陳眾博 虞亦鳴 孫士芳 馬紅映 張巧麗 呂丹 王碧炯 曹超 丁群力 鄧在春

窄帶成像(narrow-band imaging, NBI)和自熒光成像(autofluorescence imaging, AFI)是支氣管鏡中相對較新的技術(shù),尤其NBI是一種新興的特殊光支氣管鏡技術(shù).NBI是利用濾光器過濾內(nèi)鏡光源所發(fā)出的紅藍(lán)綠光波中的寬帶光譜,僅留下窄帶光譜,其藍(lán)色光譜波長為390 nm-445 nm,而綠色光譜波長為530 nm-550 nm,其優(yōu)勢不僅能夠精確觀察支氣管粘膜上皮形態(tài),還可觀察上皮血管網(wǎng)的形態(tài)[1,2].這兩種技術(shù)目前已被廣泛用于支氣管鏡下對癌前病變和早期中央型肺癌(early central lung cancer,ECLC)的診斷[3,4].大多數(shù)臨床試驗(yàn)的研究結(jié)果表明AFI及NBI的使用對于診斷肺癌具有潛在益處,尤其是檢測癌前病變.除了檢測早期肺癌,AFI及NBI還是肺癌術(shù)前評估及術(shù)后復(fù)查的重要檢查工具[7-9].這些技術(shù)的主要優(yōu)點(diǎn)是能使鏡下異常粘膜清晰且差異化表現(xiàn).雖然從普通白光顯像(white light imaging, WLI)切換到另一種模式非常方便,但AFI與NBI使用的卻是不同的支氣管鏡,需要在同一患者身上使用兩種不同的支氣管鏡,增加了檢查時(shí)間且需要至少兩次進(jìn)出聲門的過程[10].這可能是目前AFI及NBI聯(lián)合診斷肺癌文獻(xiàn)較少的主要原因.本研究旨在評估NBI+AFI聯(lián)合使用在診斷肺癌中的價(jià)值.

1 資料與方法

1.1 研究病例 此項(xiàng)研究為前瞻性、非隨機(jī)的臨床研究,對寧波大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2011年7月-2012年12月門診或住院期間高度懷疑肺部腫瘤的患者進(jìn)行支氣管鏡檢查.研究獲醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn).納入標(biāo)準(zhǔn):年齡>18歲,胸部CT掃描高度懷疑為肺癌的患者.排除標(biāo)準(zhǔn):無法耐受支氣管鏡檢查、近期心肌梗死、未解決的凝血功能障礙、不穩(wěn)定型心絞痛、慢性心力衰竭、近3個(gè)月內(nèi)腦梗塞或腦出血、未控制的心律不齊或高血壓的患者.

1.2 設(shè)計(jì)與檢查方法所有患者必須有胸部CT掃描、肺功能檢查、血?dú)夥治觥⒀Ｒ?guī)、血生化、凝血功能、HIV、RPR、HbsAg結(jié)果.161例擬行支氣管鏡檢查的患者最終有137例符合納入標(biāo)準(zhǔn),所有符合條件的患者均同意該檢查,了解并簽署知情同意書.

術(shù)前準(zhǔn)備:使用2%利多卡因氣道麻醉,同時(shí)心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測動脈血壓、氧飽和度、心率.在研究中使用的設(shè)備包括BF-F260(AFI)、BF-1T260(NBI)和視頻處理器單元EVIS LUCERA光譜(CV-260SL)(Olympus公司,日本東京). AFI和NBI顯像于19英寸的液晶顯示器(OEV-191).

依次使用白光支氣管鏡(white light bronchoscopy,WLB)、NBI和AFI觀察氣管、各級支氣管.AFI顯像支氣管粘膜為棕紅色或品紅色的區(qū)域定義為陽性,而陰性的區(qū)域?yàn)榫G色.根據(jù)NBI顯像異常的描述[11,12],支氣管粘膜表現(xiàn)為斑點(diǎn)、粘膜迂回曲折或血管走形突然中斷為陽性.對3種方法中任一模式所發(fā)現(xiàn)的粘膜異常部位擬行組織學(xué)活檢,并標(biāo)明發(fā)現(xiàn)異常的模式、部位.不同部位使用單獨(dú)的活檢鉗,不同部位標(biāo)本分在不同的活檢瓶中,至少取3塊及以上合格大小的組織(目測單個(gè)標(biāo)本大小≥2 mm).通常等3種模式觀察完畢,同時(shí)記錄哪種模式下在哪些部位有異常然后再取活檢.由于理論上AFI敏感性最高,因此AFI為最后使用的檢查模式,亦在該模式下取病理活檢,避免再次更換支氣管鏡.如出現(xiàn)多個(gè)部位粘膜異常,為避免活檢出血導(dǎo)致鏡下視野不清,活檢順序按"由遠(yuǎn)及近"的原則進(jìn)行.所有鏡下活檢標(biāo)本送到至少有10年以上病理診斷經(jīng)驗(yàn)的病理醫(yī)生處進(jìn)行鏡下診斷且并不告知臨床診斷結(jié)果.

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有的統(tǒng)計(jì)分析均采用SPSS for Mac版本20.0(SPSS公司).采用Mean±SD表述計(jì)量資料,卡方檢驗(yàn)比較診斷的敏感性和特異性.P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

2 結(jié)果

2.1 一般情況 137例行支氣管鏡檢查的患者中,有105例(76.6%)男性和32例(23.4%)女性.患者的平均年齡61歲±10歲.吸煙者94例(68.6%),其中有29例(30.9%)已戒煙,從不吸煙者43例.

2.2 病理診斷及分型 137例患者中最終病理證實(shí)惡性腫瘤的129例.最常見的腫瘤類型為肺鱗狀細(xì)胞癌81例(62.8%),腺癌33例(25.6%),小細(xì)胞肺癌13例(10.1%),未分型癌2例(1.6%),所有病理分型結(jié)果均以支氣管鏡下活檢報(bào)告為評估標(biāo)準(zhǔn),137例中24例同時(shí)有手術(shù)病理且與支氣管鏡下活檢病理一致.最常見的腫瘤部位為右下葉背段23例(17.8%),其次為左下葉基底段17例(13.1%)及右上葉17例(13.2%),詳見表1.

2.3 不同方法敏感性、特異性比較 WLB、NBI、AFI三種技術(shù)中,AFI敏感性最高,而NBI則是三者中特異性最高的技術(shù),聯(lián)合NBI+AFI兩種技術(shù)后,敏感性及特異性得到了明顯提升(表2).NBI與WLB相比,相對敏感度和特異度分別為1.3和1.2;NBI與AFI相比,相對敏感度和特異度分別為0.9和3.0.NBI+AFI與單用AFI相比,相對敏感度和特異度分別為1.2和3.5;NBI+AFI與NBI相比,相對敏感度和特異度分別為1.03和1.05.NBI+AFI與AFI相比,兩組敏感性(P=0.007)和特異性(P<0.01)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;與單用NBI相比,兩者敏感性(P<0.01)和特異性(P=0.032)差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.

表 1 腫瘤部位Tab 1 Tumor localizations

表 2 WLB、NBI、AFI及NBI+AFI的敏感性、特異性比較Tab 2 Sensitivity and specificity of WLB, NBI, AFI, and combination of NBI+AFI

3 討論

如何早期診斷肺癌是提高肺癌患者生存率的重要因素.雖然近幾年AFI廣泛應(yīng)用于臨床并提高了對中央型肺癌診斷的敏感性,但因其特異性不高,導(dǎo)致在鏡下觀察時(shí)往往發(fā)現(xiàn)有多處支氣管粘膜"異常",難以甄別出真正需要取病理組織的部位.而NBI技術(shù)的出現(xiàn)則可以輔助AFI去發(fā)現(xiàn)那些異常部位是否存在"真正的粘膜異常".NBI所能觀察到的粘膜表面血管異常是AFI或WLB所不具備的.

本項(xiàng)研究的結(jié)果顯示,NBI或AFI比WLB在肺癌診斷方面具有更好的敏感性,且聯(lián)合使用NBI+AFI比其它任何一種單用技術(shù)具有更高的敏感性和特異性優(yōu)勢.通過NBI+AFI這兩種技術(shù)的結(jié)合使用,AFI的特異性得到明顯改善.在研究中發(fā)現(xiàn),AFI鏡下顯示粘膜異常較為常見,往往在多個(gè)點(diǎn)位的支氣管粘膜顯示品紅色,經(jīng)活檢發(fā)現(xiàn)特異性并不高.Yasufuku等[3]研究了AFI在ECLC中的診斷價(jià)值后發(fā)現(xiàn),AFI不但在侵襲性癌(invasive carcinoma,IC)、原位癌(carcinoma in situ, CIS)有顯影異常,且在所有程度的粘膜異型增生均有色澤改變.而我們在研究中亦發(fā)現(xiàn),如仔細(xì)觀察部分老年患者或支氣管炎癥患者的支氣管壁,可出現(xiàn)支氣管縱型皺襞增粗,而增粗的紋理間可見淡品紅色異常顯影.由此認(rèn)為AFI在所有支氣管粘膜異常增厚的情況下均會出現(xiàn)顯影異常.

如在AFI發(fā)現(xiàn)異常的基礎(chǔ)上再使用NBI觀察AFI所發(fā)現(xiàn)的異常粘膜,則會有令人興奮的發(fā)現(xiàn),真正具有粘膜癌變的部位可在NBI模式下表現(xiàn)為"芝麻點(diǎn)"樣改變(圖1),這種特異性的表現(xiàn)在其它支氣管鏡模式下是無法被發(fā)現(xiàn)的.另外,NBI的技術(shù)特點(diǎn)還被用于檢測微細(xì)異常支氣管粘膜,NBI與AFI兩者結(jié)合不但能檢測ECLC,且在所有級別的炎癥的診斷方面亦具有一定優(yōu)勢[13].

圖 1 三種不同光譜下癌變支氣管粘膜的顯影.A:WLB顯示左肺下葉間嵴水腫、肥厚;B:AFI顯示間嵴品紅色改變;C:NBI顯示間嵴粘膜肥厚、隆起,表面血管異常,表現(xiàn)為"芝麻點(diǎn)"樣改變.Fig 1 Image of WLB, AFI and NBI. A:Irregularmucosa are identified at the bifurcation of the left lower lobe bronchi by WLB; B: The AFI image clearly is magenta at the abnormal area; C: In the NBI mode, atypical dotted vessels are visible. The biopsy showed squamous cell cancer.

對照Vincent等[8]的研究文獻(xiàn),在評估癌前病變方面,NBI與WLB的相對敏感度為1.63,而NBI的特異性為81%,高于WLB的64%,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義.而Herth等[5]的研究表明,NBI+AFI雖然比單用AFI或單用NBI提高了敏感性,但與NBI相比并沒有明顯的特異性優(yōu)勢,這點(diǎn)與我們的研究結(jié)果有所不同.進(jìn)一步研究和評估NBI+AFI在診斷ECLC的敏感性和特異性是必要的,因目前相關(guān)文獻(xiàn)仍較少,繼續(xù)重復(fù)這方面的研究以便在臨床實(shí)踐中找出一定的應(yīng)用特點(diǎn).

本研究的主要缺陷是所有參與試驗(yàn)的支氣管鏡檢查醫(yī)師都具有豐富的支氣管鏡檢查經(jīng)驗(yàn),所有參與檢查的醫(yī)師已經(jīng)知曉兩種檢查方式的優(yōu)勢所在,會更加注意兩者的鏡下特點(diǎn),而存在忽略WLB鏡下粘膜細(xì)微變化的可能.然而在具體實(shí)踐過程中,想要完全避免這種主觀偏向是不可能的.其次,本研究的病例中大多數(shù)患者氣道中可見明顯的粘膜異常或?qū)嵸|(zhì)性新生物,即沒有癌前病變(中重度粘膜異型增生)的病例被發(fā)現(xiàn),缺乏對癌前病變區(qū)域使用NBI觀察的經(jīng)驗(yàn).再次,結(jié)合這兩種檢查技術(shù)在臨床使用中較費(fèi)時(shí)間,每次都需要重新檢查一次氣管、支氣管,而且AFI與NBI并不在一條支氣管鏡上,檢查過程中需要更換支氣管鏡.克服這個(gè)問題的理想解決方案就是期望將NBI、AFI這兩種技術(shù)集合于一條支氣管鏡.

NBI和AFI技術(shù)在診斷肺癌方面比WLB具有更高的敏感性,NBI+AFI技術(shù)的組合可能優(yōu)于WLB+AFI.未來的研究應(yīng)著眼于NBI+AFI這兩種技術(shù)在肺癌癌前病變及腫瘤浸潤范圍的評估工作.