陸霞芳，夏長春，王芷芊，鄧 偉

近十年來骨質疏松癥已成為嚴重危害老年人生活質量的一個熱點公共衛(wèi)生問題，由于大多數(shù)患者對該病了解不夠，缺乏長期治療、自我保健和自我管理的知識，不能堅持藥物治療，常難以達到滿意的控制效果，易導致病情加重及并發(fā)癥發(fā)生，嚴重者需進行手術治療。本研究通過對原發(fā)性骨質疏松癥患者進行社區(qū)綜合管理，探討其對患者認知和行為的影響，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2009年9月，選擇上海市閘北區(qū)彭浦新村街道社區(qū)衛(wèi)生服務中心門診確診的年齡＞55歲的女性原發(fā)性骨質疏松癥患者226例為研究對象，均簽署知情同意書，排除腫瘤、重要臟器嚴重疾病及繼發(fā)性骨質疏松癥患者;原發(fā)性骨質疏松癥的診斷以骨密度儀檢測的骨密度T值為依據(jù)。為避免“干預污染”并考慮到具體實施問題，本研究依據(jù)患者登記的社區(qū)衛(wèi)生服務點將其分為對照組和干預組，每組113例，對照組和干預組的社區(qū)衛(wèi)生服務點距離相隔2 km以上。

1.2 干預方法 對照組進行常規(guī)藥物治療:仙靈骨葆膠囊(0.5 g/粒)3粒/次，2次/d;福善美片 (70 mg/片)1片/次，1次/周;鈣爾奇片 (600 mg/片)1片/次，1次/d;阿法骨化醇軟膠囊 (50 μg/粒)1粒/次，1次/d。干預組在常規(guī)藥物治療基礎上進行社區(qū)綜合管理:(1)健康教育:以《城市社區(qū)骨質疏松患者自我預防與控制手冊》為基礎，每兩周采用電話形式或于患者就診時進行個體干預，與患者交流，傳授保健知識，包括堅持用藥的重要性、正確的運動習慣及有效運動標準、合理飲食、心理調整等內(nèi)容;(2)綜合治療處方:指導患者建立自我管理記錄，根據(jù)患者病情和自我管理記錄從運動、飲食、健康信念等方面給予綜合治療處方，及時指導患者進行自我調節(jié);(3)集體干預:每2～3個月以講座的形式進行集體干預。

1.3 觀察指標 對所有患者進行為期1年的隨訪，參考國內(nèi)外相關文獻設計原發(fā)性骨質疏松癥認知量表、飲食及生活習慣量表、運動自我效能量表、運動行為量表，記錄患者各量表得分及變化［1－5］;研究結束時對社區(qū)醫(yī)師和干預組患者進行訪談，了解其對社區(qū)綜合管理的看法、意見和建議。原發(fā)性骨質疏松癥認知量表包括可能引起的并發(fā)癥、易感人群、預防保健知識、危險因素4個方面內(nèi)容，共24個小題目，回答正確計1分，錯誤及不知道計0分，總分為24分;為便于比較，將量表得分換算為百分制:換算后得分=實際得分/相應項目總分×100。運動自我效能量表共15個題目，采用5分制計分，不能堅持運動計1分，中度稍差計2分，能堅持中度運動計3分，中度稍好計4分，能很好地堅持運動計5分，得分越高表明運動自我效能越好，總分為75分。

1.4 統(tǒng)計學方法 所用數(shù)據(jù)采用EpiData 3.02軟件雙人雙錄入并進行校對，采用SAS 9.2軟件進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以 ((±s)表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗;偏態(tài)分布的計量資料以M(QR)表示，組間比較采用Wilcoxon秩檢驗，組內(nèi)比較采用符號秩檢驗。計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法。采用傾向指數(shù)評分 (PS)和變量的基線值作為協(xié)變量進行協(xié)方差分析，如果殘差非正態(tài)分布，則采用協(xié)方差秩檢驗進行校正;計數(shù)資料采用重復測量的縱向數(shù)據(jù)廣義估計方程 (GEE模型)進行多因素分析。所有檢驗采用雙側α=0.05檢驗水準。

2 結果

2.1 基線資料 本研究共發(fā)放調查問卷226份，回收224份，回收率為99.12%;有效調查問卷187份，其中6份患者實際年齡＜55歲。最終本研究共納入研究對象181例，其中對照組79例，觀察組102例。除年齡外，兩組患者基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05，見表1)。

2.2 原發(fā)性骨質疏松癥認知量表得分 兩組患者干預前原發(fā)性骨質疏松癥量表4個方面得分及總分比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);干預后比較，在預防保健知識、危險因素方面得分及總分差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對照組干預前后比較，僅預防保健知識、危險因素方面得分及總分差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);干預組干預前后比較，除危險因素方面得分外，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01，見表2)。進一步行協(xié)方差分析發(fā)現(xiàn)，年齡、文化程度和工作類型 (退休前)對原發(fā)性骨質疏松癥量表得分均無影響，因此，僅以基線得分和傾向指數(shù)評分為協(xié)變量進行協(xié)方差分析，結果顯示，兩組干預后原發(fā)性骨質疏松癥量表得分差異有統(tǒng)計學意義 (F=11.64，P=0.0008);對照組和干預組干預后原發(fā)性骨質疏松癥量表得分的校正均數(shù)分別較干預前提高了10.9分和23.4分，差異有統(tǒng)計學意義 (F=14.99，P=0.0002)。

2.3 飲食及生活習慣量表變化 對照組有1例、干預組有4例患者飲食及生活習慣量表變化資料缺失。兩組患者干預前飲食及生活習慣量表各方面比較，除經(jīng)常接受直射日照 (≥4次/周)外，其他方面差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);干預后比較，在經(jīng)常食用魚蝦、蝦皮，經(jīng)常食用深綠色蔬菜，經(jīng)常接受直射日照，經(jīng)常服用鈣劑方面差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對照組干預前后比較，僅經(jīng)常食用海帶、紫菜、黑木耳差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);干預組干預前后比較，在經(jīng)常食用魚蝦、蝦皮，經(jīng)常食用深綠色蔬菜，經(jīng)常接受直射日照，經(jīng)常服用鈣劑方面差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表3)。

2.4 運動自我效能量表得分和運動行為變化

2.4.1 兩組患者干預前運動自我效能量表各因素得分及總分比較，除物理環(huán)境因素有差異外，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);干預后比較，僅物理環(huán)境因素得分及總分差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對照組干預前后比較，僅身體因素得分差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);干預組干預前后比較，僅心理因素得分差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表4)。進一步采用協(xié)方差分析調整基線得分及傾向指數(shù)評分，兩組患者干預后運動自我效能量表得分比較，差異無統(tǒng)計學意義 (F=3.30，P=0.0712)。

2.4.2 兩組患者干預前運動行為量表各方面比較，差異均無統(tǒng)計學意義 (P＞0.05);干預后比較，僅在過去1年經(jīng)常進行鍛煉、堅持鍛煉時間≥3個月方面差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。對照組干預前后比較，僅過去1年經(jīng)常進行鍛煉差異有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05);干預組干預前后比較，除堅持鍛煉時間≥3個月外，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.01)。以年齡、基線得分，傾向指數(shù)評分為協(xié)變量，采用GEE模型比較兩組干預后運動行為量表各方面變化，在校正協(xié)變量的影響后，干預組與對照組過去1年經(jīng)常進行鍛煉、每次運動時間30～60 min、達到運動效果、堅持鍛煉時間≥3個月比較，差異均有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05，見表5)。

2.5 訪談結果 社區(qū)醫(yī)師訪談結果顯示，其對患者的綜合指導時間為5～10 min，認為“日常工作量有增加，但在可接受的范圍內(nèi)”;部分患者也反映“方便的指導方式是平時看病時醫(yī)生順帶傳授相關知識，不用專門跑一趟，可以節(jié)約時間，也容易接受”。干預組113例患者中共106例完成1年的綜合指導，綜合指導完成率為93.8%。

干預組患者訪談結果顯示，其通過醫(yī)生的介紹，對原發(fā)性骨質疏松癥有所了解，經(jīng)過干預后總體知識水平有所提高，認為“現(xiàn)在知道要盡可能進行一些體育鍛煉活動，多吃一些含鈣豐富食物進行補鈣，按醫(yī)囑按時服用補鈣藥物”;對于社區(qū)醫(yī)師的飲食、運動指導基本能堅持做到，飲食方面有較大改善，但體育鍛煉方面改善不多，原因主要是老年患者常伴有其他疾病，對運動有所限制。部分患者希望社區(qū)醫(yī)師多給予日常生活中補鈣知識指導，比如如何在日常食物中更好地補充鈣質，哪些食物搭配食用能更好地促進鈣質吸收等，盡量少服用藥物。

表1 兩組患者基線資料比較Table1 Comparison of baseline information between the two groups

表2 兩組患者干預前后原發(fā)性骨質疏松癥認知量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table2 Comparison of cognition scores of osteoporosis scale between the two groups before and after intervention

表2 兩組患者干預前后原發(fā)性骨質疏松癥認知量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table2 Comparison of cognition scores of osteoporosis scale between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 可能引起的主要并發(fā)癥干預前 干預后 差值 S值 P值易感人群干預前 干預后 差值 S值 P值對照組 79 40.2±25.1(25.0) 44.9±21.7(50.0) 4.7±27.8(0.0) 140.0 0.1368 45.6±26.5(50.0) 45.6±21.1(50.0) 0.0±24.4(0.0)－11.0 0.8702干預組 102 32.8±22.0(25.0) 47.8±22.0(50.0) 15.0±28.4(25.0) 796.5 ＜0.0001 38.5±23.2(50.0) 50.7±23.2(50.0) 12.3±25.3(0.0) 454.0 ＜0.0001 Z 值2.12 －1.071.95 －1.94 P值 0.0337 0.2862 0.0507 0.0523組別 預防保健知識干預前 干預后 差值 S值 P值危險因素干預前 干預后 差值 S值 P值對照組 64.4±24.9(66.7) 77.9±21.3(77.8) 13.5±26.5(11.1) 1 239.0 ＜0.0001 42.8±19.0(45.5) 46.4±17.4(45.5) 3.6±19.4(0.0)1 559.0 0.0000干預組 61.4±30.4(66.7) 87.1±23.4(88.9) 25.7±34.1(22.2) 565.0 ＜0.0001 37.9±21.2(36.4) 60.2±22.5(63.6) 22.3±27.8(18.2) 240.0 0.0545 Z 值0.42 －3.351.42 －5.04 P值 0.6779 0.0008 0.1557 ＜0.0001組別 總分干預前 干預后 差值 S值 P值對照組 61.4±22.0(62.5) 69.5±18.2(70.8) 8.0±22.2(8.3)1 775.0 ＜0.0001干預組 55.2±24.4(58.3) 80.6±22.8(87.5) 25.4±29.1(25.0) 573.5 0.0009 Z 值1.48 －3.87 P值0.1395 ＜0.0001

表3 兩組患者干預前后飲食及生活習慣量表變化〔n(%)〕Table3 Changes of dietary and lifestyles between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后運動自我效能量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table4 Comparison of exercise self－efficacy scale scores between the two groups before and after intervention

表4 兩組患者干預前后運動自我效能量表得分比較〔(±s(M)，分〕Table4 Comparison of exercise self－efficacy scale scores between the two groups before and after intervention

組別 例數(shù) 身體因素干預前 干預后 差值 S值 P值心理因素干預前 干預后 差值 S值 P值對照組 79 10.5±4.3(10.0) 9.7±4.7(8.0) －0.8±4.4(0.0) －167.0 0.0174 7.6±3.4(7.0) 8.0±3.7(8.0) 0.3±4.2(0.0)51.5 0.4804干預組 102 9.7±3.9(9.0) 10.2±4.2(10.0) 0.5±3.8(0.0) 230.5 0.1056 7.3±2.9(7.0) 8.1±3.4(8.0) 0.8±2.9(0.0) 446.0 0.0109 Z 值0.99 －1.170.07 －0.41 P值 0.3243 0.2407 0.9459 0.6820組別 物理環(huán)境因素干預前 干預后 差值 S值 P值社會環(huán)境因素干預前 干預后 差值 S值 P值總分干預前 干預后 差值 S值 P值對照組 5.4±3.6(3.0)5.6±3.7(4.0)0.2±3.6(0.0)21.5 0.6866 12.5±5.4(11.0)12.5±6.0(11.5)0.0±5.8(0.0) －47.0 0.6892 36.0±14.0(31.0)35.8±15.9(31.0) －0.3±14.7(0.0)－114.5 0.3797干預組 6.8±3.3(7.0)7.3±3.2(7.5)0.4±3.5(0.0)217.5 0.2322 13.3±4.6(13.0)13.9±5.3(14.0)0.6±5.2(0.0)235.5 0.2244 37.1±13.1(36.0)39.5±14.8(39.0) 2.3±13.7(0.0)391.5 0.0648 Z 值 －3.30 －4.20 －1.87 －1.89 －1.34 －2.01 P值0.0010 0.0000 0.0611 0.0587 0.1790 0.0443

表5 兩組患者干預前后運動行為變化〔n(%)〕Table5 Changes of exercise behavior in the two groups before and after intervention

3 討論

本研究結果顯示，通過社區(qū)醫(yī)師對原發(fā)性骨質疏松癥患者進行藥物、飲食、心理、運動、知識及自我管理等方面的社區(qū)綜合管理，患者對疾病的認識有所提高，能夠有意識地、主動地采取促進健康行為。國外部分文獻綜述總結認為，對運動的干預可以降低老年人跌倒的發(fā)生風險［6－7］。雖然本研究結果顯示干預后干預組和對照組患者的自我運動效能量表部分項目無顯著性差異，但干預組患者過去1年經(jīng)常進行鍛煉率高于對照組，能夠采取有效的運動方式 (每次運動時間30～60 min，運動強度適中)并堅持鍛煉 (堅持鍛煉時間≥3個月)。老年原發(fā)性骨質疏松癥患者由于?；加卸喾N慢性疾病、身體條件差等原因，運動和鍛煉有一定限制，部分患者持有“恐懼”態(tài)度，不肯進行體育鍛煉，自我運動效能即自信心仍待提高。因此，社區(qū)醫(yī)師在對原發(fā)性骨質疏松患者進行社區(qū)綜合管理時，應根據(jù)患者情況予個體化指導建議，提供合理有效的運動和鍛煉方案，以更好地達到運動鍛煉的目的。

從原發(fā)性骨質疏松癥患者認知得分情況看，雖然總體認知程度有所提高，但干預組患者在“可能引起的主要并發(fā)癥”和“易感人群”方面的知識仍然欠缺，而對照組患者無明顯變化。原發(fā)性骨質疏松癥是一種漸進性疾病，常在患者不知不覺中發(fā)展到易骨折的程度［8－9］，需引起患者重視。骨折是影響原發(fā)性骨質疏松癥患者身體健康及生活質量的重要原因，應加強患者有關的健康教育，采取積極措施預防跌倒和骨折的發(fā)生。

根據(jù)干預組患者訪談的反饋結果，原發(fā)性骨質疏松癥患者對飲食指導的接受程度較高，可以相應地調整飲食行為;患者對這方面的關心和需求也較高，希望能獲得更為詳細的飲食搭配和補鈣方案的指導，可在今后的研究中對這方面內(nèi)容進行細化。同時需要指出的是，患者對于體育鍛煉的個體化指導，藥物治療及相關并發(fā)癥預防知識仍需加強，引起患者重視。提高患者對疾病的認識并了解治療的重要性是提高患者對長期治療依從性的重要前提，有學者建議將醫(yī)生的單一治療模式改變?yōu)閷膊〉墓芾砟Ｊ?，通過對患者的健康教育使其由被動接受治療轉變?yōu)橹鲃訁⑴c治療［8，10］，這也是全科醫(yī)師的職責和優(yōu)勢，也是本研究的初衷所在。

而無論是從社區(qū)醫(yī)師還是患者角度看，社區(qū)綜合管理的實施并沒有造成過多的時間、人力負擔，可以與社區(qū)醫(yī)師的日常工作相結合，更好地發(fā)揮社區(qū)醫(yī)師在疾病特別是慢性病預防、控制中的作用，是值得進一步研究推廣的;如能把原發(fā)性骨質疏松患者的社區(qū)綜合管理納入信息化管理系統(tǒng)，并與其他慢性病的管理結合起來，將能更好地提高社區(qū)醫(yī)師工作效率，為廣大社區(qū)慢性病患者服務。

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