高玉良 張鳳蔚 徐 兵 王 德 高 建
撫順市第二醫(yī)院燒傷整形科,遼寧撫順 113001
目前,游離植皮仍然是治療大面積燒傷瘢痕的一種有效可靠方法[1],因移植皮膚量很大,患者往往沒有合適的、足夠的供皮區(qū),即使應(yīng)用人體自有的“皮庫”頭皮移植,也只能取到斷層皮片,過深造成瘢痕性禿發(fā)[2],而且皮片太薄植皮區(qū)往往再次攣縮,還需二次整形,給患者造成很大痛苦。本院2006年8月—2011年8月,應(yīng)用皮膚擴張預(yù)制全厚皮片治療大面積燒傷瘢痕攣縮畸形患者25例,取得顯著的療效,現(xiàn)報道如下。
本組25例患者中,男性15例、女性10例,年齡4~58歲。均為深Ⅱ度以上大面積燒傷瘢痕攣縮畸形,燒傷面積最大88%、最小50%。共埋置擴張器38只(600 m L 30只,800 m L 8只),應(yīng)用擴張皮瓣取全厚皮片平均厚度0.95 mm。
①根據(jù)需要在患者無瘢痕區(qū)埋置擴張器,因背部皮膚較厚、修復(fù)效果較好、供區(qū)隱蔽等優(yōu)點為首選,其次為側(cè)腹壁。埋置600或800 m L擴張器1~2只,原則上不過中線,并避開關(guān)節(jié)位置。術(shù)后2周后開始注水,注水2次/周,至第二次手術(shù)前2周停止注水??偟臄U張時間為3~6個月,每只注水總量約1500~2000m L。②取出背部擴張器,切取擴張出的皮瓣,大小以供區(qū)直接拉攏縫合無明顯張力為限,用取皮鼓將皮瓣制成全厚皮片備用。根據(jù)皮量松解和(或)切除影響功能部位瘢痕,滿意后將所取全厚皮片移植于植皮區(qū),縫合滿意后打包加壓包扎。
本組25例患者, 植皮成活率96%,皮片局部表皮出現(xiàn)壞死1例,經(jīng)換藥愈合。術(shù)后局部彈力輔料壓迫3~6個月。經(jīng)3~12個月的隨訪,25例患者皮片色澤和質(zhì)地接近正常,彈性滿意,功能和外觀效果滿意。
典型病例:張某,女,50歲。燒傷致全身多處瘢痕攣縮畸形2個月。右側(cè)上肢、軀干瘢痕牽拉致肩關(guān)節(jié)活動受限、右側(cè)乳房移位。于左背部埋置2枚600 m L擴張器,注水4個月,每只注水量1600 m L(圖A)。全麻下取出背部擴張器,供區(qū)直接拉攏縫合。用取皮鼓將皮瓣制成全厚皮片,松解左胸腹、肩部瘢痕,使乳房回位、上肢能夠被動外展90°。將所取全厚皮片移植于松解后創(chuàng)面??p合滿意后打包加壓包扎。術(shù)后14 d拆線,皮片成活,色澤和質(zhì)地接近正常,功能和外觀效果均較滿意(圖B)。
圖A 背部埋置2枚600 m L擴張器,注水4個月,每只注水量1600 m L。
圖B 術(shù)后供區(qū)直接拉攏縫合,植皮區(qū)皮片成活,色澤和質(zhì)地接近正常,功能和外觀效果均較滿意。
對于全身多處或大面積燒傷的患者,臨床上在燒傷早期為了覆蓋創(chuàng)面常采取頭部、四肢、軀干等部位的刃厚、中厚皮片移植,皮片移植后色澤及彈性較差,植皮區(qū)多半攣縮畸形,供區(qū)也會留下大面積瘢痕,患者往往難以接受[3],而全厚皮片要較中厚皮片收縮程度小[4],這種皮片因含彈力纖維、腺體和毛細血管等組織結(jié)構(gòu),存活后柔韌、富有彈性,后期收縮小,膚色變化不大,色澤和質(zhì)地接近正常,功能和外觀效果均較滿意,是理想的皮膚移植材料[5]。
將皮膚軟組織擴張術(shù)應(yīng)用到燒傷整形外科手術(shù)中,在醫(yī)學界已經(jīng)有50多年的歷史[6]。意味著我們能夠通過人為的方法獲得“多余”的皮膚,但是以往人們總是利用擴張皮瓣修復(fù)鄰位的瘢痕。而利用擴張皮瓣提供小面積的全厚皮膚,Iw ah ira等曾作過短暫的嘗試[7]。我們充分發(fā)揮了擴張器的特點,應(yīng)用其擴張皮瓣作為供皮區(qū)提供大面積的全厚皮片,通過一定的臨床實踐,我們認為此方法有很多優(yōu)點:①擴張效率高,供皮面積大:預(yù)制皮的擴張器我們一般選擇在背部,因為背部較平坦,可埋置容量較大的擴張器,下方有骨性器官支持,擴張效率高,一次可獲得較大面積的皮片。②供區(qū)位置隱蔽,恢復(fù)快:供區(qū)擴張器取出切取皮瓣后可直接縫合,留下的瘢痕為線狀,不易被人發(fā)現(xiàn),對患者的外觀和功能的影響小,術(shù)后恢復(fù)快。③可以獲得理想的皮膚移植材料:即柔韌、富有彈性,后期收縮小,膚色變化不大,色澤和質(zhì)地接近正常的全厚皮片。
我們植皮成活率只有96%,說明全厚皮的移植風險很高,為此我們總結(jié)了一些經(jīng)驗教訓(xùn):①皮片制備時,應(yīng)掌握好厚度,過厚,帶皮下脂肪,則不易成活;過薄,即變成中厚皮片,則喪失其性能。制成的全厚皮片,其底面應(yīng)呈白色,有許多小斑點,即為伸向真皮的脂肪柱。我們25例患者常規(guī)應(yīng)用鼓式取皮機取皮,厚度均滿意。②受區(qū)創(chuàng)面止血一定要可靠。血腫是影響皮片成活的主要原因。較大出血點我們應(yīng)用結(jié)扎或電凝止血,但電凝過多會造成組織表面炭化,影響皮片成活。
皮膚擴張預(yù)制全厚皮片治療大面積燒傷瘢痕攣縮畸形是一種合理可靠的方法。但本方法與所有擴張器手術(shù)一樣,存在手術(shù)次數(shù)多、周期長等缺點。
[1] 王玉銀,賀吉庸,魯青,等.全厚皮片移植術(shù)整復(fù)頜頸瘢痕攣縮畸形[J].中國美容醫(yī)學,2007,16(2):157-159.
[2] 柴家科.臨床病例會診與點評-燒傷科分冊[M].北京:人民軍醫(yī)出版社,2012:35-36.
[3] 周海強,吳文安,譚新東,等.超額切取中厚皮片回植供皮區(qū)的應(yīng)用[J].中華整形燒傷外科雜志,1994,10(4):269.
[4] M athes SJ. Plastic Su rgery[M].Ph iladelph ia:Elsev ier Inc,2006:311.
[5] 王煒.整形外科學[M].浙江:科學技術(shù)出版社,1999:79-80.
[6] 張旭東,趙啟明,甘精兵.皮膚軟組織擴張術(shù)在面頸部瘢痕修復(fù)中的應(yīng)用[J].中國美容醫(yī)學,2009(7):753.
[7] Iw ah ira Y. Ex panded p reau ricu lar fu ll-th ickness f ree sk in g raf t[J]. Plast Reconstr Su rg,1991(87):150.