王洪武 李冬妹 張楠 鄒珩 張潔莉 李晶 梁素娟

近年來隨著電子支氣管鏡下介入治療技術(shù)的發(fā)展,大氣道內(nèi)腫瘤的消除并不困難,常用的方法有高頻電刀、氬等離子體凝固(argon plasma coagulation, APC)、激光、CO2冷凍、內(nèi)支架置入等.電圈套器是一種特殊類型的高頻電刀,廣泛應(yīng)用于消化道腫瘤或息肉的電切摘除[1],在氣道息肉或腫瘤的治療中也有應(yīng)用[2,3],但遠(yuǎn)未普及.作者總結(jié)77例臨床應(yīng)用電圈套器聯(lián)合CO2冷凍等治療氣道內(nèi)大腫瘤的經(jīng)驗(yàn),供同行參考.

1 材料與方法

1.1 臨床資料 回顧性分析自2010年2月-2012年3月收治的77例大氣道內(nèi)腫瘤或息肉患者,年齡33歲-84歲(平均年齡60.9歲±1.3歲),其中男性54例,女性23例.

氣道內(nèi)病變性質(zhì):氣道內(nèi)惡性腫瘤70例,其中原發(fā)癌30例,包括鱗癌11例,腺樣囊性癌 8例,腺癌、腺鱗混合癌、小細(xì)胞癌(small cell lung cancer, SCLC)和類癌各2例,鱗癌合并SCLC、肉瘤樣癌 、粘液表皮樣癌各1例.氣管轉(zhuǎn)移癌40例,來源于肺癌29例(其中鱗癌24例,腺癌3例,腺鱗混合癌和SCLC各1例,食管癌5例,甲狀腺癌3例,腎癌2例,大腸癌1例).

氣道內(nèi)良性病變7例,其中4例良性腫瘤(血管球瘤2例,脂肪瘤和纖維瘤各1例),氣管切開后氣道息肉2例、氣道淀粉樣變1例.

所有患者均經(jīng)胸外科大夫會(huì)診,認(rèn)為不適合手術(shù)切除.

本方案經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)同意,并經(jīng)患者本人和/或家屬簽署知情同意書,愿意接受氣管鏡介入治療.

1.2 操作方法[4]

1.2.1 氣管鏡及配套設(shè)備

1.2.1.1 電子支氣管鏡(簡(jiǎn)稱軟鏡) 所用軟鏡為日本PENTAX-EPM3500.按電子支氣管鏡操作常規(guī)進(jìn)行,術(shù)前給予無痛鎮(zhèn)靜及局部噴射麻醉,術(shù)中持續(xù)靜脈鎮(zhèn)靜麻醉.

1.2.1.2 硬質(zhì)鏡 所用硬質(zhì)鏡為德國(guó)Karl Storz(Tutlingen).操作在手術(shù)室進(jìn)行.麻醉前面罩吸氧,預(yù)氧合5 min-10 min.術(shù)前10 min靜脈滴注阿托品0.5 mg或東莨菪堿0.3 mg,以抑制氣道內(nèi)過多的分泌物.術(shù)中需監(jiān)測(cè)血氧飽和度、心電圖、血壓及呼吸運(yùn)動(dòng)等.患者誘導(dǎo)前5 min應(yīng)用咪噠唑侖2 mg靜注,隨后靜注芬太尼1 μg/kg-2 μg/kg,1%異丙酚(1 mg/kg-2 mg/kg).然后給予肌松劑阿曲庫(kù)銨0.5 mg.kg-1,待肌顫消失、下頜肌肉松弛后即可經(jīng)口插入硬質(zhì)鏡.維持藥物濃度為1%異丙酚1 mg/kg.h-1-2 mg/kg.h-1,瑞芬太尼0.1 μg/kg.min-1-0.2 μg/kg.min-1.然后接麻醉呼吸機(jī)及高頻噴射通氣,通過硬質(zhì)鏡后端的操作孔進(jìn)行各種操作.

1.2.2 氣管鏡介入治療設(shè)備 氬等離子體凝固(APC)所用設(shè)備為德國(guó)產(chǎn)CESEL 3000型.將APC探針通過電子支氣管鏡活檢孔伸出氣管鏡插入端(能見到探針標(biāo)志為準(zhǔn)),在距病灶0.5 cm以內(nèi)時(shí)開始燒灼.APC輸出功率為30 W-50 W,氬氣流量為0.8 L/min-1.6 L/min.燒灼過程中勿需停止吸氧,但以間斷燒灼為宜(每次5 s-10 s左右),時(shí)間不能太長(zhǎng),并不斷用活檢鉗取出碳化凝固的組織(碳化的組織易燃燒著火).

高頻電發(fā)生器(PSD-20、UES-30)為日本奧林巴斯公司生產(chǎn)及電圈套器型為南京微創(chuàng)公司生產(chǎn).電凝功率30 W-40 W.電切時(shí)將圈套器環(huán)繞腫瘤基底部,手拉緊收縮圈套器,然后啟動(dòng)高頻電凝,通電時(shí)間5 s-10 s,即可切除腫瘤.再用光學(xué)活檢鉗或冷凍將切下的腫瘤取出.對(duì)基底部較大或不能圈套的腫瘤,則用凍切的方法.

冷凍機(jī)采用北京庫(kù)蘭醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的冷凍治療儀K300型和德國(guó)ERBE.軟式可彎曲冷凍探頭直徑1.9 mm-2.3 mm,探針末端長(zhǎng)度5 mm.冷源為液態(tài)二氧化碳.將冰凍探頭的金屬頭部放在腫瘤表面或推進(jìn)到腫瘤內(nèi),冷凍5 s-10 s,使其周圍產(chǎn)生最大體積的冰球,在冷凍狀態(tài)下將探頭及其粘附的腫瘤組織取出,必要時(shí)再插入探頭,直至將腔內(nèi)的腫瘤全部取出.凍取后如有出血,則結(jié)合APC止血.

1.2.3 電圈套器適應(yīng)證 主要用于有蒂腫瘤或息肉的切除.也可用于寬基底的腔內(nèi)腫瘤.特殊情況亦可用作電切刀.

1.2.4 療效判斷 根據(jù)作者的經(jīng)驗(yàn),將中央型氣道分為8個(gè)區(qū)[5]:主氣管等分為3部分,自上而下為1、2、3區(qū);隆突為4區(qū);右主支氣管為5區(qū);右中間段支氣管為6區(qū);左主支氣管近1/2段為7區(qū),遠(yuǎn)1/2段為8區(qū).不同的區(qū)域應(yīng)采取不同的治療方法.

氣道狹窄再通的療效判斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:完全有效(complete response, CR):腔內(nèi)病灶完全清除,功能恢復(fù)正常;部分有效(partial response, PR):超過50%的狹窄管腔重新開放,功能檢查大致正常,患者主觀癥狀改善;輕度有效(mild response, MR):狹窄改善不足50%,但經(jīng)引流,狹窄遠(yuǎn)端肺部炎癥消散;無效(no response, NR):病變未消除,狹窄未緩解.

氣促分級(jí)采用美國(guó)胸科協(xié)會(huì)氣促評(píng)級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[7]:0級(jí):正常;1級(jí):快步走時(shí)出現(xiàn)氣促;2級(jí):平常速度步行時(shí)出現(xiàn)氣促;3級(jí):平常速度步行時(shí)因出現(xiàn)氣促而停止步行;4級(jí):輕微活動(dòng)后出現(xiàn)氣促.

1.3 統(tǒng)計(jì)處理 采用SPSS 11.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行分析,采用t檢驗(yàn)分析組間差異.生存時(shí)間起點(diǎn)以接受電圈套器的第1 d開始計(jì)算,術(shù)后3個(gè)月隨訪1次,隨訪至少半年.生存率用Kaplan-Meier公式計(jì)算.P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 圈套的病變所處氣道的部位 由表1可見,70例惡性腫瘤患者進(jìn)行了78例次大氣道電圈套器等治療,腫瘤部位發(fā)生于右側(cè)支氣管(5區(qū)+6區(qū))30個(gè)(42.9%),主氣管(1區(qū)+2區(qū)+3區(qū))24個(gè)(38.3%),左側(cè)支氣管(7區(qū)+8區(qū))15個(gè)(21.4%).原發(fā)和繼發(fā)惡性腫瘤兩組間無明顯差異,均以3區(qū)和5區(qū)最常見.7例良性病變發(fā)生部位無規(guī)律可言.

根據(jù)病變所處管壁上的位置,30例原發(fā)性惡性腫瘤有32個(gè)病變部位:管內(nèi)+管壁+管外20個(gè)(62.5%),管內(nèi)+管壁8個(gè)(25%),管內(nèi)4個(gè)(12.5%).40例轉(zhuǎn)移性腫瘤有46個(gè)病變部位:管內(nèi)+管壁+管外20個(gè)(43.5%),管內(nèi)+管外22個(gè)(47.8%),管內(nèi)4個(gè)(8.7%).轉(zhuǎn)移性腫瘤組(管內(nèi)+管壁)明顯多于原發(fā)腫瘤組(P<0.05),其它兩組無明顯差異.惡性腫瘤混合型(兩種以上病變)占89.7%,單純管內(nèi)型僅占10.3%.

2.2 氣管鏡下所采用的方法本組77例患者采用氣管鏡下圈套治療85例次,其中只有3例次單獨(dú)在電子支氣管鏡下完成,其余82例次均采用硬質(zhì)氣管鏡結(jié)合電子支氣管鏡完成.30例原發(fā)腫瘤圈套治療32例次,40例轉(zhuǎn)移性腫瘤完成圈套治療46例次.所有70例惡性腫瘤患者接受氣管鏡治療平均每例3.8±0.4次.

表 1 圈套的病變所處氣道的部位Tab 1 Airway sites treated by electric snare

2.3 圈套器治療前后患者氣道阻塞及臨床狀況的改善情況 由表2可見,除良性病變組KPS圈套器治療前后無明顯差別,其余各項(xiàng)治療指標(biāo)圈套器治療前后均有明顯變化(P<0.01).

表 2 圈套器治療前后患者氣道阻塞及臨床狀況的改善情況Tab 2 Changes of airway obstruction and clinical situations before and after treatment

圈套器治療前氣道內(nèi)堵塞多較嚴(yán)重(圖1A,圖2A),用電圈套器結(jié)合冷凍可將腫瘤或息肉取出(圖1B,圖2B),術(shù)后見創(chuàng)面平整,周邊發(fā)白、凝固,無穿孔發(fā)生,出血較少、可控.有蒂的腫瘤可一次性切除,較大的或?qū)捇椎哪[瘤需多次圈套器套扎,或與冷凍、APC等結(jié)合應(yīng)用.治療后氣道內(nèi)病變大多消失,管腔通暢(圖1C,圖2C).

經(jīng)治療后,78例次惡性腫瘤CR 24例次(占30.8%),PR 47例次(60.3%),MR 7例次(9.0%).有效率(CR+PR)為91%,臨床獲益率(CR+PR+MR)為100%.良性病變CR 4例(57.1%),PR 2例(28.6%),MR 1例(14.3%).

根據(jù)Kaplan-Meier生存曲線,惡性腫瘤生存時(shí)間超過1年者占27.1%(原發(fā)氣管癌與轉(zhuǎn)移性氣管癌相似).中位生存時(shí)間為6個(gè)月,平均生存時(shí)間8.3個(gè)月(圖3).

3 討論

高頻電刀是一種將電能轉(zhuǎn)換成熱能,切除病變組織或消融的熱凝切技術(shù).我國(guó)于1984年開始采用經(jīng)支氣管鏡高頻電刀對(duì)氣管支氣管良惡性腫瘤、炎性肉芽腫等進(jìn)行治療[8].電圈套器是一種特殊的高頻電刀,主要用于有蒂腫瘤或息肉的切除.電圈套器是消化鏡必不可少的工具,已成為一個(gè)重要的產(chǎn)業(yè).但在呼吸領(lǐng)域,電圈套器只有零星的應(yīng)用和報(bào)告,遠(yuǎn)未形成產(chǎn)業(yè).

圖 1 左下肺癌切除術(shù)后右主支氣管內(nèi)轉(zhuǎn)移(男,60歲).A:硬質(zhì)氣管鏡下可見右主支氣管開口被一腫物堵塞,表面光滑,質(zhì)地柔軟;B:用電圈套器結(jié)合CO2冷凍將右主支氣管內(nèi)腫物(1 cmX2 cm)取出;C:腫瘤取出后管腔通暢,其蒂部位于右主支氣管內(nèi)側(cè)壁,殘部用APC燒灼.Fig 1 Right bronchus metastasis after left lower lobectomy with lung cancer (M, 60 yrs). A: A obstructive mass with smooth and soft could be found in right bronchus under rigid bronchoscopy; B: The mass (1 cmX2 cm) was removed by electric snare and CO2 cryoextraction; C: The right bronchus was reopened and the mass was originated from the inner wall of right bronchus.

圖 2 右主支氣管炎性息肉(男,53歲).A:氣管鏡下可見右主支氣管開口被一菜花樣腫物堵塞,表面呈結(jié)節(jié)狀;B:先后3次用電圈套器結(jié)合CO2冷凍將右主支氣管內(nèi)腫物(2 cmX3.5 cm)取出,病理為炎性息肉;C:息肉取出后管腔通暢,其蒂位于右上支氣管內(nèi)側(cè)壁,殘部用APC燒灼.Fig 2 Inflamatory granuloma in right bronchus (M, 53 yrs). A: A cauliflower-like and nodular mass was found in right bronchus under rigid bronchoscopy; B: A pathologically proved inflamatory granuloma was removed by 3 times of procedures with electric snare and CO2 cryoextraction; C: The right bronchus was reopened and the granuloma was originated from the inner wall of right bronchus. The remaining was destroyed by argon plasma coagulation (APC).

圖 3 惡性氣管癌患者生存曲線Fig 3 Survive curve of patients with malignant airway tumor

氣道內(nèi)大的腫瘤或息肉是呼吸內(nèi)鏡大夫最棘手的問題,由于瘤體較大,一般的活檢鉗難以抓取.既往作者對(duì)氣道內(nèi)大的腫瘤或息肉主要采用APC、凍取等方式治療[4,9],但有出血及窒息等風(fēng)險(xiǎn),且手術(shù)時(shí)間長(zhǎng),治療次數(shù)多.

本文所套取的病變組織以右主支氣管最常見,次為主氣管下段.腫瘤或息肉均位于管腔內(nèi).單純管腔內(nèi)病變較少,大多為混合型(管內(nèi)型合并管壁型或合并管外型).

電圈套器最適合于有蒂的腫瘤或息肉.電圈套器主要由圈套鋼絲、塑料套管和手柄組成,圈套器張開后的形狀多呈橢圓形,也有六角形、新月形等.治療時(shí)調(diào)整好鏡身位置,從鉗道伸出圈套器,根據(jù)病變的大小打開圈套,套住病變,以圈套器外套管的前端貼住病變,再逐漸收緊圈套,根據(jù)需要套住病變的大小.套住后可稍微前后移動(dòng)圈套器,在通電中逐步收緊圈套器,直至病變切除.對(duì)有蒂腫瘤或息肉,將圈套器套于蒂上并通電后,即可將組織電凝切除,一般不會(huì)引起出血.對(duì)切下的較大的組織,可用三爪異物鉗取出或凍取.對(duì)于無蒂息肉,電灼時(shí)應(yīng)先以高滲鹽水或1:10,000腎上腺素溶液注入腫瘤或息肉基底部1點(diǎn)-2點(diǎn),每點(diǎn)1.0 mL,然后圈套切除隆起的組織. 對(duì)基底部較大或不能直接圈套的腫瘤,可將電圈套器電凝探頭稍突出鞘管,置于病灶上,通電10 s-30 s,多次點(diǎn)擊電凝,使病灶凝固、炭化(相當(dāng)于電切刀的作用).或?qū)⒔M織切割成多塊,以便于圈套器套取.

作者既往用氣管鏡治療氣道內(nèi)腫瘤,一般需5.9次[10].本組資料只需3.8次,每次所需的時(shí)間也明顯減少.經(jīng)圈套器等治療后,氣道內(nèi)阻塞明顯減輕,臨床癥狀明顯改善,氣促評(píng)分明顯減低.經(jīng)綜合治療后,惡性腫瘤CR達(dá)30.8%,PR達(dá)60.3%,MR達(dá)9.0%,有效率91%,臨床獲益率100%.良性病變CR達(dá)57.1%,PR達(dá)28.6%,MR達(dá)14.3%.

治療過程均較安全,無1例發(fā)生大出血、穿孔或死亡等嚴(yán)重并發(fā)癥.惡性腫瘤中位生存時(shí)間6個(gè)月,超過1年者占27.1%.

總之,高頻電圈套器治療氣道阻塞,療效明顯,且費(fèi)用較低,手術(shù)創(chuàng)傷小,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復(fù)快,值得臨床廣泛應(yīng)用.