(fā)腹膜炎, 剖宮產(chǎn)術(shù)中見宮腔積膿, 胎兒宮內(nèi)感染, 出生后雖經(jīng)積極治療, 終于出生后因重度窒息、敗血癥于第3天死亡。其余出生的新生兒Apgar評分與發(fā)育方面與正常妊娠分娩的新生兒無大的差別。

妊娠合并急性闌尾炎不主張保守治療, 一經(jīng)確診, 需在抗感染治療的基礎(chǔ)上及早手術(shù)。但鑒于該病不易術(shù)前確診, 雖高度懷疑, 由于患者的特殊性, 手術(shù)的依從性并不高, 特別是中晚期患者, 因此往往不能及早手術(shù), 作為醫(yī)生, 當(dāng)高度懷疑此病時, 應(yīng)當(dāng)于患者充分溝通, 講明利害, 同時應(yīng)動態(tài)觀察白細胞及中性粒細胞計數(shù)、彩超, 以期給臨床提供診斷依據(jù), 爭取主動, 及早手術(shù)。手術(shù)盡可能選擇對胎兒影響小的術(shù)式和藥物,術(shù)后積極抗感染的同時, 應(yīng)用藥物抑止宮縮, 防止可能出現(xiàn)的流產(chǎn)和早產(chǎn), 將該病對妊娠的影響降到最低。

［1］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).7版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2007:160-161.

［2］張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).2版.北京:人民衛(wèi)生出版社, 2010 ：304-305.

［3］楊學(xué)良, 任強.130例妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診治分析.中國婦幼雜志, 2009,24(47):465-466.

［4］Maslovitz S,Gutman G,Lessing JB,et al.The significance of clinicalsigns and blood indices for the diagnosis of appendicitis during pregnancy.Gynecol Obstet Ⅰnvest,2003,56 (4):188-189.

［5］張惜陰.實用婦產(chǎn)科學(xué).2版,北京:人民衛(wèi)生出版社,2010: 305.

［6］劉興會.妊娠合并急性闌尾炎.實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2011,10(27):725.

［7］Cohen-Kerem R,Railton C,Oren D,et al.Pregnancy outcome follwing ono-obstetric surgical intervention.Am J Surg,2005, 190(3):467-473.