李國(guó)珍 李 玲 朱榮青 潘月英

長(zhǎng)期住院的慢性精神分裂癥患者有明顯的行為退縮、始動(dòng)性缺乏等，雖然藥物治療可以改善陽(yáng)性和陰性癥狀，但卻對(duì)改善患者的始動(dòng)性功能的效果不明顯［1］。從上世紀(jì)80年代起，試驗(yàn)應(yīng)用始動(dòng)性的功能訓(xùn)練來(lái)改善患者的社會(huì)功能缺陷進(jìn)而提高他們的生活質(zhì)量和結(jié)局，但結(jié)果不一。我們對(duì)慢性穩(wěn)定的住院精神分裂癥患者進(jìn)行始動(dòng)性功能訓(xùn)練研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 研究對(duì)象 患者來(lái)自于上海市精神衛(wèi)生中心閔行院區(qū)的長(zhǎng)期住院慢性精神分裂癥患者，共收入84例患者，所有患者均符合如下入組標(biāo)準(zhǔn):(1)符合ICD-10精神分裂癥的診斷;(2)病程10年以上，連續(xù)住院5年以上;(3)陽(yáng)性和陰性綜合征量表(PANSS)總分≤60分，CGI≤3分;(4)文化程度初中以上;(5)年齡40～60歲。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)無(wú)嚴(yán)重軀體疾病;(2)抗精神病藥物劑量穩(wěn)定至少6個(gè)月?；颊唠S機(jī)分為兩組，分別為研究組和對(duì)照組，每組42例。研究組在原來(lái)藥物治療基礎(chǔ)上給予始動(dòng)性功能訓(xùn)練，對(duì)照組在原來(lái)的藥物治療基礎(chǔ)上給予常規(guī)護(hù)理。研究組年齡45～58歲，平均(52.6±7.8)歲;病程 17 ～25年，平均(16.2 ±4.8)年;教育年限8 ～12 年，平均(8.7 ±2.1)年;首發(fā)年齡(23.6±4.8)歲。對(duì)照組年齡44～56歲，平均(54.4±5.2)歲;病程 18 ～26 年，平均(15.9 ±5.2)年;受教育年限8～13年，平均(8.6 ±2.0)年;首發(fā)年齡(23.4±4.6)歲。兩組患者在入組時(shí)的 PANSS、SQLS、SSPI量表的比較無(wú)顯著性差異，兩組研究有可比性。研究組中共5例脫落，其中有4例患者因癥狀反復(fù)退出，1例患者因不愿繼續(xù)參加而退出。對(duì)照組中6例患者脫落，4例患者因癥狀反復(fù)等退出，2例患者因出院而退出。兩組患者入組時(shí)在年齡、性別、首次發(fā)病時(shí)年齡、病程等比較中均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組干預(yù)方法 對(duì)照組的患者在原來(lái)藥物的治療基礎(chǔ)上僅給予常規(guī)護(hù)理。

1.2.2 研究組干預(yù)方法 在原來(lái)藥物維持治療的基礎(chǔ)上，研究組進(jìn)行始動(dòng)性功能訓(xùn)練。

1.2.2.1 患者培訓(xùn) 訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，由康復(fù)護(hù)士給予集中形式的講解始動(dòng)性訓(xùn)練的目的，使患者理解和明確目的。每周上課2次，共1 h，持續(xù)4周。以后每周上課1次，為30 min?；颊甙疵拷M6人，共分7組，每組選出1名組長(zhǎng)，并制定相應(yīng)的規(guī)章及獎(jiǎng)勵(lì)措施，使7組進(jìn)行公平的競(jìng)爭(zhēng)。

1.2.2.2 干預(yù)內(nèi)容 始動(dòng)性功能訓(xùn)練，包括生活自理能力、社會(huì)功能及模擬訓(xùn)練3個(gè)方面。(1)生活自理能力訓(xùn)練:每日進(jìn)行日常生活功能的自理訓(xùn)練，建立良好的生活習(xí)慣。此期16周。(2)社會(huì)功能的訓(xùn)練:組織患者定時(shí)看報(bào)、讀書(shū)、唱歌、朗誦等，增進(jìn)患者之間的交談，帶領(lǐng)患者外出買(mǎi)東西，領(lǐng)取物品，進(jìn)行社會(huì)角色的適應(yīng)。此期每周1次，每次1 h，共16周。(3)社會(huì)技能和角色的模擬訓(xùn)練:根據(jù)患者的能力進(jìn)行社會(huì)技能和角色的模擬實(shí)習(xí)，每周1次，每次0.5～1 h，共16周。

1.2.2.3 強(qiáng)化措施 (1)訓(xùn)練前對(duì)患者進(jìn)行心理疏導(dǎo)，調(diào)動(dòng)積極性，每2周1次護(hù)患交談，交流訓(xùn)練體會(huì)，解決問(wèn)題。(2)對(duì)于不良行為及時(shí)矯正，強(qiáng)化指導(dǎo)，改善患者的懶散行為。(3)激勵(lì)機(jī)制的運(yùn)用。鼓勵(lì)其正性的情緒反應(yīng)，形成條件反射，提高其主觀能動(dòng)性，培養(yǎng)良好習(xí)慣。以上的訓(xùn)練均由8名經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的高年資護(hù)士經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)后負(fù)責(zé)指導(dǎo)訓(xùn)練工作，1名高年資的主治醫(yī)生負(fù)責(zé)總的指導(dǎo)訓(xùn)練。

1.3 評(píng)定工具及方法 由4名醫(yī)生經(jīng)一致性培訓(xùn)后進(jìn)行量表的評(píng)定，分別在入組前及52周訓(xùn)練后評(píng)定PANSS量表，由訓(xùn)練指導(dǎo)護(hù)士在入組時(shí)及52周結(jié)束時(shí)各評(píng)定一次精神分裂癥患者生活質(zhì)量表(SQLS)、住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表(SSPI)。SQLS共30個(gè)條目，包括心理社會(huì)量表、動(dòng)力和精力量表、癥狀和副作用量表3個(gè)分量表。每個(gè)量表評(píng)分從0～100，其中0代表最好的生活質(zhì)量，100代表最差的生活質(zhì)量。SSPI共12個(gè)條目，包括因子Ⅰ:日常生活能力(1～3條)，因子Ⅱ:動(dòng)性和社會(huì)交往情況(4～8條)，因子Ⅲ:社會(huì)性活動(dòng)技能(9～12條)。分值越高表示社會(huì)功能越好。SSPI總分＜18分為重度缺陷，18～28分為中度缺陷，28～38分為輕度缺陷，＞38分為正常。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析 所有的資料由SPSS17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，兩組之間用方差分析，研究組訓(xùn)練前后資料用t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者入組52周后SQLS量表評(píng)分比較 入組52周后，研究組與對(duì)照組比較SQLS量表總分及心理社會(huì)、動(dòng)力和精力分量表評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)。癥狀和副作用分量表評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表 1。

表1 兩組患者入組時(shí)及入組52周后SQLS量表評(píng)分比較()

表1 兩組患者入組時(shí)及入組52周后SQLS量表評(píng)分比較()

注:與對(duì)照組入組52周后比較，*P＜0.05

2.2 兩組患者入組52周后PANSS、SSPI量表評(píng)分比較 入組52周后研究組與對(duì)照組比較，PANSS量表的陰性癥狀分有顯著性差異(P＜0.05)，但總分、陽(yáng)性癥狀和一般精神病理分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。SSPI量表的總分以及日常生活能力、動(dòng)性和社會(huì)交往情況因子評(píng)分有顯著性差異(P＜0.05)，社會(huì)性活動(dòng)技能因子評(píng)分無(wú)顯著性差異(P＞0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者入組52周后SSPI、PANSS量表評(píng)分比較()

表2 兩組患者入組52周后SSPI、PANSS量表評(píng)分比較()

注:與對(duì)照組入組52周后比較，*P＜0.05

3 討論

始動(dòng)性功能訓(xùn)練能改善慢性穩(wěn)定期住院精神分裂癥患者生活質(zhì)量。慢性精神分裂癥患者由于長(zhǎng)期住院并服用抗精神病藥物，臨床陽(yáng)性癥狀已基本消失，以思維貧乏、情感淡漠、意志缺乏等陰性癥狀為主，可出現(xiàn)行為退縮、活動(dòng)減少、生活懶散、儀表不整、生活能力部分或完全喪失等一系列始動(dòng)性功能缺乏的表現(xiàn)，而有組織地、有計(jì)劃、有目的地開(kāi)展始動(dòng)性功能訓(xùn)練，以住院患者的最大愿望為刺激手段，通過(guò)強(qiáng)化方法，能使患者重新建立起自我服務(wù)的能力，最大限度恢復(fù)和重建正確的反應(yīng)程度，進(jìn)行自我生活能力的康復(fù)，克服患者的惰性，培養(yǎng)良好的生活習(xí)慣，提高生活質(zhì)量。研究發(fā)現(xiàn)研究組給予始動(dòng)性功能訓(xùn)練治療后SQLS量表的分值改善，尤其在心理社會(huì)和動(dòng)力精力分量表上有顯著的差異，說(shuō)明始動(dòng)性的訓(xùn)練能改善生活質(zhì)量。同國(guó)內(nèi)的研究結(jié)果相似［1，2］。

始動(dòng)性功能訓(xùn)練能夠提高慢性穩(wěn)定期住院精神分裂癥患者的社會(huì)功能。通過(guò)訓(xùn)練，我們發(fā)現(xiàn)患者在病室中能建立良好的護(hù)患關(guān)系和患患關(guān)系，減少了住院期間孤獨(dú)、苦悶和無(wú)聊感，能主動(dòng)與他人接觸溝通，學(xué)習(xí)與他人接觸的方式和方法，主觀能動(dòng)性加強(qiáng)，能主動(dòng)熱情地與人交往，外出購(gòu)物的能力大大加強(qiáng)。激勵(lì)機(jī)制的運(yùn)用，提高了患者對(duì)生活和工作的興趣，從而增強(qiáng)了患者的自信心，增加了回歸社會(huì)的愿望，為其重返社會(huì)奠定了基礎(chǔ)。在本次研究中可以看出研究組入組52周后PANSS量表的陰性癥狀評(píng)分下降，與對(duì)照組比較有顯著性差異，提示始動(dòng)性的訓(xùn)練可以改善陰性癥狀，可能是由于提高患者參與活動(dòng)的能力，進(jìn)而改善情感退縮等的原因，同國(guó)內(nèi)的許多研究結(jié)果相似［3～6］。本研究還發(fā)現(xiàn)始動(dòng)性訓(xùn)練后研究組在SSPI量表上有改善，尤其是日常生活能力因子、動(dòng)性和社會(huì)交往情況因子的改善明顯，提示始動(dòng)性功能訓(xùn)練對(duì)慢性精神分裂癥患者的社會(huì)生活能力提高具有療效。同Liberman等［7］的結(jié)果相似。因此，我們認(rèn)為對(duì)于慢性穩(wěn)定期的精神分裂癥患者給予始動(dòng)性功能訓(xùn)練的方法是一種較好的輔助治療的手段，在提高患者的生活質(zhì)量的同時(shí)提升社會(huì)功能。

然而本研究仍存有不足之處，由于樣本量偏小，且持續(xù)的時(shí)間短，故有待今后進(jìn)一步的大樣本的研究?？傊?，我們認(rèn)為對(duì)慢性穩(wěn)定的精神分裂癥患者輔助以始動(dòng)性功能訓(xùn)練在改善生活質(zhì)量和社會(huì)能力上具有一定的作用。

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［2］張明園.精神科量表評(píng)定手冊(cè)［M］.2版.長(zhǎng)沙:湖南科學(xué)技術(shù)出版社，1998:94－214

［3］沙蓉，蔡軍，陸燕華，等.慢性住院精神分裂癥的生活質(zhì)量及其相關(guān)因素研究［J］.精神醫(yī)學(xué)雜志，2007，20(6):340－342

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［7］Liberman RR，Wallace，Gayla B，et al.Training versus psychosocial occupation therapy for persons with persistant［J］.Schizophrenia，1998，155:1087－1091