諶惠明，劉 斌，陳兵海

(1.湖南省益陽(yáng)市第四人民醫(yī)院泌尿外科，湖南 益陽(yáng) 413000；2.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院泌尿外科，湖南 長(zhǎng)沙 410000；3.江蘇大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，江蘇 鎮(zhèn)江 212000)

膀胱癌是泌尿外科最常見(jiàn)的腫瘤之一，部分肌層浸潤(rùn)性膀胱癌需行膀胱癌根治性切除術(shù)。腹腔鏡手術(shù)具有失血量少、術(shù)后疼痛輕、恢復(fù)快及相對(duì)開(kāi)放手術(shù)較低的手術(shù)并發(fā)癥等優(yōu)點(diǎn)[1]。膀胱癌患者是否適于接受腹腔鏡手術(shù)至今仍存在不少爭(zhēng)議[2]。腹腔鏡手術(shù)是否能夠做到根治性切除以及手術(shù)安全性一直是人們關(guān)注的焦點(diǎn)[3]。目前，國(guó)內(nèi)外已經(jīng)開(kāi)展了多項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照前瞻性研究(RCT)以評(píng)價(jià)腹腔鏡手術(shù)(LR)和開(kāi)放手術(shù)(OR)行根治性膀胱切除術(shù)的利弊，但研究結(jié)果不盡相同[4]。本研究對(duì)比較腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)行根治性膀胱切除術(shù)的近期臨床效應(yīng)差異的RCT 進(jìn)行薈萃分析，以評(píng)價(jià)腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)的安全性和有效性。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

從1999年起到目前已發(fā)表的有關(guān)比較腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)行根治性膀胱切除術(shù)的臨床療效和安全性的前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)研究。腹腔鏡下根治性膀胱切除術(shù)手術(shù)定義：在氣腹條件下，利用腹腔鏡解剖并切除全部膀胱。

1.2 資料檢索

在pubmed、ebsco和中國(guó)期刊網(wǎng)等檢索工具中以＂ 膀 胱 癌（Bladder cancer）＂、＂ 腹 腔 鏡（Laparoscopy）＂、＂根治性膀胱切除術(shù)（Radical cystectomy）＂、＂隨機(jī)試驗(yàn)（Randomized controlled trials）＂為主要檢索詞，檢索1999年到目前所有公開(kāi)發(fā)表的中文和英文文獻(xiàn)。搜索到有關(guān)文獻(xiàn)共計(jì)112 篇，以下述的納入、排除標(biāo)準(zhǔn)共計(jì)有7 篇RCT 納入Meta分析（表1）。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①前瞻性的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②患者診斷為膀胱癌，并有根治性膀胱切除的指征；③比較腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)臨床療效和安全性，且提供了Meta分析所需的所有數(shù)據(jù)。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①非隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②研究目的不是比較腹腔鏡手術(shù)和開(kāi)放手術(shù)；③重復(fù)發(fā)表；④無(wú)文獻(xiàn)發(fā)表；⑤未提供足夠數(shù)據(jù)；⑥統(tǒng)計(jì)學(xué)分析違反處理原則。

表1 本研究所涉及的RCT

1.5 數(shù)據(jù)采集

根據(jù)采集的各項(xiàng)RCT中提供的患者的各項(xiàng)資料作為分析指標(biāo)。(1)患者的一般情況：性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)；(2)術(shù)中情況：手術(shù)持續(xù)時(shí)間、手術(shù)出血量、切除的腫塊大小、切緣情況、清掃的淋巴結(jié)數(shù)量；(3)術(shù)后較為常見(jiàn)的并發(fā)癥相對(duì)危險(xiǎn)度：術(shù)后尿漏、切口感染、腎積水、泌尿系感染、電解質(zhì)紊亂、肺部感染、下肢深靜脈血栓、腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)。（4）術(shù)后恢復(fù)情況：住院天數(shù)、術(shù)后3年生存率。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

使用Meta 分析軟件RevMan5.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。分類變量以相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)為統(tǒng)計(jì)值，連續(xù)變量以標(biāo)準(zhǔn)化均數(shù)差(SMD)為統(tǒng)計(jì)值，其它變量以中位數(shù)為統(tǒng)計(jì)值，納入研究進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn)，研究間無(wú)異質(zhì)性用固定效應(yīng)模型分析，若有異質(zhì)性則使用隨機(jī)效應(yīng)模型。結(jié)果用95%可信區(qū)間表示(CI)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)P＜0.05。以森林圖判斷發(fā)表偏倚。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

本研究中患者的一般情況如性別、年齡分布和體重指數(shù)都較為均衡，總的來(lái)說(shuō)，腹腔鏡手術(shù)組與開(kāi)放手術(shù)組對(duì)比分析上述三個(gè)指標(biāo)，均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（表2），因此可以認(rèn)為患者在一般情況上呈現(xiàn)平衡，因此我們進(jìn)一步分析手術(shù)情況和術(shù)后并發(fā)癥有一定的意義。

表2 患者一般情況

2.2 術(shù)中情況

手術(shù)出血量和持續(xù)時(shí)間在不同RCT 間呈現(xiàn)異質(zhì)性，以隨機(jī)模型進(jìn)行合并，發(fā)現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)組手術(shù)持續(xù)時(shí)間與開(kāi)放組相比變長(zhǎng)31.4 分鐘（P=0.01）；手術(shù)中出血量腹腔鏡組較開(kāi)放組減少約180.1m;L (P=0.02)。手術(shù)中切除的腫塊體積腹腔鏡組較開(kāi)放組變少18.3 cm3（P＜0.01）；膀胱癌根治性的指標(biāo)如切緣情況，兩組相比較（P=0.3）；淋巴結(jié)檢出數(shù)量?jī)山M之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.83）（表3）。

表3 患者術(shù)中情況

2.3 術(shù)后并發(fā)癥、生存率

術(shù)后總體并發(fā)癥發(fā)生率在不同研究間呈現(xiàn)異質(zhì)性，以隨機(jī)模型或固定模型進(jìn)行合并，腹腔鏡組在術(shù)后切口感染、術(shù)后發(fā)生尿漏和肺部感染的相對(duì)危險(xiǎn)度均低于開(kāi)放手術(shù)組（P值均小于0.05），腎積水、泌尿系感染、電解質(zhì)紊亂和下肢深靜脈血栓發(fā)生相對(duì)危險(xiǎn)度上，兩組無(wú)明顯差異。腹腔鏡組的住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)組少4.5天（P＜0.01）。術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移或復(fù)發(fā)，術(shù)后隨訪患者發(fā)現(xiàn)3年結(jié)果顯示兩組患者死亡率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P=0.14）（表4）。

表4 患者術(shù)后情況

3 討論

膀胱癌是泌尿外科最為常見(jiàn)的惡性腫瘤，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)全球每年數(shù)十萬(wàn)新發(fā)病例被確診為膀胱癌，而且每年死于膀胱癌的患者達(dá)到了15萬(wàn)余[5]。雖然大部分患者為淺表性膀胱癌，但部分患者就診時(shí)即為浸潤(rùn)性膀胱癌，也有部分患者從淺表性膀胱癌最終發(fā)展為肌層浸潤(rùn)性膀胱癌，而膀胱癌一旦發(fā)生轉(zhuǎn)移，治療則較為棘手，因此在轉(zhuǎn)移之前進(jìn)行根治性切除則顯得尤為重要。膀胱癌根治性切除是目前唯一可能使患者得到局部治愈的方法，是目前眾所周知的肌層浸潤(rùn)性膀胱癌的標(biāo)準(zhǔn)治療手段[4,6-7]。

開(kāi)放性根治性膀胱切除術(shù)步驟多、操作繁瑣、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、創(chuàng)傷大、出血多、術(shù)后并發(fā)癥多，使得許多患者不愿意接受或不能耐受該手術(shù)，以至于喪失治愈的機(jī)會(huì)。與之相比，腹腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷相對(duì)較小、出血較少、術(shù)后疼痛輕、住院周期短等優(yōu)點(diǎn)。自從腹腔鏡手術(shù)誕生以來(lái)，該技術(shù)在泌尿外科領(lǐng)域的應(yīng)用范圍不斷擴(kuò)大，目前腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)已經(jīng)得到較為廣泛的開(kāi)展。

本文發(fā)現(xiàn)各組的年齡、性別分布、BMI 等一般資料都較為一致，為正確評(píng)價(jià)腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)的應(yīng)用價(jià)值打下了良好的基礎(chǔ)。結(jié)果還顯示,腹腔鏡和開(kāi)放手術(shù)的切除腫塊體積是基本一致的，兩組切除的淋巴結(jié)和切緣陽(yáng)性率也基本等同。盡管腹腔鏡組的手術(shù)時(shí)間比開(kāi)放手術(shù)組時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)（延長(zhǎng)31.4 分鐘），但其手術(shù)出血量卻有明顯減小，這表明雖然手術(shù)時(shí)間有延長(zhǎng)，但總體上腹腔鏡手術(shù)是安全的。因此，本研究認(rèn)為，使用腹腔鏡手術(shù)治療膀胱癌完全可以達(dá)到根治的效果。

本研究顯示，腹腔鏡術(shù)后患者切口感染、術(shù)后尿漏和肺部感染的發(fā)生率與開(kāi)放組相比差異顯著，腹腔鏡組有較為明顯的優(yōu)勢(shì)，既往有國(guó)內(nèi)外研究提示這兩組在上述指標(biāo)中并未有明顯優(yōu)勢(shì)。這可能的原因是腹腔鏡組手術(shù)可能是腹腔鏡未能成功而中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)，這未能體現(xiàn)腹腔鏡手術(shù)的優(yōu)勢(shì)。另外中轉(zhuǎn)開(kāi)放手術(shù)的患者其并發(fā)癥要顯著高于開(kāi)放手術(shù)組和腹腔鏡組的患者。目前，腹腔鏡技術(shù)不斷成熟和提高使得手術(shù)中轉(zhuǎn)率下降，這可能部分解釋了為什么本研究中切口感染、術(shù)后尿漏和肺部感染的發(fā)生率有所下降。本研究顯示腹腔鏡手術(shù)住院時(shí)間較開(kāi)放手術(shù)組有明顯縮小，平均減少4.5天，但其它術(shù)后可能的并發(fā)癥，如腎積水、泌尿系感染、電解質(zhì)紊亂和下肢深靜脈血栓等兩組比較無(wú)明顯差異。

腹腔鏡手術(shù)最大的優(yōu)勢(shì)在微創(chuàng)，其切口顯著減短，其對(duì)腸道、血管和神經(jīng)影響較小，目前超聲刀的常規(guī)使用，使術(shù)中出血量明顯減少，并且術(shù)后病人腸道功能恢復(fù)較快。膀胱癌腹腔鏡手術(shù)可以遵循膀胱癌根治性切除中的無(wú)瘤原則，可以對(duì)腫瘤做到根治性切除[8]。作為膀胱癌的根治性方法，患者對(duì)其最為關(guān)注的仍是良好的遠(yuǎn)期療效[9]。膀胱癌腹腔鏡手術(shù)與開(kāi)放手術(shù)的遠(yuǎn)期療效相比，本研究分析了3年生存率未發(fā)現(xiàn)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。因此可以認(rèn)為,膀胱癌腹腔鏡手術(shù)可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同樣的遠(yuǎn)期療效。

總之，本研究認(rèn)為腹腔鏡手術(shù)相對(duì)于開(kāi)放手術(shù)不僅創(chuàng)傷小，病人術(shù)后恢復(fù)快，疼痛輕，生活質(zhì)量高，而且可以安全、有效地根治膀胱癌，且對(duì)手術(shù)患者可以達(dá)到與開(kāi)放手術(shù)同樣的遠(yuǎn)期生存率，可以常規(guī)地應(yīng)用于膀胱癌的根治性手術(shù)。新的RCT 結(jié)果的呈現(xiàn)可能會(huì)對(duì)本研究結(jié)果有影響，因此，我們將繼續(xù)納入新的RCT 研究，綜合分析結(jié)果也將隨之更新。

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