崔曉莉 王純雁 王 紅 康樂妮 陳 汶 陳 鳳 于露露洪恩宇 潘秦鏡 喬友林

cobas 4800 HPV檢測(cè)在宮頸癌篩查中的應(yīng)用價(jià)值

崔曉莉①王純雁①王 紅②康樂妮②陳 汶②陳 鳳②于露露②洪恩宇②潘秦鏡②喬友林②

目的：評(píng)價(jià)cobas 4800 HPV檢測(cè)技術(shù)在宮頸癌及癌前病變篩查中的可行性及應(yīng)用價(jià)值。方法：對(duì)河南省新密市856例年齡＞21歲有性生活的婦女進(jìn)行宮頸癌篩查。每位婦女均接受了cobas 4800 HPV檢測(cè)、高危型HPV第二代雜交捕獲試驗(yàn)（hybrid capture 2 technology，HC2）檢測(cè)、ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查。陰道鏡下在可見病變處直接取活檢；任意篩查結(jié)果陽性但無可見病變時(shí)，于宮頸外口鱗柱交界處行四象限隨機(jī)活檢和宮頸管搔刮術(shù)（endocervical curettage，ECC）。結(jié)果：cobas 4800 HPV檢測(cè)與HC2檢測(cè)對(duì)宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）2級(jí)以上（CIN2、CIN3及宮頸癌）患者的靈敏度均為94.4%（34/36），特異度分別為63.2%（516/817）和63.9%（522/817）；一致率為83.4%（711/853），兩者具有高度一致性（Kappa=0.65）。cobas 4800 HPV檢測(cè)對(duì)于液基細(xì)胞學(xué)檢查漏診的患者具有100%檢出率。cobas 4800 HPV16及18分型檢測(cè)對(duì)于CIN2以上患者的陽性預(yù)測(cè)值21.9%為HC2檢測(cè)10.3%的2.13倍。婦女感染HPV16及18型患CIN2以上病變的年齡比感染其他類型平均小5.4歲。結(jié)論：cobas 4800 HPV檢測(cè)與HC2檢測(cè)具有相似的準(zhǔn)確性和良好的一致性，比ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)檢查更為靈敏，并且能鑒別HPV16及18兩種高風(fēng)險(xiǎn)類型HPV感染，利于醫(yī)生更有針對(duì)性地隨訪宮頸病變中的高危病例。

宮頸癌 人乳頭瘤病毒 篩查 cobas 4800

宮頸癌是全球女性第二大惡性腫瘤。全世界每年約有53萬新發(fā)病例，27.5萬死亡病例，其中85%以上的病例發(fā)生在缺乏有效宮頸癌篩查及治療的發(fā)展中國(guó)家。我國(guó)每年約有10萬新發(fā)病例，約占世界新發(fā)病例總數(shù)的1/5［1］。目前世界公認(rèn)高危型人乳頭瘤病毒（human papillomavirus，HPV）是引起宮頸癌的主要病因，高達(dá)99.7%的宮頸癌患者可檢測(cè)出HPV DNA［2］。在全部HPV高危型中，HPV16、18和45是宮頸癌報(bào)道中最常見的3種類型，全世界約75%的宮頸癌是由這3種型別引起［3］，而其中HPV16和HPV18與70%的宮頸浸潤(rùn)癌相關(guān)［4］。這使得高危型HPV檢測(cè)成為一種有效的宮頸癌篩查技術(shù)。目前臨床大量使用的高危型HPV第二代雜交捕獲試驗(yàn)檢測(cè)，可檢測(cè)13種與宮頸癌相關(guān)的高危型HPV，但是不能區(qū)分HPV類型。cobas 4800 HPV檢測(cè)是一種通過PCR擴(kuò)增檢測(cè)高危型HPV DNA的體外檢測(cè)技術(shù)，與HC2檢測(cè)相比增加了HPV66高危型的檢測(cè)，并能鑒別兩種風(fēng)險(xiǎn)度最高的HPV16和HPV18。本研究從宮頸癌人群篩查的角度探討其可行性及應(yīng)用價(jià)值。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 研究對(duì)象 2011年4月在河南省新密市兩個(gè)宮頸癌高發(fā)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（超化鎮(zhèn)和平陌鎮(zhèn)），以村為單位，招募了856例年齡＞21歲、有性生活史、非妊娠期、無宮頸手術(shù)史的婦女進(jìn)行宮頸癌篩查，所有參與對(duì)象均簽署知情同意書。最終有853例完成了全部篩查流程并納入統(tǒng)計(jì)分析，其中排除3例cobas 4800 HPV檢測(cè)結(jié)果無效的婦女。研究方案通過中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院及腫瘤研究所的倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.1.2 篩查程序 對(duì)符合篩查條件且自愿接受篩查的婦女建立檔案、注冊(cè)登記、簽署知情同意書、接受流行病學(xué)調(diào)查，進(jìn)行cobas 4800 HPV檢測(cè)、高危型HPV第二代雜交捕獲試驗(yàn)檢測(cè)、ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)和陰道鏡檢查，必要時(shí)陰道鏡下行宮頸活檢術(shù)。病理診斷由中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤醫(yī)院的病理醫(yī)生完成，以病理確診的CIN2以上病例評(píng)價(jià)篩查方法的準(zhǔn)確性。

1.2 方法

1.2.1 高危型HPV第二代雜交捕獲試驗(yàn)檢測(cè) 以窺器暴露宮頸，用干棉球輕輕擦去宮頸口分泌物，使用Qiagen宮頸取樣刷順時(shí)針旋轉(zhuǎn)刷子3～5周刷取宮頸脫落細(xì)胞標(biāo)本，并將帶有標(biāo)本的刷子放入DCMTM樣本收集液中，折斷采樣刷多余的部分，進(jìn)行HC2檢測(cè)。HC2是一種應(yīng)用微孔板化學(xué)發(fā)光進(jìn)行信號(hào)放大的核酸雜交檢測(cè)方法，采用96孔平板法，可一次檢測(cè)13種高危型HPV DNA的類型（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、56、58、59和68），并可同時(shí)檢測(cè)樣本中HPV DNA的病毒載量。陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)：光量讀數(shù)與陰性測(cè)定值比值＞1.0為陽性。

1.2.2 ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)檢查 使用ThinPrep細(xì)胞學(xué)采樣刷，順時(shí)針旋轉(zhuǎn)3～5周刷取宮頸鱗柱交界處脫落細(xì)胞，將收集的細(xì)胞保存于PreservCyt細(xì)胞保存液中，保存液中的部分標(biāo)本經(jīng)ThinPrep 2000系統(tǒng)程序化處理后，制成直徑為2 cm的薄層細(xì)胞涂片，95%酒精固定，巴氏染色。采用TBS（the Bethesda system）分級(jí)系統(tǒng)進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷。

1.2.3 cobas 4800 HPV檢測(cè) cobas 4800 HPV檢測(cè)使用ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)相同的標(biāo)本。該項(xiàng)檢測(cè)是一種通過多聚酶鏈反應(yīng)（PCR）擴(kuò)增檢測(cè)高危型HPV DNA的體外定量檢測(cè)技術(shù)，可分別檢測(cè)HPV 16、HPV 18及其他12種高危HPV型（31、33、35、39、45、51、52、56、58、59、66和68）。

1.2.4 陰道鏡檢查及活檢 在盲法下行陰道鏡檢查。采用5%醋酸溶液涂抹于宮頸表面，1 min后在陰道鏡下觀察宮頸的變化，根據(jù)出現(xiàn)醋白上皮的厚度、范圍、表面形態(tài)和渾濁度等做出初步診斷。正常宮頸無醋白上皮，低度鱗狀上皮內(nèi)病變（low grade squamous intraepithelial lesion，LSIL）包括HPV感染或CIN1，為淺淡的醋白上皮，可以在鱗柱交界處或交界外；高度鱗狀上皮內(nèi)病變（high grade squamous intraepithelial lesion，HSIL）包括CIN2、CIN3及宮頸原位癌，表現(xiàn)為厚的醋白上皮，邊界清楚，且位于鱗柱交界處附近；宮頸浸潤(rùn)癌表現(xiàn)為醋白上皮表面不規(guī)則，厚而脆的腫塊。宮頸活檢的條件：若陰道鏡下可見病變，在病變處直接取活檢；若無可見病變，則查看婦女HPV檢測(cè)和細(xì)胞學(xué)結(jié)果，當(dāng)其中任一項(xiàng)結(jié)果為陽性時(shí)，則在宮頸第2、4、8、10點(diǎn)處進(jìn)行隨機(jī)活檢，宮頸鱗柱交界處暴露不滿意者行ECC；若篩查結(jié)果陰性，則不進(jìn)行活檢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。不同篩查方法的靈敏度、特異度、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值比較均采用χ2檢驗(yàn)。比較不同篩查方法的一致程度采用Kappa值判斷：0～0.20輕度一致性；0.21～0.40一致性尚好；0.41～0.60中度一致性；0.61～0.80高度一致性；0.81～1.00為一致性最強(qiáng)。P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 組織病理學(xué)

最終納入分析的853例婦女中，共檢出CIN2以上患者36例，其中10例為CIN2，26例為CIN3。

2.2 cobas 4800 HPV檢測(cè)結(jié)果及HC2檢測(cè)結(jié)果

納入分析的853例中，cobas 4800 HPV檢測(cè)的陽性率為39.3%（335/853），靈敏度為94.4%（34/36），特異度為63.2%（516/817）。約登指數(shù)（%）=靈敏度+特異度-1。陽性預(yù)測(cè)值（PPV）、陰性預(yù)測(cè)值（NPV）和約登指數(shù)分別為 10.1%（34/335）、99.6%（516/518）和57.6%。同時(shí)，HC2檢測(cè)的陽性率為38.6%（329/853），靈敏度為94.4%（34/36），特異度為63.9%（522/817）。PPV、NPV和約登指數(shù)分別為10.3%（34/329）、99.6%（522/524）和58.3%（表1）。

表1 HPV檢測(cè)結(jié)果與病理診斷的關(guān)系 例Table 1 Relationship between HPV test results and pathological diagnosis

2.3 cobas 4800 HPV檢測(cè)與HC2檢測(cè)的比較

在檢出CIN2以上患者中，cobas 4800 HPV檢測(cè)與HC2檢測(cè)靈敏度均為94.4%（34/36），特異度分別為63.2%和63.9%，PPV分別為10.1%和10.3%，NPV均為99.6%，檢測(cè)一致率為94.4%（Kappa=0.47）。在所有受檢者中，cobas 4800 HPV檢測(cè)與HC2檢測(cè)的一致率為83.4%（711/853）（Kappa=0.65，表2）。

表2 cobas 4800 HPV檢測(cè)與HC2檢測(cè)的一致性 例Table 2 Consistency between the cobas 4800 HPV and HC2 tests

2.4 ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)檢查

ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)診斷CIN2以上患者的靈敏度為88.9%（32/36），特異度為63.0%（515/817）（表3）。細(xì)胞學(xué)假陰性病例中，HC2和cobas 4800 HPV檢測(cè)的陽性檢出率均為100%（4/4）。

2.5 cobas 4800 HPV16及18分型檢測(cè)

cobas 4800 HPV16及18分型檢測(cè)對(duì)于CIN2以上患者的PPV為21.9%（28/128），是HC2檢測(cè)（10.3%）的2.13倍。在CIN1以上病變（CIN1、CIN2、CIN3及宮頸癌）和CIN2以上病變的患者中，檢測(cè)HPV16及18型別的陽性率分別為48.8%（40/82）和77.8%（28/36）。在ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)假陰性的4例中，3例CIN2以上患者為HPV16及18型陽性。感染HPV16及18型HPV患者CIN2以上病變的平均年齡為46.9歲，感染其他高危型別HPV患者CIN2以上病變的平均年齡為52.3歲，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

表3 ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)結(jié)果與病理診斷的關(guān)系 例Table 3 Relationship between the results of ThinPrep liquid-based cytologic test and pathological diagnosis

3 討論

CIN是與宮頸浸潤(rùn)癌密切相關(guān)的癌前病變，根據(jù)細(xì)胞成熟度、核異型性等由輕到重分為CIN1、CIN2和CIN3，發(fā)展為浸潤(rùn)癌的危險(xiǎn)性分別為正常人群的4、14.5和46.5倍［5］。但從宮頸癌前病變進(jìn)展為宮頸癌，大約需要10年，因此在宮頸病變進(jìn)展過程中進(jìn)行有效的篩查意義重大。

HPV感染是導(dǎo)致宮頸癌的主要病因。全球流行病學(xué)研究顯示大約55%的宮頸腫瘤樣本中能檢出HPV16型；HPV18型是其次常見的類型，與大約12%的宮頸癌發(fā)病相關(guān)［3］。最近我國(guó)進(jìn)行的一次大規(guī)模HPV流行病學(xué)調(diào)查表明，HPV16及18型的DNA存在于84.5%的宮頸鱗癌樣本中，在宮頸鱗癌患者中最常見的HPV型別為HPV16（76.7%）及HPV18（7.8%）［6］，與國(guó)外其他國(guó)家的流行病學(xué)數(shù)據(jù)基本一致。

目前國(guó)際認(rèn)可的是以HC2檢測(cè)為代表的HPV DNA檢測(cè)法，其針對(duì)宮頸癌及癌前病變的靈敏度和特異度分別為95%和85%，極大地提高了宮頸癌篩查的水平［7］。有研究證實(shí)HPV16及18型是主要的高危型HPV，持續(xù)HPV16及18型感染10年后罹患宮頸癌前病變或?qū)m頸癌的風(fēng)險(xiǎn)是其他高危型HPV的17～20倍［8］，然而如何將CIN2以上患者從其他一過性HPV感染，或病變進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)尚低的HPV陽性患者中優(yōu)先篩查出來是目前宮頸癌篩查策略研究的重點(diǎn)［9-10］。

cobas 4800 HPV檢測(cè)系統(tǒng)于2011年4月獲得了美國(guó)FDA認(rèn)證。本研究結(jié)果顯示，與目前國(guó)際認(rèn)可的HC2檢測(cè)相比，cobas 4800 HPV檢測(cè)對(duì)于CIN2以上患者的診斷具有相同的靈敏度和陰性預(yù)測(cè)值，在特異度和陽性預(yù)測(cè)值方面的差別＜1%，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，具有高度的一致性，說明兩種HPV檢測(cè)方法在診斷宮頸HSIL的準(zhǔn)確率非常相似，均具有較高的準(zhǔn)確性。這與國(guó)外學(xué)者采用cobas 4800 HPV與HC2檢測(cè)比較的研究一致［11］，且本研究結(jié)果顯示，cobas 4800 HPV檢測(cè)CIN2以上患者的靈敏度和特異度均高于國(guó)外數(shù)據(jù)。此外，本研究將cobas 4800 HPV檢測(cè)與ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)檢查進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果顯示，對(duì)于CIN2以上的患者，cobas 4800 HPV檢測(cè)比ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)檢查更為靈敏，其靈敏度分別是94.4%和88.9%，這與國(guó)外關(guān)于二者比較的研究基本一致［12-13］。另外，cobas 4800 HPV檢測(cè)對(duì)本研究中ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)漏診型別的HSIL，具有100%檢出率。

同時(shí)，cobas 4800 HPV檢測(cè)作為宮頸癌的初篩方法，與HC2檢測(cè)相比，不僅能檢測(cè)到更多的高危類型（HPV66），還能鑒別兩種風(fēng)險(xiǎn)度最高的HPV16和HPV18型，起到優(yōu)先篩查出高危患者的作用。本研究顯示，HPV16及18型在HSIL中的陽性率為77.8%，而其他HPV型別在HSIL中的陽性率為16.7%，表明HPV16及18型是最常見的HPV型別。HPV16及18型對(duì)于CIN2以上患者的陽性預(yù)測(cè)值是HC2檢測(cè)陽性預(yù)測(cè)值的2.13倍，表明HPV16及18型作為致癌HPV中的高危型別，對(duì)于HSIL具有更高的針對(duì)性和選擇性。分析患者年齡，發(fā)現(xiàn)感染HPV16及18型比感染其他型類平均小5.4歲，這與國(guó)外的報(bào)道基本一致［4］。結(jié)果提示，感染HPV16及18型與感染HPV其他類型相比，風(fēng)險(xiǎn)更高，可以在更短的時(shí)間內(nèi)導(dǎo)致HSIL甚至宮頸癌的發(fā)生。但分析患者年齡差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的主要原因?yàn)椋?）本研究中CIN2以上患者病例數(shù)較少，僅36例；2）CIN2以上患者中感染HPV16及18型的病例數(shù)（28例）與感染HPV其他類型的病例數(shù)（6例）相差較大。

綜上所述，在宮頸癌篩查中，cobas 4800 HPV檢測(cè)比ThinPrep液基細(xì)胞學(xué)檢查更為敏感。在檢測(cè)HPV型別方面，與HC2檢測(cè)相比，能夠檢測(cè)出更多的高危型。由于該檢測(cè)特異性鑒別HPV16及18型，提高了篩查的針對(duì)性，方便醫(yī)生更好地指導(dǎo)患者，追蹤隨訪，盡早發(fā)現(xiàn)高危病變并及時(shí)治療，可以成為宮頸癌篩查中的一種新選擇。

1 Jemal A,Bray F,Center MM,et al.Global cancer statistics[J].CA Cancer J Clin,2011,61(2)：69-90.

2 Bosch FX,Lorincz A,Mu?oz N,et al.The causal relation between human papillomavirus and cervical cancer[J].J Clin Pathol,2002,55(4)：244-265.

3 Smith JS,Lindsay L,Hoots B,et al.Human papillomavirus type distribution in invasive cervical cancer and high-grade cervical lesions：a meta-analysis update[J].Int J Cancer,2007,121(3)：621-632.

4 de Sanjose S,Quint WG,Alemany L,et al.Human papillomavirus genotype attribution in invasive cervical cancer：a retrospective cross-sectional worldwide study[J].Lancet Oncol,2010,11(11)：1048-1056.

5 來茂德,主編.上皮內(nèi)瘤變[M].北京：高等教育出版社,2007：290.

6 Chen W,Zhang X,Molijn A,et al.Human papillomavirus type-distribution in cervical cancer in China：the importance of HPV 16 and 18[J].Cancer Causes Control,2009,20(9)：1705-1713.

7 喬友林,章文華,李 凌,等.子宮頸癌篩查方法的橫斷面比較研究[J].中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院學(xué)報(bào),2002,24(1)：50-53.

8 Castle PE,Sideri M,Jeronimo J,et al.Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer[J].J Low Genit Tract Dis,2008,12(1)：1-7.

9 Depuydt CE,Makar AP,Ruymbeke MJ,et al.BD-ProExC as adjunct molecular marker for improved detection of CIN2+after HPV primary screening[J].Cancer Epidemiol Biomarkers Prev,2011,20(4)：628-637.

10 Hesselink AT,Heideman DA,Steenbergen RD,et al.Combined promoter methylation analysis of CADM1 and MAL：an objective triage tool for high-risk human papillomavirus DNA-positive women[J].Clin Cancer Res,2011,17(8)：2459-2465.

11 Stoler MH,Wright TC Jr,Sharma A,et al.High-risk human papillomavirus testing in women with ASC-US cytology：results from the ATHENA HPV study[J].Am J Clin Pathol,2011,135(3)：468-475.

12 Castle PE,Stoler MH,Wright TC Jr,et al.Performance of carcinogenic human papillomavirus(HPV)testing and HPV16 or HPV18 genotyping for cervical cancer screening of women aged 25 years and older：a subanalysis of the ATHENA study[J].Lancet Oncol,2011,12(9)：880-890.

13 Heideman DA,Hesselink AT,Berkhof J,et al.Clinical validation of the cobas 4800 HPV test for cervical screening purposes[J].J Clin Microbiol,2011,49(11)：3983-3985.

（2012-06-26收稿）

（2013-02-06修回）

Application of cobas 4 800 human papilloma virus test in cervical cancer screening

Xiaoli CUI1,Chunyan WANG1,Hong WANG2,Leni KANG2,Wen CHEN2,Feng CHEN2,Lulu YU2,Enyu HONG2,Qinjing PAN2,Youlin QIAO2

Wen CHEN;E-mail:chenwen@cicams.ac.cn
1Department of Gynecologic Oncology,Liaoning Cancer Hospital and Institute,Shenyang 110042,China
2Department of Cancer Epidemiology,Cancer Hospital and Institute,Chinese Academy of Medical Sciences and Peking Union Medical College,Beijing 100021,China

Objective:This study aimed to evaluate the feasibility and utility of cobas 4800 human papilloma virus(HPV)test as a primary screening test and a triage tool in cervical cancer screening.Methods:Atotal of 856 unscreened women subjects over 21 years of age and have engaged in sexual activities were recruited from Henan,China in 2011.All subjects were screened through cobas 4800 HPV,Hybrid Capture 2(HC2)technology,ThinPrep liquid-based cytology,and colposcopy.Any visible lesion was directly biopsied through colposcopy.Random biopsies in four quadrants at the squamocolumnar junction and endocervical curettage were performed when apparent colposcopic abnormality was not observed,but at least one of the HPV tests was positive.Pathologic diagnosis was used as the golden standard to evaluate the performance of the screening tests.Results:Measured as a primary screening test,the sensitivity and specificity of the cobas 4 800 HPV test in detecting gradeⅡcervical intraepithelial neoplasia(CIN2)and CIN2+in patients reached 94.4%and 63.2%,respectively,compared with 94.4%and 63.9%of the HC2 test.The concordance rate in detecting HPV DNAbetween cobas 4800 HPV and HC2 tests was 83.4%(κ=0.65).The cobas 4800 HPV test could detect all CIN2+cases that were undetected by the ThinPrep liquid-based cytologic test.The positive predictive value of the HPV 16/18 typing test in detecting CIN2+lesions was twice as high as that of the HC2 test(2.13×).In the CIN2+cases,the women subjects infected with HPV16/18 were 5.4 years younger than those infected with other types of HPV.Conclusion:Satisfactory consistency and similar accuracy between the cobas 4800 HPV and HC2 tests were observed.However,cobas 4 800 HPV test is superior in detecting high-risk HPV types.This test could provide more sensitive and efficient strategies compared with the ThinPrep liquid-based cytology.Cobas 4 800 HPV can also identify the sub-genotypes of high-risk HPV16/18,which can effectively help the doctors follow up high-risk cases among women with high-grade cervical lesions.Cobas 4 800 HPV test is expected to be a new method for cervical cancer screening.

cervical cancer,HPV,screening,cobas 4800

10.3969/j.issn.1000-8179.2013.06.010

①遼寧省腫瘤醫(yī)院婦科（沈陽市110042）；②中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院腫瘤研究所流行病學(xué)教研室

陳汶 chenwen@cicams.ac.cn

（本文編輯：張亻 刡 ）