楊湘玲 朱健生 劉賢云

（安徽省婦幼保健院，安徽醫(yī)科大學(xué)婦幼保健臨床學(xué)院，安徽 合肥 230001）

產(chǎn)前診斷染色體數(shù)目的變異—三體、單體，常見(jiàn)的遺傳疾病有唐氏綜合征（21-三體）、愛(ài)德華綜合征（18三體）、Patau綜合征（13三體）、Turner綜合征（45，X）、Klinefelter綜合征（45，XXY）占產(chǎn)前遺傳疾病的80%～95%，約占新生兒所有染色體異常的65%～80%。最常見(jiàn)的染色體異常是唐氏綜合征?！吨腥A人民共和國(guó)母嬰保健法實(shí)施辦法》規(guī)定，高齡初產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。對(duì)預(yù)產(chǎn)年齡＜35歲，唐氏綜合征血清學(xué)篩查結(jié)果高風(fēng)險(xiǎn)孕婦也應(yīng)進(jìn)行產(chǎn)前診斷。介入性產(chǎn)前診斷羊膜腔穿刺術(shù)相關(guān)的胎兒丟失率為0.2%～0.3%［1］，因此很多孕婦不愿接受，尤其是那些胎兒珍貴、已有流產(chǎn)先兆的孕婦，如何進(jìn)行合適的產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷策略，已成為產(chǎn)科臨床的一個(gè)實(shí)際問(wèn)題。為此本文對(duì)在安徽省婦幼保健院接受孕婦外周血中游離胎兒DNA檢測(cè)者1365例結(jié)果進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 資料來(lái)源于2012年8月1日至2013年4月30日在安徽省婦幼保健院接受孕婦外周血中游離胎兒DNA檢測(cè)者1365例，均為單胎，孕周（19.1±5.8）周，納入標(biāo)準(zhǔn)：按照孕婦年齡及血清學(xué)篩查結(jié)果分為3組，唐氏綜合征篩查16～19＋6周婦女進(jìn)行血清標(biāo)記物AFP和free-β-hCG2項(xiàng)指標(biāo)雙標(biāo)記檢測(cè)，篩查結(jié)果應(yīng)用LifeCycle和Elipse軟件計(jì)算唐氏綜合征風(fēng)險(xiǎn)。唐氏篩查風(fēng)險(xiǎn)切割值為1∶300，當(dāng)切割值≥1∶300時(shí)為唐氏高危孕婦，當(dāng)18三體風(fēng)險(xiǎn)≥1∶350時(shí)為18三體高危孕婦。①高危組：1051例，預(yù)產(chǎn)年齡＜35歲，平均年齡27歲，唐氏綜合征血清學(xué)篩查提示21三體或18三體高風(fēng)險(xiǎn)；②高齡組：294例，預(yù)產(chǎn)年齡≥35歲，平均年齡38歲；③其他原因組：20例，預(yù)產(chǎn)年齡＜35歲，未做母血清學(xué)篩查，超聲有異常發(fā)現(xiàn)10例（腦積水1例、腦室增寬3例、左心室強(qiáng)光點(diǎn)3例、單臍動(dòng)脈2例、鼻骨缺失1例）；孕婦心理恐懼要求直接檢查10例。唐篩高危組及高齡組共計(jì)1345例孕婦，均因擔(dān)心穿刺手術(shù)的感染、流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)或孕周大于22＋6周等原因，未行介入性產(chǎn)前診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：有染色體異常和先天畸形家族史、孕婦及其配偶之一為染色體易位或倒位攜帶者、雙胎或多胎。

1.2 研究方法 孕婦知情同意后，于妊娠13～26周抽外周血10 ml，由北京貝瑞和康生物技術(shù)有限公司和湖南湘雅醫(yī)院產(chǎn)前診斷中心合作開(kāi)展的“大規(guī)模基于新一代測(cè)序技術(shù)的新型無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)”，對(duì)孕婦外周血中游離胎兒DNA進(jìn)行序列分析，對(duì)檢測(cè)結(jié)果陽(yáng)性者進(jìn)行羊水穿刺及胎兒染色體核型分析，對(duì)檢測(cè)結(jié)果陰性者行電話隨訪其胎兒出生后情況。

2 結(jié) 果

2.1 3組孕婦游離胎兒DNA檢測(cè)結(jié)果 3組孕婦共計(jì)1365例均成功完成游離胎兒DNA檢測(cè)，檢測(cè)結(jié)果為異常者共33例，包括21三體19例；18三體8例；45，X 6例。其中唐篩高危組檢出21三體8例，18三體7例，45，X 4例；高齡組檢出21三體9例，18三體1例，檢出45，X2例；超聲側(cè)腦室增寬檢出21三體1例，鼻骨缺失檢出21三體1例，見(jiàn)表1。

表1 1365例孕婦外周血游離胎兒DNA檢測(cè)異常情況

2.2 孕婦外周血DNA檢測(cè)異常結(jié)果與羊水染色體核型分析結(jié)果比較 1365例孕婦外周血游離胎兒DNA檢測(cè)異常者共33例，19例21三體陽(yáng)性者18例進(jìn)行了羊膜腔穿刺及染色體核型分析。結(jié)果：17例染色體核型均為47，XN，＋21，另1例核型為46，XN（70）／47，XN，＋21（10），最后經(jīng)胎兒臍血染色體檢測(cè)為46，XN，隨訪新生兒正常。胎兒鼻骨缺失發(fā)現(xiàn)時(shí)已24周，無(wú)創(chuàng)DNA檢測(cè)檢出21三體，行臍帶血檢測(cè)結(jié)果為異位型21三體，核型46，XX，der（21；21）（q10；q10），＋21。檢出率100%，準(zhǔn)確率94.4%。8例18三體檢測(cè)陽(yáng)性者中有7例進(jìn)行了羊膜腔穿刺，7例核型為47，XN，＋18；兩者結(jié)果完全一致，另1例拒絕羊水穿刺，引產(chǎn)中發(fā)現(xiàn)胎兒全身水腫。6例45，X檢測(cè)陽(yáng)性者中有3例進(jìn)行了羊膜腔穿刺。2例核型為45，X，1例為45，XX（出現(xiàn)了假陽(yáng)性），另3例拒絕羊水穿刺，其敏感性和準(zhǔn)確性無(wú)法統(tǒng)計(jì)。3組孕婦血漿中游離胎兒DNA檢測(cè)結(jié)果陰性者1312例，經(jīng)電話隨訪，截止至2012年4月30日，已出生的新生兒經(jīng)檢查均未發(fā)現(xiàn)唐氏綜合征患兒（見(jiàn)表2）。

表2 33例孕婦外周血DNA檢測(cè)異常結(jié)果與羊水染色體分析結(jié)果比較

3 討 論

3.1 新一代測(cè)序技術(shù)的新型無(wú)創(chuàng)DNA產(chǎn)前檢測(cè)孕婦血漿中的游離胎兒DNA因其高含量、短半衰期、容易提取，成為簡(jiǎn)便、有效的胎兒基因物質(zhì)來(lái)源［2］。胎兒染色體非整倍體無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)是指對(duì)母體外周血血漿中提取的游離DNA片段（包括來(lái)自母體和胎兒的DNA片段）進(jìn)行高通量大規(guī)模平行基因組測(cè)序，并將測(cè)序結(jié)果進(jìn)行以生物統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)的信息分析，從而檢查胎兒染色體是否存在非整倍性變化的產(chǎn)前檢測(cè)方法。胎兒染色體非整倍體無(wú)創(chuàng)基因檢測(cè)技術(shù)具有最佳檢測(cè)時(shí)間為孕早、中期，具有無(wú)創(chuàng)取樣、無(wú)流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)、高靈敏度及準(zhǔn)確度的特點(diǎn)。

3.2 有創(chuàng)產(chǎn)前診斷技術(shù)（絨毛穿刺、羊水穿刺檢查、臍血穿刺）染色體核型分析產(chǎn)前診斷準(zhǔn)確率高，為臨床的金標(biāo)準(zhǔn)［3］，但有創(chuàng)取樣有0.5%～2%的流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，且容易導(dǎo)致胎膜早破、絨毛羊膜炎、陰道出血、早產(chǎn)等并發(fā)癥。

3.3 孕婦外周血中游離胎兒DNA非整倍體檢測(cè)的臨床意義 21、18、13三體以及性別染色體數(shù)目異常占產(chǎn)前遺傳疾病的80%～95%，約占新生兒所有染色體異常的65%～80%，最常見(jiàn)的染色體異常是唐氏綜合征，是產(chǎn)前診斷的主要內(nèi)容。但是目前產(chǎn)前篩查體系存在較高的假陽(yáng)性率，就母體中孕期血清篩查出的高風(fēng)險(xiǎn)人群進(jìn)行羊水穿刺，染色體異常發(fā)生率為2.14%［4］。除了對(duì)篩查陽(yáng)性的高危低齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前診斷以外，還要對(duì)日益增加的高齡孕婦進(jìn)行產(chǎn)前細(xì)胞遺傳學(xué)診斷，使得產(chǎn)前診斷工作量大大增加，現(xiàn)有衛(wèi)生資源無(wú)法滿(mǎn)足產(chǎn)前篩查后續(xù)診斷的需要。本資料1365例孕婦外周血游離胎兒DNA檢測(cè)異常者進(jìn)行羊水染色體分析，結(jié)果表明，孕婦外周血中游離胎兒DNA大規(guī)模測(cè)序，對(duì)21三體和18三體的檢出率100%，準(zhǔn)確率96%?？梢宰鳛閭鹘y(tǒng)產(chǎn)前診斷技術(shù)的有效輔助手段［5］。但是對(duì)于其他染色體非整倍體異常的篩查有局限性。此外，該方法不能篩查出染色體結(jié)構(gòu)異常，對(duì)于非整倍體和染色體結(jié)構(gòu)異常的確診仍需通過(guò)羊水或臍帶血行染色體核型分析。新技術(shù)具有潛在的不確定風(fēng)險(xiǎn)。

［1］戚慶煒，蔣宇林，周希亞，等.6585例高齡孕婦妊娠中期羊水染色體核型分析結(jié)果［J］.中華圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)雜志，2013，16：76-77.

［2］陳曉蕾，陳輝，李揚(yáng)，等.孕婦血漿中游離胎兒DNA的檢測(cè)和分析［J］.國(guó)際遺傳學(xué)雜志，2010，33：65-66.

［3］Wang JY，Zhen DK，Zilberstein ME，et al.Non-invasive exclusion offetal aneuploidy in an at-risk coup le with a balanced translocation［J］.Mol Hum Rep rod，2000，6（2）：103-106.

［4］柳愛(ài)華，宋奉俠，郝明革，等.母血清篩查21-三體、18-三體高風(fēng)險(xiǎn)病例的產(chǎn)前診斷［J］.中國(guó)產(chǎn)前診斷雜志（電子版），2012，4：8-10.

［5］侯巧芳，吳東，楚艷，等.孕婦外周血中游離胎兒DNA檢測(cè)在無(wú)創(chuàng)產(chǎn)前診斷中的臨床應(yīng)用［J］.中華婦產(chǎn)科雜志，2012，47：813-814.