張一波

（慶陽市人民醫(yī)院，甘肅 慶陽 745000）

牙齒色澤對人的容貌有極大的影響，如今越來越多的人開始關(guān)注這個問題，并加入到牙齒美白的行列中。常用的牙齒美白方法有牙齒脫色漂白、樹脂涂層修復(fù)、烤瓷冠修復(fù)等。這些方法能取得較好的美容效果，但操作復(fù)雜、耗時長，有些還需要磨除一部分健康牙體組織。近幾年出現(xiàn)的冷光漂白技術(shù)在臨床應(yīng)用中表現(xiàn)出方便、快捷的使用性能及良好的治療效果，這引起了人們的關(guān)注，成為牙齒美白的新熱點。

1 儀器及藥物

如今國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)院開展冷光漂白治療使用的都是由美國Beyond Tech-nology Corp生產(chǎn)的Beyond冷光美白儀及美白劑。美白儀能發(fā)出波長480～520nm、電壓24伏的高強度藍(lán)色冷光。美白劑的主要成分是過氧化氫、直徑在20nm以內(nèi)的過氧化矽、氟、氧化鈣、過氧化錳、氧化鎂、三氧化二鐵及甲基纖維等。

2 漂白原理

牙齒漂白治療主要分為外漂白和內(nèi)漂白兩種。冷光漂白技術(shù)屬于外漂白中的氧化漂白。Beyond冷光漂白的原理是將波長介于480～520nm的高強度藍(lán)光經(jīng)12000多根總長超過1英里的光纖傳導(dǎo)，再通過兩片經(jīng)30多次鍍膜處理的光學(xué)鏡片，這樣隔除了有害的紫外線與紅外線，照射到涂抹在牙齒表面的美白劑上，在最短時間內(nèi)使美白劑透過牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)小管與沉積在牙齒表面及深層的色素產(chǎn)生氧化還原作用，使其變?yōu)闊o色的化合物而達(dá)到漂白的目的[1]。Beyond冷光美白劑不僅對牙齒有很好的美白效果，還能使牙齒在美白后產(chǎn)生光澤。美白劑具有良好的親水性，不接觸牙齦，不會造成牙齒及牙周組織的損傷。

3 適應(yīng)證

自2003年冷光漂白技術(shù)傳入我國以來，經(jīng)過5年的臨床應(yīng)用，國人對該技術(shù)的適應(yīng)證有了一定的認(rèn)識。冷光漂白治療一般對輕、中度四環(huán)素牙、氟斑牙療效較好。對16歲以下、美白劑過敏、前牙有修復(fù)體、孕婦與嚴(yán)重的牙周病者禁忌使用；感冒、咳嗽者暫時不能使用?；颊哐例X必須無隱裂、無嚴(yán)重磨耗、牙周健康，有齲齒、楔狀缺失及牙周病的患者需要經(jīng)過治療后，才能對其使用此技術(shù)，以防止漂白劑滲入髓腔引起藥物性牙髓炎[2]。

4 操作方法及護理

各醫(yī)師進行冷光漂白治療的臨床操作方法略有不同，筆者將比較完備的方法總結(jié)如下。

4.1 術(shù)前談話

患者往往對冷光漂白效果期望過高，醫(yī)護人員應(yīng)讓患者了解漂白的原理、過程、時間、費用、注意事項，對漂白后的效果進行客觀解釋，取得患者的積極配合。

4.2 口腔檢查

牙齒無隱裂、無嚴(yán)重磨耗、牙周健康，有齲齒、楔狀缺失及牙周病的患者需要先進行治療。

4.3 具體漂白方法[3]

（1）在充足的自然光下，醫(yī)生、護士及患者共同用Vita比色板進行牙齒比色，讓患者認(rèn)可，并按色階等級記錄著色牙顏色。

（2）使用美白劑套裝盒內(nèi)的專用拋光砂清潔牙齒唇、頰表面，以祛除牙齒表面的軟垢、油膜等，口周皮膚涂布凡士林進行保護。

（3）放置開口器、隔濕棉條，并給患者戴護目鏡。

（4）牙齦邊緣涂布護齦劑，使用光固化燈或Beyond美白儀光照射10～20秒使其固化。

（5）將調(diào)制好的美白劑涂布在牙齒唇、頰表面，用Beyond冷光源照射8分鐘。

（6）移開冷光源，用強吸引器吸除美白劑。

（7）再重復(fù)（5）、（6）步驟，進行第二次、第三次各 8分鐘的照射。

（8）去除護齦劑和隔濕棉條，取下開口器和護目鏡。

（9）對漂白后牙齒逐個比色并記錄。

4.4 漂白后的護理及健康教育

（1）個別患者會感到輕微的牙齒過敏與酸痛，可給予芬必得1?？诜?，告訴患者1～2天后癥狀會消失。

（2）漂白后的48小時內(nèi)，為防止牙敏感，不宜食用太冷、太熱的食物。建議食用不含色素的食物，食用白色或無色食物，如牛奶、雞蛋白、白面包、白面條、白饅頭、白米飯、白色魚肉、無色飲料、白色蔬菜等。避免使用有色牙膏、漱口水，并禁煙。

（3）一個月內(nèi)使用美白牙膏鞏固療效。對重度四環(huán)素牙的患者可建議做兩次以上冷光漂白牙齒，在兩周內(nèi)也可使用家庭裝美白劑鞏固療效。

5 治療效果

國內(nèi)學(xué)者對冷光漂白技術(shù)治療效果方面的研究非常多，經(jīng)過收集并閱讀這些文獻，筆者發(fā)現(xiàn)其研究大體上可分為兩種：一種是針對冷光漂白技術(shù)對各種不同原因引起的著色牙（氟斑牙、四環(huán)素牙、增齡性變色牙等）治療效果的觀察，如浙江大學(xué)的吳剛[4]、南京大學(xué)的周楠[5]、華中科技大學(xué)的馬凈植[6]等學(xué)者都通過此類研究證實冷光漂白技術(shù)治療著色牙有明顯療效；而另一種則是將冷光漂白技術(shù)與傳統(tǒng)的某種漂白技術(shù)進行對比研究，從而說明該方法優(yōu)于傳統(tǒng)漂白技術(shù)。筆者認(rèn)為后者更能體現(xiàn)冷光漂白技術(shù)的優(yōu)點以及說明其作為當(dāng)今牙齒美白領(lǐng)域熱點的原因，所以筆者更趨向于此類研究。

周楠[7]等學(xué)者就曾將Beyond美白儀和奧倫增白劑（主要成分為過氧化脲）對四環(huán)素牙的治療效果進行對比研究，研究結(jié)果見表1。

表1 冷光美白儀與奧倫增白劑漂白治療四環(huán)素牙的療效

實驗組與對照組患者的平均年齡和性別，經(jīng)均衡性檢驗，差異無顯著性。經(jīng)χ2檢驗，實驗組輕、中、重度四環(huán)素牙的顯效率分別與對照組相應(yīng)著色程度四環(huán)素牙的顯效率相比，P<0.05，差異均有顯著性。經(jīng)χ2檢驗，實驗組輕、中、重度四環(huán)素牙的有效率分別與對照組相比，P＞0.05，差異均無顯著性。浙江大學(xué)的吳剛[5]、南京大學(xué)的周楠[5]、華中科技大學(xué)的馬凈植[6]等學(xué)者也通過研究證實利用冷光漂白技術(shù)治療內(nèi)源性著色牙優(yōu)于其他牙齒漂白治療方法，且療效明顯。

6 不良反應(yīng)

牙髓敏感是活髓牙漂白最常見的不良反應(yīng)。冷光漂白治療期間及治療后，部分患者可能出現(xiàn)牙齒酸軟、冷熱不適等癥狀，一般在術(shù)后24～48小時癥狀可自行緩解消失，主要是因為過氧化氫能滲透進入髓腔并刺激牙髓。

Hanks等[8]所做體外實驗表明，10%過氧化脲每小時可滲入牙本質(zhì)0.5mm，引起牙髓反應(yīng)；通過牙本質(zhì)滲透的過氧化氫的量與其原始濃度及與牙本質(zhì)接觸的時間長短有關(guān)，牙髓反應(yīng)程度受漂白劑的滲透壓、牙髓滲透壓及牙本質(zhì)厚度的影響。但動物實驗證實漂白中牙髓發(fā)生的組織學(xué)改變是可逆的[9]；Cooper等[10]也證實過氧化氫易于滲入髓腔，引起的牙髓反應(yīng)是可逆的。Leonard等[11]研究發(fā)現(xiàn)，敏感程度與年齡、性別、暴露的牙本質(zhì)與牙釉質(zhì)、牙體裂隙、髓腔形態(tài)無統(tǒng)計學(xué)意義上的相關(guān)性，而與托盤的材料，托盤與組織的接觸，漂白劑的賦形劑、粘度和氣味，患者的習(xí)慣等因素相關(guān)。國內(nèi)也有學(xué)者曾選擇因正畸要拔除的40顆活髓牙，對照組（10顆）不做任何處理拔除，其余30顆采用Beyond冷光漂白后分別即刻拔除（15顆）和漂白7天后拔除（15顆）。40顆牙齒均制作成病理切片，鏡下觀察牙髓組織形態(tài)。結(jié)果漂白后即刻拔除組、7天后拔除組以及對照組在鏡下均表現(xiàn)為正常的牙髓組織結(jié)構(gòu)，漂白組較對照組牙髓組織無明顯改變[12]。若術(shù)中不慎將部分漂白劑接觸到牙齦和黏膜，局部區(qū)域變白，一般不需做任何處理，48小時后會自然消失[13]。

7 冷光漂白對牙齒硬組織的影響

冷光漂白技術(shù)的實質(zhì)是過氧化氫（Hydrogen Peroxide，HP）漂白。而這種HP漂白內(nèi)源性染色一般認(rèn)為是治療過程中HP分解產(chǎn)生的高反應(yīng)性羥基，可以透過牙釉質(zhì)滲入牙本質(zhì)小管，與色基反應(yīng)，導(dǎo)致長鏈的深色基分子斷裂成短鏈的淺色基分子，使硬組織內(nèi)著色得到漂白[14]。Markovic的數(shù)據(jù)也證明HP可在一分鐘內(nèi)透入牙釉質(zhì)和牙本質(zhì)全層[15]。但這些自由基由于缺乏特異性，漂白時也常與其他有機結(jié)構(gòu)反應(yīng)，導(dǎo)致有機基質(zhì)結(jié)構(gòu)改變。ChngHK報道，30%HP可以使管間牙本質(zhì)的彈性和硬度降低，并通過原子力顯微鏡觀察到HP直接用于牙本質(zhì)橫剖面可使管間牙本質(zhì)退縮，管周牙本質(zhì)凸出并被侵蝕[16]。

國內(nèi)潘利鋒等[17]為了觀察Beyond冷光漂白治療對牙釉質(zhì)表面及牙本質(zhì)微結(jié)構(gòu)的影響，設(shè)計實驗，制備牙釉質(zhì)表面、牙本質(zhì)縱剖和橫剖觀察面，以掃描電鏡觀察其微結(jié)構(gòu)的改變情況。電鏡顯示結(jié)果見圖1，Beyond冷光漂白治療后牙釉質(zhì)表面出現(xiàn)熔融、脫礦現(xiàn)象；牙本質(zhì)縱剖面可見管周牙本質(zhì)輕微脫礦，管間牙本質(zhì)膠原纖維網(wǎng)架塌陷；橫剖面見牙本質(zhì)小管口因脫礦而呈現(xiàn)不規(guī)則。

馬凈植等[18]也經(jīng)研究證實：Beyond冷光漂白方法會增加牙釉質(zhì)表面的粗糙度，使變形鏈球菌在牙釉質(zhì)表面的粘附增加，但較其他漂白方法對牙釉質(zhì)的影響小。

8 顏色反跳

牙齒漂白治療中，顏色反跳一直是困擾醫(yī)生和患者的一大問題。在漂白術(shù)后，由于高濃度過氧化氫液可使牙釉質(zhì)酸蝕脫礦，呈白堊色，降低了牙釉質(zhì)原有的透明度，使已變色的牙本質(zhì)反應(yīng)度降低，因而用肉眼觀察牙色有所改善，但隨著時間的推移，牙釉質(zhì)再礦化，透明度增加，色澤又會復(fù)原，這是漂白術(shù)后會出現(xiàn)色澤反跳的重要原因[19]。

劉黨利[20]曾對52例經(jīng)Beyond漂白治療后的色素牙進行1個月、3個月、6個月的復(fù)診，其顏色存在顯著性差異（P＜0.01），結(jié)果見表2，以Vita比色板做參考（見表3）。

王少英等[21]也曾對漂白治療術(shù)后的患者半年內(nèi)進行追蹤觀察，發(fā)現(xiàn)6天內(nèi)無牙色反跳，兩個月后出現(xiàn)牙色輕度回復(fù)現(xiàn)象，平均回復(fù)1～2個色階，6個月比色與兩個月時變化不大，但由于患者對牙色色覺適應(yīng)，直觀上認(rèn)為美白效果不甚理想。對重度四環(huán)素牙的患者可建議做兩次以上冷光漂白牙齒，在兩周內(nèi)也可使用家庭裝美白劑鞏固療效。

9 結(jié)語

Beyond美白治療儀及美白劑是當(dāng)前運用最多的一種冷光漂白設(shè)備，與其他牙齒漂白方法相比，其耗時短、美白效果明顯、操作簡捷，最重要的是它對牙髓的刺激性小。在著色牙的漂白治療中，冷光漂白技術(shù)展現(xiàn)出良好的前景，但是其確切的作用機制、長期的美白效果及應(yīng)用的安全性還有待進一步研究。

圖1 Beyond冷光治療前后牙釉質(zhì)表面、牙本質(zhì)縱剖和橫剖觀察面的電鏡顯示

表2 不同漂白時間牙齒顏色等級變化的比較

表3 Vita比色板美白色階排列表（按亮度排列）

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