何洪程 王增信 王建芳

廣泛性焦慮障礙(GAD)是一種慢性及致殘性的精神障礙。老年焦慮障礙其特征多與抑郁共病，心理功能和社會(huì)功能受損，伴有明顯的痛苦及軀體癥狀［1］。隨著我國老齡人口的逐年增多，老年人的心理問題越來越引起全社會(huì)的關(guān)注。有文獻(xiàn)報(bào)道［2］老年人口中焦慮抑郁障礙共病很常見，而且共病患者臨床癥狀更嚴(yán)重，更為復(fù)雜。為總結(jié)老年焦慮抑郁障礙共病的臨床特征，本文對54例老年焦慮抑郁障礙共病患者進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選取2010年10月～2012年10月在我院老年精神醫(yī)學(xué)科住院老年焦慮抑郁障礙共病患者，所有患者均符合美國精神疾病診斷與統(tǒng)計(jì)手冊第四版(DSM-Ⅳ)的焦慮抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，疾病診斷分類標(biāo)準(zhǔn)與統(tǒng)計(jì)手冊漢密爾頓焦慮量表(HAMA)評分≥14分，漢密爾頓抑郁量表(HAMD，17項(xiàng))評分≥18分，排除其他軀體疾病伴發(fā)的焦慮抑郁障礙。共54例患者，其中男15 例(占27.78%)，女 39 例(占 72.22%)，男女之比為1∶2.6;年齡60 ～86 歲，平均(77.11 ±8.89)歲，60～70歲30例(占55.56%)，71～80歲21例(占38.08/%)，81 ～86 歲 3 例(占 6.36%);來自農(nóng)村 21例占(38.08%)，城郊 10 例(占 29.00%)，城市居民23 例(占 42.92%);文化程度:文盲 4 例(占4.03%)，小學(xué)41例(占75.92%)，初中及初中以上 9例(占20.25%);平均病程(5.2 ±2.3)年，發(fā)病到精神專科醫(yī)院就診時(shí)間6～19個(gè)月，平均(9.0±3.2)個(gè)月。入院時(shí)HAMA平均(24.45 ±8.16)分;HAMD 平均(28.22 ±7.12)分。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 以精神與軀體焦慮為主要表現(xiàn)者，予米氮平15～45 mg/d，每晚1次服用;或文拉法辛緩釋片75～150 mg/d，每晚1次，餐中服;或帕羅西汀20～40 mg/d，每早服用。對情緒不穩(wěn)者應(yīng)用情感穩(wěn)定劑，拉莫三嗪25～75 mg/d，2～3次/d服用;或奧氮平2.5～5.0 mg/d，每晚服用。嚴(yán)重睡眠障礙者，輔以苯二氮 類藥物，勞拉西泮0.5～2.0 mg，每晚服用;或艾司唑侖1～2 mg，每晚服用。采取個(gè)體化治療原則輔以心理支持治療。用藥初始劑量宜低，緩慢增量。自主神經(jīng)癥狀顯著者加谷維素口服。部分住院患者靜脈滴注能量合劑、刺五加注射液、吡拉西坦注射液等藥物。

1.2.2 評定工具及方法 于治療前及治療后第2、4、8周末由精神科主治醫(yī)師分別評定HAMA及HAMD一次。所有入組患者治療前查腦電圖、心電圖、胸部正側(cè)位片、腹部彩超、血常規(guī)、尿常規(guī)、甲狀腺功能測定、血液生化檢查等。

1.2.3 療效標(biāo)準(zhǔn) 以 HAMA、HAMD減分率判定療效。減分率≥80%為臨床治愈;50% ～79%為顯著進(jìn)步;30% ～49%為好轉(zhuǎn)，減分率＜30%為無效，臨床痊愈+顯著進(jìn)步+好轉(zhuǎn)=總有效率。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 所有資料輸入SPSS17.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，使用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)進(jìn)行比較。

2 結(jié)果

2.1 精神癥狀特征 老年焦慮抑郁共病患者，臨床精神癥狀呈多樣化、復(fù)雜化，既有焦慮癥狀，又有抑郁癥狀，伴軀體障礙多見，少數(shù)合并精神病性癥狀。見表1。

表1 焦慮抑郁共病患者精神癥狀統(tǒng)計(jì)

2.2 軀體化癥狀 老年焦慮抑郁共病患者合并軀體化癥狀比例高，軀體化癥狀以神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)及慢性疼痛癥狀為主。見表2。

表2 54例焦慮抑郁共病患者軀體癥狀統(tǒng)計(jì)

2.3 治療前后 HAMA、HAMD評分比較 HAMA、HAMD量表評分在治療后第2、4、8周末分別與治療前比較有顯著性差異(P＜0.05，P＜0.01)，表明經(jīng)治療患者取得良好療效。HAMA、HAMD量表評分顯示治療后第2周末就已起效，且療效隨時(shí)間延長而同步上升。見表3。

表3 治療前后HAMA、HAMD評分比較 ()

表3 治療前后HAMA、HAMD評分比較 ()

注:與治療前比較，*P ＜0.05，＊＊P ＜0.01

2.4 療效評價(jià) 經(jīng)抗焦慮、抗抑郁藥物及心理支持治療8周，治療后第8周末臨床痊愈36例，占66.67%;顯著進(jìn)步4例，占7.41%;好轉(zhuǎn)9例，占16.67%;無效5例，占9.25%。無效者經(jīng)顱腦MRI證實(shí)均為脫髓鞘腦病，總有效率90.75%。

3 討論

焦慮癥在成年人群中常見，并且常與抑郁共存。本研究與其他研究顯示老年抑郁和焦慮障礙共病更為常見［3］，且老年焦慮抑郁共病患者多伴有軀體癥狀。大多數(shù)患者只對他們的醫(yī)生主訴有軀體癥狀，較少反映出情緒癥狀。我們在臨床中發(fā)現(xiàn)，如果單純以軀體疾病就診于綜合類醫(yī)院，醫(yī)生識別出精神疾病的可能性很低。許多醫(yī)生根據(jù)患者所述不適部位開出各種檢查，如心電圖、頭部CT/MRI、心臟血管造影、消化道內(nèi)窺鏡等。過多的重復(fù)檢查手段，不僅浪費(fèi)有限的醫(yī)療資源，而且更加重了患者心理負(fù)擔(dān)。但獲得的檢查結(jié)果，往往又不能解釋患者的軀體癥狀，令醫(yī)生產(chǎn)生一定程度的困惑。需要注意的是，如果檢查結(jié)果不能夠說服患者，有可能使患者對醫(yī)生的診斷能力產(chǎn)生懷疑，或者造成醫(yī)患的溝通困難，這需要引起臨床醫(yī)生的高度重視。因此，加強(qiáng)老年焦慮抑郁共病癥狀的識別，有條件者可借助醫(yī)學(xué)量表幫助診斷，對提高正確診斷率，減少不必要的實(shí)驗(yàn)檢查，減輕患者負(fù)擔(dān)，有重要實(shí)際臨床意義。

近年來，隨著精神藥理學(xué)的進(jìn)展［4］，人們逐步認(rèn)識到單胺類神經(jīng)遞質(zhì)(5-HT、多巴胺、去甲腎上腺素)的失平衡及腦內(nèi)含量降低［5］，與焦慮、抑郁的發(fā)生密切相關(guān)，這就為臨床治療焦慮抑郁共病提供了治療的理論基礎(chǔ)。而新型抗抑郁藥物，如選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑(SSRIs)和5-羥色胺、去甲腎上腺素再攝取抑制劑(SNRIs)主要是恢復(fù)5-羥色胺等神經(jīng)元正常電沖動(dòng)的釋放，達(dá)到突觸間隙正常神經(jīng)遞質(zhì)水平。因此，即可抗抑郁，也可抗焦慮。本研究也提示，應(yīng)用有以上藥理作用的文拉法辛緩釋片、米氮平等藥物，對緩解抑郁、焦慮共病癥狀，有較好的療效。世界生物精神病學(xué)聯(lián)盟(WFSBp)2009年4月發(fā)表了一條重要意見，即:非典型抗精神病藥物可以作為治療焦慮障礙的一線藥物。通過本研究資料顯示:對嚴(yán)重情緒障礙的焦慮患者，應(yīng)用小劑量的奧氮平治療，取得滿意效果。

據(jù)文獻(xiàn)介紹［6］，焦慮和抑郁障礙共病與單純焦慮或抑郁障礙相比，具有癥狀重，病程慢性化，社會(huì)功能損害重，自殺率高，治療難度大，預(yù)后差等特征，這在老年人群中尤為突出。通過本研究資料證實(shí)，較早的明確診斷，及時(shí)的抗抑郁、抗焦慮藥物綜合干預(yù)，輔以心理支持治療，效果滿意，總有效率90.75%。對改善患者預(yù)后，提高患者的生活質(zhì)量，具有重要意義。

綜上所述，提高對老年焦慮抑郁共病患者的早期識別，早期診斷，積極干預(yù)治療，療效滿意。

［1］Melinda A，Stanley，PhD，Nancy L，et al.Cognitive Behavior Therapy for Generalized Anxiety Disorder Among Older Adults in Primary Care［J］.JAMA，2009，301(14):1460－1467:

［2］蘇亮，施慎遜.老年抑郁癥和焦慮障礙共病研究概況［J］.中國新藥與臨床雜志，2006，25(12):955－956

［3］王雙，李敬筠.老年抑郁癥和焦慮障礙共病患者臨床特征分析［J］.中國實(shí)驗(yàn)診斷學(xué)，2011，15(5):933

［4］季建林.焦慮障礙為什麼用抗抑郁藥治療［J］.臨床精神醫(yī)學(xué)雜志，2010，20(4):283

［5］何洪程，葛茂宏，胥愛平，等.帕金森病所致精神障礙36例臨床分析［J］.中國臨床新醫(yī)學(xué)，2012，5(10):954

［6］袁勇貴，張心寶，吳愛勤，等.焦慮和抑郁障礙共病臨床特征對照研究［J］.中華精神科雜志，2002，35(3):166－168