許 靜，魏秀娥，榮良群，龔愛平，張清秀

進(jìn)展性缺血性卒中是腦卒中的一種特殊類型，其發(fā)病率較高，約占缺血性卒中的20% ～40%［1］。因其較非進(jìn)展性缺血性卒中有更高的致殘率和病死率，且多發(fā)生于住院期間，不容易得到患者及家屬理解，一直是腦血管疾病治療的難點(diǎn)。近年來，國(guó)內(nèi)外對(duì)其病因、危險(xiǎn)因素、病理機(jī)制進(jìn)行了較多研究，但多為回顧性研究。本研究以卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)為平臺(tái)，前瞻性觀察進(jìn)展性缺血性卒中發(fā)生情況及可能的危險(xiǎn)因素，旨在為其早期干預(yù)提供臨床依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2012年1—7月于徐州醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科入院的所有發(fā)病3 d內(nèi)的缺血性卒中患者221例，其中進(jìn)展性缺血性卒中32例 (進(jìn)展組)，平均年齡(70.3±11.6)歲;非進(jìn)展性缺血性卒中189例 (非進(jìn)展組)，平均年齡 (68.0±12.7)歲。入選標(biāo)準(zhǔn):(1)符合1995年10月中華醫(yī)學(xué)會(huì)第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］，且經(jīng)顱腦CT或MRI掃描證實(shí)為新發(fā)缺血性卒中;(2)腦血管事件發(fā)生的時(shí)間距就診在3 d內(nèi);(3)年齡＞18歲，小學(xué)以上文化程度;(4)在徐州地區(qū)居住2年以上。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無癥狀及體征的靜止性梗死;(2)非腦血管事件;(3)發(fā)病至就診超過3 d;(4)拒絕參與登記調(diào)查者。采用2004年歐洲進(jìn)展性卒中研究小組關(guān)于進(jìn)展性卒中制定的診斷標(biāo)準(zhǔn):卒中發(fā)作后3 d內(nèi)，經(jīng)過連續(xù)的神經(jīng)功能評(píng)價(jià)，患者意識(shí)水平，臂、腿或眼的運(yùn)動(dòng)評(píng)分下降≥2分和/或語(yǔ)言評(píng)分下降≥3分或72 h內(nèi)出現(xiàn)死亡。

1.2 研究方法 所有研究對(duì)象均完成標(biāo)準(zhǔn)腦卒中入院登記表，包括一般情況、既往史、臨床體征、Glasgow昏迷量表 (GCS)及美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院腦卒中量表 (NIHSS)評(píng)分及SSS評(píng)分 (包括入院當(dāng)天、發(fā)病1 d、2 d、3 d各1次)，實(shí)驗(yàn)室檢查 (于入院次日，空腹12 h以上，清晨取肘靜脈血2 ml，用美國(guó)產(chǎn)DADE BEHRING－RXL型全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè))、影像學(xué)檢查及特殊檢查結(jié)果，治療藥物及出院診斷。

1.3 觀察指標(biāo) 列入觀察的危險(xiǎn)因素包括:年齡、性別、高血壓、糖尿病、心房纖顫、三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、血尿酸、纖維蛋白原、顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄情況等。血漿三酰甘油濃度＞1.70 mmol/L為高三酰甘油，血漿總膽固醇濃度＞6.72 mmol/L為高膽固醇，高密度脂蛋白濃度＜0.9 g/L為低高密度脂蛋白，低密度脂蛋白＞3.5 mmo/L為高低密度脂蛋白，纖維蛋白原＞4 g/L為高纖維蛋白原，尿酸＞420 mmol/L為高尿酸。所有患者行顱腦MRA檢查，根據(jù)MRA所示狹窄動(dòng)脈信號(hào)丟失量和動(dòng)脈管腔縮減程度計(jì)算狹窄程度，公式為狹窄 (%):〔1－ (D狹窄/D正常)〕 ×100%。其中，D狹窄指最狹窄部位的動(dòng)脈直徑，D正常指狹窄近端正常血管的直徑，＞50%為血管狹窄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 13.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以 ()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素的選擇、混雜因素的控制及交互作用的判斷采用二分類Logistic回歸模型分析計(jì)算OR及95%CI。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者相關(guān)因素比較 進(jìn)展組患者糖尿病發(fā)生率、低密度脂蛋白水平及顱內(nèi)大血管狹窄發(fā)生率高于非進(jìn)展組，高密度脂蛋白水平低于非進(jìn)展組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者相關(guān)因素比較Table 1 Comparison of related factors between two groups

2.2 二分類Logistic回歸分析 將年齡、性別、高血壓、糖尿病、心房纖顫、高三酰甘油、高總膽固醇、高低密度脂蛋白、低高密度脂蛋白、高尿酸、高纖維蛋白原、顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄等作為因變量納入回歸分析模型。結(jié)果顯示，糖尿病、低高密度脂蛋白、顱內(nèi)大血管狹窄是進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素(見表2)。

3 討論

進(jìn)展性卒中為臨床難治性缺血性腦血管疾病，國(guó)內(nèi)外研究認(rèn)為其相關(guān)的危險(xiǎn)因素包括高血糖、高纖維蛋白原、糖尿病、體溫升高、病毒感染、早期腦水腫、血壓過高或過低等，但一直未有定論。卒中注冊(cè)是介于傳統(tǒng)的系列病例分析與人口研究之間的一種臨床研究方法，通過收集一定區(qū)域內(nèi)腦血管病患者的流行病學(xué)、病因?qū)W、人口學(xué)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面的資料，總結(jié)區(qū)域內(nèi)特定人群腦血管病發(fā)病的特點(diǎn)，開展有關(guān)治療和預(yù)防腦血管病的前瞻性研究。本研究運(yùn)用卒中登記數(shù)據(jù)庫(kù)前瞻性的研究方法，發(fā)現(xiàn)進(jìn)展性卒中可能與糖尿病、低水平的高密度脂蛋白、顱內(nèi)大血管狹窄等因素有關(guān)。

表2 進(jìn)展性缺血性卒中相關(guān)因素的二分類Logistic回歸分析Table 2 Binary Logistic Regression Analysis of related factors in patients with progressive ischemic stroke

既往研究亦顯示，糖尿病可使缺血性卒中進(jìn)展的危險(xiǎn)性增加2倍左右［3］。影像學(xué)研究亦顯示，糖尿病腦卒中患者急性期及最終梗死灶體積明顯增大［4］，持續(xù)高血糖是缺血性缺血性卒中擴(kuò)大的決定性因素，與神經(jīng)功能惡化相關(guān)［5］。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組患者糖尿病發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展組，且二分類Logistic回歸分析結(jié)果顯示糖尿病的OR為2.686，95%CI(1.058，6.819)，進(jìn)一步證實(shí)糖尿病是進(jìn)展性缺血性卒中重要的危險(xiǎn)因素。糖尿病引起進(jìn)展性缺血性卒中的機(jī)制目前尚不清楚，認(rèn)為高血糖對(duì)血管內(nèi)皮的損傷、對(duì)纖溶系統(tǒng)的抑制、酸中毒等因素影響卒中的進(jìn)展。

血脂是引起血液高凝、高黏的重要因素，可以引起血液流變學(xué)的改變，參與動(dòng)脈粥樣硬化的形成。本研究結(jié)果顯示，進(jìn)展組和非進(jìn)展組總膽固醇及三酰甘油水平無差異;進(jìn)展組低密度脂蛋白水平明顯高于非進(jìn)展組，與國(guó)內(nèi)高卓等［6］的研究結(jié)果基本一致。因此，有學(xué)者認(rèn)為，早期強(qiáng)化降脂可能有助于防止缺血性卒中的進(jìn)展。但本研究二分類Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)其與進(jìn)展性缺血性卒中有密切相關(guān)性，因此，目前尚不能肯定高低密度脂蛋白是進(jìn)展性缺血性卒中的危險(xiǎn)因素。許多研究發(fā)現(xiàn)，腦梗死患者血清高密度脂蛋白水平降低，隨著血清高密度脂蛋白水平的增高，缺血性卒中的發(fā)生率明顯下降，提高血清高密度脂蛋白水平可明顯降低腦卒中的發(fā)生率。孫永安等［7］研究發(fā)現(xiàn)，血清高密度脂蛋白水平不但是腦血栓形成的重要危險(xiǎn)因素，對(duì)腦血栓形成患者的神經(jīng)功能缺損、疾病復(fù)發(fā)及臨床療效亦有顯著影響。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組高密度脂蛋白水平明顯低于非進(jìn)展組，二分類Logistic回歸分析結(jié)果亦顯示，低水平高密度脂蛋白是進(jìn)展性缺血性卒中獨(dú)立的危險(xiǎn)因素。國(guó)外有研究者發(fā)現(xiàn)，年輕進(jìn)展性缺血性卒中患者常伴有較低水平的高密度脂蛋白［8］，亦證實(shí)這一觀點(diǎn)。高密度脂蛋白水平低于3 mg/dl將導(dǎo)致卒中迅速進(jìn)展［9］，且以損害前循環(huán)動(dòng)脈系統(tǒng)為主。高密度脂蛋白引起病情進(jìn)展的原因目前尚不清楚，有研究者發(fā)現(xiàn)血清高密度脂蛋白水平下降可導(dǎo)致低密度脂蛋白及極低密度脂蛋白升高，缺血性卒中患者血清高密度脂蛋白的降低可能與缺血性卒中互為作用，形成惡性循環(huán)，導(dǎo)致體內(nèi)血脂及內(nèi)皮功能調(diào)節(jié)的失代償，進(jìn)而導(dǎo)致病灶的擴(kuò)大和神經(jīng)功能缺損程度的加重［10］。

既往研究表明，顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄在急性缺血性卒中發(fā)生、發(fā)展中起重要的作用，其主要通過以下4種機(jī)制導(dǎo)致腦梗死［11］:低灌注、斑塊內(nèi)出血和斑塊的生長(zhǎng)導(dǎo)致狹窄部位血栓形成、狹窄部位遠(yuǎn)端的血栓栓塞、狹窄部位直接閉塞穿支動(dòng)脈。本研究還發(fā)現(xiàn)，進(jìn)展組顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄發(fā)生率明顯高于非進(jìn)展組，二分類Logistic回歸分析顯示，顱內(nèi)大血管狹窄相對(duì)于進(jìn)展性缺血性卒中的OR為10.777，提示動(dòng)脈血管狹窄是缺血性卒中進(jìn)展最重要危險(xiǎn)因素。國(guó)內(nèi)王鵬飛等［12］研究后亦認(rèn)為通過MRA顯示的血管狹窄、閉塞及側(cè)支循環(huán)的程度能有效地預(yù)測(cè)進(jìn)展性缺血性卒中的發(fā)生。有學(xué)者研究顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄與腔隙性缺血性卒中之間的關(guān)系時(shí)亦發(fā)現(xiàn)，顱內(nèi)大動(dòng)脈狹窄與腔隙性缺血性卒中病情進(jìn)展亦關(guān)系密切。

綜上所述，進(jìn)展性缺血性卒中的相關(guān)危險(xiǎn)因素包括糖尿病、低水平高密度脂蛋白、顱內(nèi)大動(dòng)脈血管狹窄等，因此，針對(duì)以上危險(xiǎn)因素及早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對(duì)延緩缺血性卒中進(jìn)展有重要意義。

1 Davalos A，Toni D，Iweins F，et al.Neurological deterioration in acute ischemic stroke potential predictors and associated factors in the European Cooperative Acute Stroke Study(ECASS)I ［J］.Stroke，1999，30(10):2631－2636.

2 Shintani S，Kikuchi S，Hamaguchi H，et al.High serum lipoprotein(a)levels are an independent risk factor for cerebral infarction ［J］.Stroke，1993，24(7):965 －969.

3 Jorgensen HS，Nakayama H，Rachou HO，et al.Effect of blood pressure and diabeteson stroke in progression ［J］.Lancet，1994，344(8916):156－159.

4 Baird TA，Parsons MW，Phanh P，et al.Persistent postsroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome［J］.Stroke，2003，34(9):2208－2214.

5 Baird TA，Parsons MW，Phanh T，et al.Persistent poststroke hyperglycemia is independently associated with infarct expansion and worse clinical outcome［J］.Stroke，2003，34(22):2208－2214.

6 高卓，朱峰，田國(guó)萍.進(jìn)展性腦卒中相關(guān)因素臨床分析［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2011，4(8):159－160.

7 孫永安，趙合慶.血清高密度脂蛋白與腦梗死患者神經(jīng)功能缺損的關(guān)系［J］.中國(guó)臨床康復(fù)，2003，7(25):3420－3421.

8 Zivkovic SA，Lopez OL，Zaretsky M，et al.Rapidly progressive stroke in a young adult with very low high－density lipoprotein cholesterol［J］.J Neuroimaging，2000，10(4):233－236.

9 譚銘勛，魏崗之，王新德.急性缺血性腦卒中病人處理建議(1998)［J］.中華神經(jīng)科雜志，1998，31(5):305.

10 Liao JL，F(xiàn)u CL，Guo LC，et al.The corrlation analysis on blood lipid change and progress of stroke in different stages［J］.Xiandai Kangfu，2001，5(3A):72－73.

11 Rush JW，Aultman CD.Vascular biology of angiotensin and the impact of physical actibity［J］.Appl Physiol Nutr Metabm，2008，33(1):162－172.

12 王鵬飛，趙仁亮，王國(guó)峰.顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄對(duì)進(jìn)展性卒中的影響［J］.青島大學(xué)醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，46(5):457－462.