孫 皎 安力彬 李文濤 (吉林大學護理學院，吉林 長春 130021)

隨著人口老齡化的加劇，養(yǎng)老服務需求日漸增多，呈現(xiàn)多樣化、多層次變化趨勢〔1〕?？v觀幾十年來，養(yǎng)老方式從家庭養(yǎng)老經(jīng)歷了機構(gòu)養(yǎng)老、社區(qū)養(yǎng)老至現(xiàn)今提倡的居家養(yǎng)老以及多種養(yǎng)老方式并存;養(yǎng)老觀念從消極、被動至積極、主動養(yǎng)老〔2〕;養(yǎng)老服務內(nèi)容從低層次的滿足日常生活照料至提倡應提供醫(yī)療保健、康復護理及精神慰藉。但眾多的研究中，大部分都是從宏觀角度探討?zhàn)B老方面模式體系的構(gòu)建等。本研究日本居家養(yǎng)老經(jīng)驗，針對城市社區(qū)居家老年人，基于其身體和心理功能狀況，細化與之相適應的養(yǎng)老服務內(nèi)容，使社區(qū)能夠更加完善、更加系統(tǒng)化提供居家養(yǎng)老服務。

1 日本社區(qū)居家養(yǎng)老

據(jù)日本國立社會保障人口問題研究所數(shù)據(jù)顯示〔3〕，2013年日本總?cè)丝谶_1.27億人，預計將來人口呈現(xiàn)逐年遞減趨勢，2060年將減少約至8 600萬人。盡管總?cè)丝跀?shù)量減少，但高齡化比率逐年增高，2013年老年人口占總?cè)丝诘?5.1%。預計2035年老年人口將達到33.4%。為了應對高齡化的急速發(fā)展，日本政府于2000年4月推出了《介護保險制度》，讓老年人可以自己選擇醫(yī)療、保健、福祉的介護綜合服務〔4〕。介護是指針對高齡、身心障礙或難于自理的人群，以專業(yè)支援為手段，在日常生活、家事、健康管理及社會活動等方面進行援助，促進其身體、精神、社會功能健康。申請時需由主治醫(yī)生、社區(qū)護士及相關人員組成的評定審查會共同判定老年人的介護程度，分為7個等級，程度由低至高為:要支援1、要支援2、要介護1、要介護2、要介護3、要介護4、要介護5。每個等級提供的社區(qū)居家服務內(nèi)容是不同的，承擔的相應費用也是有區(qū)別的(如圖1)。此制度實施了6年后針對社區(qū)服務內(nèi)容作了一些調(diào)整，重點放在預防方面。在2012年4月又針對介護保險制度從服務內(nèi)容和介護費用上作了修訂〔5〕，與2006年修訂相比，增加了“24 h應對型訪問服務”和具備小規(guī)模多功能居家介護，以及訪問護理多功能的“復合型服務”。2012年新修訂主要是針對中、重度患者或醫(yī)療需求高的介護者，從花費高的設施轉(zhuǎn)移到居家服務，為獨居和癡呆癥老人提供新的服務內(nèi)容，讓高齡者安心居住在熟悉的環(huán)境里。

圖1 申請介護服務流程圖

2 吉林省城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務現(xiàn)狀

據(jù)吉林省據(jù)統(tǒng)計局第六次人口普查數(shù)據(jù)顯示，至2010年底，我省共有＞60歲老年人375萬人，占人口總數(shù)13.7%。其中城市老年人口176萬人，占老年人口46.9%。預計到2020年城市老年人口將達到279萬人。為了應對吉林省人口老齡化，加快推進養(yǎng)老服務工作，吉林省政府下發(fā)了《關于加快發(fā)展養(yǎng)老服務業(yè)發(fā)展的意見》(吉政發(fā)〔2012〕4號)、《吉林省社會養(yǎng)老服務體系建設規(guī)劃2012～2015年》及省民政廳、省財政廳下發(fā)了《關于開展全省城鄉(xiāng)社區(qū)老年人日間照料中心建設試點工作的實施方案》(吉民發(fā)〔2012〕39號)。提出逐步在全省城市社區(qū)建立起“以家庭為核心、以社區(qū)為依托、以專業(yè)化服務為承接”的居家養(yǎng)老服務模式。已初步構(gòu)建起了以社區(qū)居家養(yǎng)老服務站為主體的城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務平臺(如圖2)，因目前受工作人員、社區(qū)條件的制約，服務內(nèi)容只限于信息服務、中介服務和文體娛樂。即為社區(qū)老人建立養(yǎng)老服務檔案、接受養(yǎng)老服務咨詢、為老人聯(lián)系家政公司提供家政服務、組織老人開展文化娛樂活動等。工作人員由社區(qū)居委會成員兼服務站主任，配備1～2名下屬人員，工作場地基本上是在社區(qū)擠出一定場所，這些都沒有真正發(fā)揮社區(qū)養(yǎng)老服務功能，也不能滿足社區(qū)居家老年人多樣化的養(yǎng)老需求。

3 構(gòu)建吉林省城市社區(qū)居家養(yǎng)老服務的對策及展望

借鑒日本居家養(yǎng)老經(jīng)驗，結(jié)合吉林省城市社區(qū)居家養(yǎng)老現(xiàn)狀，構(gòu)建依據(jù)老年人身心功能狀態(tài)提供與其相應的居家養(yǎng)老服務。

3.1 基于老年人身心功能進行居家養(yǎng)老服務評估 如圖3所示，由專業(yè)醫(yī)生、護士等相關人員組成的評定委員會針對社區(qū)老年人的身心功能進行評估，這與2013年8月1日社會福利和慈善事業(yè)促進司發(fā)布的《民政部關于推進養(yǎng)老服務評估工作的指導意見》(民發(fā)〔2013〕127號)相一致，提出養(yǎng)老服務評估是為科學確定老年人服務需求類型、照料護理等級以及明確護理、養(yǎng)老服務等補貼領取資格等，由專業(yè)人員依據(jù)相關標準，對老年人生理、心理、精神、經(jīng)濟條件和生活狀況等進行的綜合分析評價工作〔6〕。民政部于近期發(fā)布《老年人能力評估》標準，將為各地區(qū)提供規(guī)范統(tǒng)一的評估工具。計劃由基層民政部門、鄉(xiāng)鎮(zhèn)人民政府(街道辦事處)、社會組織及養(yǎng)老機構(gòu)單獨或聯(lián)合組織開展評估工作。借鑒日本的經(jīng)驗，建議評估工作不僅限于以上這些部門，還應加入專業(yè)醫(yī)生(特別是醫(yī)生的診斷書非常重要)和社區(qū)護士，因為之后老年人的照料護理都離不開社區(qū)護士的指導、操作和管理計劃，所以評估工作應讓社區(qū)護士參加。

圖2 吉林省目前城市居家養(yǎng)老服務體系

圖3 城市社區(qū)老年人養(yǎng)老服務構(gòu)建設計圖

3.2 依據(jù)評估結(jié)果提供相應的養(yǎng)老服務內(nèi)容 評估分為三個等級，身心功能能夠自理的老年人，可自由選擇利用社區(qū)提供的各種老年活動設施。

身心功能半自理的老年人，可由社區(qū)聯(lián)系家政公司提供清掃、做飯等日常生活方面的援助;社區(qū)可提供短期借貸拐杖、輪椅等生活用具服務，可以減輕老年人購買負擔;社區(qū)應由專業(yè)康復師提供居家康復服務，由社區(qū)護士依據(jù)老年人情況制定健康管理計劃并進行指導;十二五"時期關于日間照料所的總體目標是基本覆蓋城市社區(qū)和半數(shù)以上農(nóng)村社區(qū)。服務項目包括生活照料服務(提供代辦、就餐、看護、家政等)、醫(yī)療保健服務(建立健康檔案、提供健康教育、疾病防治、康復護理、體檢巡診等)、文化體育服務(健康知識講座、學習培訓、書法繪畫、圖書閱覽、體育健身等)、精神慰藉服務(提供鄰里互助、談心交流、心理疏導等)。日本的日間照料所一般接收附近社區(qū)的老年人，早晚用專車接送老年人，也可用殘障者專用車接送半自理的老年人，可減輕家屬接送的負擔。場所的條件和設施都是依據(jù)老年人多樣化的需求而修建的，工作人員由管理人員、醫(yī)生、護士、護理員、康復師、營養(yǎng)師、清潔員等組成。目前各社區(qū)設立的日間照料所無論從設施面積、條件、配備人員都遠遠沒有達到預期目標。

身心功能不能自理的老年人，除上述日常生活方面援助外，還需要給予日常生活護理如洗澡、體位轉(zhuǎn)換預防壓瘡等;專業(yè)的居家護理如觀察生命體征、口腔護理、精神心理方面護理及臨終護理等;還有一些專業(yè)的居家護理需在醫(yī)囑下才能執(zhí)行，如各種插管護理、人口呼吸器操作、吸痰、造瘺護理等。但目前由于我國在居家醫(yī)療和護理方面法律和制度的不健全，導致很多居家醫(yī)療保健服務尚未開展。社區(qū)中的衛(wèi)生服務中心和服務中心是2個獨立部門，老年人的信息沒有達到共享，在很多實際工作中，需2個部門協(xié)作共同服務于社區(qū)老年人。

隨著我國人口老齡化的發(fā)展，通過不斷探索科學的途徑和完善城市居家養(yǎng)老服務體系，滿足社區(qū)老年人日益增長的服務需求，提倡和鼓勵居家養(yǎng)老及多種養(yǎng)老形式的結(jié)合，才能健全多層次、多元化的城市居家養(yǎng)老服務內(nèi)容。

1 全國老齡工作委員會辦公室.我國城市居家養(yǎng)老服務研究報告〔R〕.

2 張乃仁.社會化養(yǎng)老服務體系建設研究綜述〔J〕.南陽師范學院學報(社會科學版)，2013;12(4):6-12.

3 內(nèi)閣府.高齡社會白皮書2012〔R〕.

4 孫 皎.日本醫(yī)療保險制度和介護保險制度的介紹〔J〕.吉林醫(yī)學，2005;26(3):307-9.

5 孫 皎，安力彬，李文濤.日本介護保險制度的發(fā)展及對我國居家養(yǎng)老服務的啟示〔J〕.人口學刊，2013;35(7):91-5.

6 社會福利和慈善事業(yè)促進司.民政部關于推進養(yǎng)老服務評估工作的指導意見2013〔R〕.