劉 賽，張 弛，李華珠，王 敏，楊曉春，周桂蓮

（湖南師范大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南省人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，湖南 長沙 410005）

亞臨床甲狀腺功能減退被認(rèn)為是一種輕微的甲狀腺功能減退[1]，即通常所說的亞臨床甲減。妊娠期臨床甲減與不良妊娠結(jié)局的關(guān)系已比較明確[2]，主要有早期胚胎流產(chǎn)、早產(chǎn)、死胎、胎盤早剝、產(chǎn)后出血、先兆子癇、剖腹產(chǎn)等。近幾年來，多個(gè)研究均提示即使只是輕微的甲狀腺功能異常也可能導(dǎo)致嚴(yán)重的妊娠期合并癥。目前亞臨床甲減對妊娠及產(chǎn)科并發(fā)癥影響的資料有限，已有的研究結(jié)果不太一致，且對于妊娠后半期亞臨床甲狀腺功能異常的研究較少。本研究回顧性分析了妊娠晚期甲狀腺激素及過氧化物酶抗體(TPO-Ab)對妊娠結(jié)局的影響。

1 對象及方法

1.1 對象來源

2011年8月至2013年2月在湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科住院的2559 名女性，符合入選標(biāo)準(zhǔn)者共109 名。收集其年齡、體重指數(shù)（BMI=體重/身高2）、心率、血壓、妊娠合并癥、新生兒出生時(shí)體重、Apgar評分及生化指標(biāo)。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①年齡≧18 歲；②單胎妊娠；③妊娠晚期。除外既往有甲狀腺疾病、垂體疾病、下丘腦疾病或自身免疫性疾?。患韧刑悄虿?、高血壓病、血脂代謝異常；伴有嚴(yán)重心、肺、肝、腎功能不全或一般情況較差者。

1.3 亞臨床甲減標(biāo)準(zhǔn)[1]

TSH 3.0～10.0mIU/L，F(xiàn)T4 12～22pmol/L。（FT4正常范圍參考我院核醫(yī)學(xué)科FT4 試劑盒制造商所提供的參考范圍12～22 pmol/L）。

1.4 甲狀腺激素及TPOAb 檢測方法

電化學(xué)發(fā)光法，羅氏全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀。

1.5 妊娠合并癥

胎兒合并癥：胎兒窘迫、新生兒窒息、巨大兒、宮內(nèi)發(fā)育遲緩、胎兒畸形、單臍動(dòng)脈；母親合并癥：胎膜早破、早產(chǎn)、產(chǎn)后出血、胎頭下降停滯、妊娠高血壓。具體標(biāo)準(zhǔn)參照樂杰主編的第7 版 《婦產(chǎn)科學(xué)》，以上合并癥均由湖南省人民醫(yī)院產(chǎn)科有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生診斷并記錄。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料均用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，各組之間的比較采用χ2 檢驗(yàn)，如果某一格的期望值＜5，則應(yīng)用Fishers 精確概率計(jì)算法。危險(xiǎn)度的大小用OR 值表示。P＜0.05 認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

亞臨床甲減（A組）42例，其中TPOAb 陽性（A1組）6例，TPOAb 陰性（A2組）36例；正常對照組（B組）67例，其中TPOAb 陽性(B1組)12例，TPOAb 陰性（B2組）55例。

2.2 各組基本臨床特征及生化指標(biāo)

A組平均心率為85.31±8.50 次/分，較B組（92.23±7.60 次/分）低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），而兩組在年齡、空腹血糖（FBS）、BMI、血壓、新生兒出生時(shí)體重、Apgar 評分的差異均沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1）。

表1 亞臨床甲減組與正常對照組臨床及生化特征比較

2.3 各組妊娠合并癥情況

2.3.1 亞臨床甲減組與正常對照組比較

與B組比較，A組胎兒窘迫、胎兒合并癥的發(fā)生率升高，OR 值分別為5.020，4.538。兩組母親合并癥及其他妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)無明顯差異（表2）。

表2 妊娠晚期亞臨床甲減與正常對照組妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

2.3.2 A1組與A2組、B1組與B2組比較

與A2組比較，A1組胎膜早破、胎兒窘迫、早產(chǎn)、母親合并癥與胎兒合并癥的發(fā)生率均升高，其OR 值分別為8.000，18.000，17.500，4.500，4.500。但兩組間其他妊娠合并癥無差異。B1 與B2 妊娠合并癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)均無差別（表3）。

表3 妊娠晚期A1和A2組妊娠合并癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)比較

3 討論

甲狀腺疾病是一種較為常見的內(nèi)分泌疾病，育齡期女性是該病的高發(fā)人群。而甲狀腺激素與機(jī)體的物質(zhì)與能量代謝、生殖等重要功能有密切聯(lián)系，妊娠期甲狀腺疾病若認(rèn)識(shí)不足或處理不當(dāng)，可能導(dǎo)致各種不良妊娠結(jié)局。

Allan 研究組在9403 名妊娠中期的婦女中篩查到209例血清TSH≥6.0 mU/L的婦女，該研究發(fā)現(xiàn)TSH≥6.0 mU/L的婦女的胎兒死亡率明顯高于TSH＜6 mU/L 者。而其他并發(fā)癥的發(fā)生率沒有差別。Negro R 等[3]在2010年完成的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TPOAb 陰性且TSH 水平低于2.5 mIU/L的孕婦比TSH 水平在2.5 mIU/L 到5.0 mIU/L 之間的孕婦發(fā)生流產(chǎn)的風(fēng)險(xiǎn)更低。Negro 在2011年還進(jìn)行了一項(xiàng)研究，該研究共納入2593 名甲狀腺功能正常（TSH＜2.5 mIU/L）的妊娠早期婦女，其中245 名孕婦TPO-Ab 陽性，另 外2348 名孕婦TPO-Ab 陰性。通過比較發(fā)現(xiàn)，TPO-Ab 陽性的孕婦，早產(chǎn)率增加了。因?yàn)閮山M之間TSH 水平相似（0.82 mIU/L和1.25 mIU/L），所以他們推測早產(chǎn)應(yīng)該與TPO-Ab陽性相關(guān)[4]。目前已有的大部分研究結(jié)果均認(rèn)為妊娠期亞臨床甲減可能導(dǎo)致不良妊娠結(jié)局，尤其是妊娠前半期。此外，還有研究[4]表明，原發(fā)性甲狀腺功能減退常伴隨有體重增加和食欲減退，原因可能是甲狀腺激素不足影響了瘦素的正常表達(dá)和分泌。亞臨床甲減是否也會(huì)伴有體重等代謝指標(biāo)的紊亂呢？

本研究的結(jié)果提示：妊娠晚期亞臨床甲減組胎兒合并癥的發(fā)生率升高，合并TPO-Ab 陽性的孕婦，不良妊娠結(jié)局的發(fā)生率進(jìn)一步增高。該結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道一致。但是，對于孕婦血壓、血糖、BMI、孕期體重增加的影響不大。

妊娠是對甲狀腺負(fù)荷能力的一種考驗(yàn)，會(huì)導(dǎo)致碘缺乏或體內(nèi)甲狀腺儲(chǔ)備不足的女性出現(xiàn)甲狀腺功能減退并影響妊娠結(jié)局[1]。血清TSH 是早期診斷甲狀腺功能異常最敏感的指標(biāo)，即使血清FT3、FT4 水平正常，只要TSH 升高即提示存在甲狀腺功能不足。而TPOAb 作為甲狀腺特異性抗體，它的存在提示體內(nèi)存在甲狀腺自身免疫過程，有潛在的甲減風(fēng)險(xiǎn)。Negro 認(rèn)為：妊娠期TPOAb 陽性的孕婦，即使甲狀腺激素水平在正常值，其甲狀腺功能已經(jīng)受損[5-6]。故可認(rèn)為血清TPOAb 水平是一個(gè)提示甲減早期狀態(tài)的標(biāo)志[7]。而在TSH 已經(jīng)升高后，若合并TPOAb 陽性可能加重甲狀腺功能不足。故筆者建議妊娠期密切監(jiān)測甲狀腺功能及其TPO-Ab 水平。

[1]Stagnaro -Green A,Abalovich M,Alexander E,et al.Guidelines of the American Thyroid Association for the diagnosis and management of thyroid disease during pregnancy and postpartum.Thyroid.2011,21 (10)：1081 -1125.

[2]Milanesi A,Brent GA.Management of hypothyroidism in pregnancy [J].Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes.2011,18：304-309.

[3]Negro R,Schwartz A,Gismondi R,et al.Increased pregnancy loss rate in thyroid antibody negative women with TSH levels between 2.5 and 5.0 in the first trimester of pregnancy [J].Clin Endocrinol Metab，2010;95：E44-48.

[4]Allan WC,Haddow JE,Palomaki GE,et al.Maternal thyroid deficiency and regnancy complications：implications for population screening [J].J Med Screen，2000,7(3)：127-130.

[5]周俐,郭琳,陳建青,等.人體甲狀腺功能與血清瘦素水平關(guān)系的研究[J].湖南師范大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版).2005;2(2)：67-68.

[6]Negro R,Formoso G,Mangieri T,et al.Levothyroxine treatment in euthyroid pregnant women with autoimmune thyroid disease：effects on obstetrical complications [J].Clin Endocrinol Metab，2006，91：2587-2591.

[7]Ghafoor F,Mansoor M,Malik T,et al.Role of thyroid peroxidase antibodies in the outcome of pregnancy [J].Coll Physicians Surg Pak，2006;16：468-471.