李偉龍 武凌寧

心力衰竭（簡稱心衰）作為各種心臟病嚴重階段的復雜臨床綜合癥，可導致患者心臟結(jié)構(gòu)和功能改變，心室充血與泵血能力低下，是心血管病中最常見、危害最大的疾?。?］。因此，尋找更多臨床血清標記物用于心衰的診斷具有重要意義。

腫瘤壞死因子樣凋亡微弱誘導劑（Tumor Necrosis Factor-like Weak Inducer of Apoptosis，TWEAK）是一種分泌性蛋白質(zhì)，屬腫瘤壞死因子配體家族，廣泛表達于人體多種組織［2］，可與腫瘤壞死因子α（Tumor Necrosis Factor-α，TNF-α）、成纖維細胞生長因子誘導早期反應蛋白14（Fibroblast Growth Factor-inducible 14，F(xiàn)n14）等因子相結(jié)合，誘導凋亡和炎癥［3，4］。心衰患者心肌和內(nèi)皮細胞受損嚴重，并伴有炎癥因子釋放與凋亡信號的激活，這些是否與TWEAK 的表達有重要關(guān)聯(lián)，目前國內(nèi)文獻尚未報道。本文對心衰患者血清TWEAK 水平變化及與心衰指標腦鈉肽（BNP）水平等進行檢測和相關(guān)性分析，進而探討TWEAK 的臨床應用價值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2012年1月～2013年5月在本院住院治療的103例慢性心衰患者（心衰組），其中男62例，女41例，年齡50～74歲，平均61.4±12.7歲。心衰的診斷符合2007年中華醫(yī)學會制定的慢性心衰診斷治療指南［5］的診斷標準，并根據(jù)該指南進行紐約心功能分級（NYHA）［5］：Ⅰ級22例，Ⅱ級35例，Ⅲ級28例，Ⅳ級18例。根據(jù)超聲心動圖結(jié)果，將左室射血分數(shù)（LVEF）＞45%并伴有心衰癥狀的患者設為射血分數(shù)正常的心衰組（HFNEF 組，n=19），LVEF≤45%且伴有心衰癥狀的患者設為射血分數(shù)降低的心衰組（HFREF組，n=84）。排除半年內(nèi)患有心肌梗死、手術(shù)、外傷者以及未控制的高血壓、嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、各種感染、內(nèi)分泌和甲狀腺疾病等。同期納入健康體檢者32例作為正常對照組，其中男19例，女13例，年齡53～70歲，平均60.3±14.1歲。三組性別、年齡、血糖、血壓、心率、肝腎功能等基線資料無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 血清TWEAK 水平測定：所有受檢者于禁食8h后抽取肘靜脈血2ml，低溫離心分離血清，放置于-80℃冰箱中，檢測前室溫解凍，采用ELISA測定血清TWEAK 水平。試劑盒由奧地利Bender Med Systems公司提供。嚴格按試劑盒說明書操作。

1.2.2 血清BNP 水平的測定：所有患者于入院后次日清晨抽取空腹肘靜脈血5ml于促凝管內(nèi)。分離血清后采用微粒子酶免疫分析測定法（MEIA）于雅培公司AXSYM 全自動免疫分析儀和原裝配套試劑盒檢測BNP。正常對照組采用空腹靜脈血進行平行檢測。

1.2.3 超聲心動圖檢查：受檢者休息20min后，取左側(cè)臥位，由主治醫(yī)師以上職稱的專業(yè)醫(yī)師操作超聲成像系統(tǒng)（美國GE 公司VIVID7全數(shù)字彩超），采用M-型超聲經(jīng)胸骨旁左心室長軸切面測量左心室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左心房內(nèi)徑（LAD）、室間隔厚度（LVSD）和左心室后壁厚度（LVPWD），儀器自動計算相應LVEF。

1.2.4 隨訪：所有患者入院后接受抗心力衰竭治療。在出院后進行跟蹤隨訪，隨訪時間6個月。主要心血管事件為心源性猝死、心肌梗死、腦血管意外、再次心衰。

1.3 統(tǒng)計學處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示。多組間比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗；血清BNP 與TWEAK 水平的相關(guān)性采用直線相關(guān)分析，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 各組血清TWEAK、BNP水平和LVEF

與正常對照組比較，兩心衰組血清TWEAK 水平明顯降低，BNP 水平升高（P均＜0.01），與HFNEF組比較，HFREF 組血清TWEAK 水平更低，BNP水平更高（P＜0.01）。HFNEF組與正常對照組LVEF 差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），但HEREF較正常對照組和HFNEF組LVEF明顯降低，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01），見表1。

2.2 不同心功能分級患者血清TWEAK、BNP 水平和LVEF

隨著心功能的惡化，血清TWEAK 水平顯著下降，血清BNP明顯升高，LVEF也逐漸下降，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或P＜0.01）。見表2。

表1 各組血清TWEAK、BNP水平和LVEF比較（±s）

表1 各組血清TWEAK、BNP水平和LVEF比較（±s）

注：與正常對照組比較，1）P＜0.01；與HFNEF組比較：2）P＜0.01

表2 不同心功能分級患者血清TWEAK、BNP水平和LVEF比較（±s）

表2 不同心功能分級患者血清TWEAK、BNP水平和LVEF比較（±s）

注：與正常對照組比較，1）P＜0.01；與心功能Ⅰ級組比較，2）P＜0.05；與心功能Ⅱ級組比較，3）P＜0.01；與心功能Ⅲ級組比較，4）P＜0.05

2.3 血清TWEAK 與BNP的相關(guān)性分析

直線相關(guān)分析結(jié)果顯示，HFNEF組和HFREF組，血清TWEAK 與BNP 水平均呈負相關(guān)（r=-0.74，P＜0.05；r=-0.85，P＜0.05）。

2.4 隨訪結(jié)果

6 個月隨訪結(jié)果顯示，HFNEF組發(fā)生心腦血管事件2例（10.52%），HFREF 組發(fā)生心腦血管事件28例（33.33%），后者高于前者，差異有統(tǒng)計學意義（χ2=3.9045，P＜0.05）。

3 討論

心衰是一種復雜的臨床癥狀群，為各種心臟病的嚴重階段。心衰的發(fā)病率高，死亡率亦高。因此提高心衰的診斷率具有重要的臨床意義。目前，NYHA 心功能分級、LVEF 和血清BNP 水平是臨床上評價心衰的常用指標，但均存在一定局限性。NYHA 心功能分級主要為主觀評判，缺乏客觀依據(jù)；LVEF受影響因素多且不靈敏，難以客觀反映心衰狀況；近年來，BNP成為重要的心衰評判指標，但有報道稱其受年齡影響，且檢測結(jié)果與標本類型及存放時間相關(guān)［6，7］。因此，尋找出更多的臨床血清標記物對提高心衰的診斷具有重要意義。

TWEAK 是一種分泌性蛋白質(zhì)，屬腫瘤壞死因子配體家族，廣泛表達于人體多種組織，可由多種細胞分泌產(chǎn)生，具有多重生物學功效［2］。大量研究已經(jīng)證實TWEAK 可誘導細胞凋亡、血管生成、加劇炎癥反應［8，9］。國外已報道心衰患者體內(nèi)TWEAK水平顯著降低［10］，但也有學者認為擴張型心肌病心衰患者體內(nèi)TWEAK 水平是明顯升高的［11］。本研究結(jié)果與前者一致，同時還觀察到血清TWEAK 水平隨著心功能惡化而進一步降低。這種差異性可能與患者的原發(fā)病不同相關(guān)。因為已經(jīng)證實在動脈粥樣硬化患者及糖尿病患者中，血清TWEAK 水平是顯著下降的，但具體機制不明，可能與空腹血糖及調(diào)脂藥物有關(guān)［12～14］。本文納入的患者大多數(shù)為冠心病患者，而調(diào)脂藥物是治療冠心病的主要藥物之一，且隨著冠心病的嚴重程度而劑量加大以達到降低血脂、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥的作用。因此推測調(diào)脂藥物可能影響TWEAK 的血清學表達，但其具體機制如何尚有待進一步闡明。本研究還證實，盡管LVEF在HFNEF 組與對照組未顯示出統(tǒng)計學差異，但血清TWEAK 卻已顯著降低，提示在LVEF正常心衰患者可能體內(nèi)炎癥已經(jīng)發(fā)生并伴有細胞凋亡。而無論HFNEF 組還是HFREF 組，血清TWEAK 與BNP均呈負相關(guān)，由于BNP是較好的心衰標記物，那么這也說明血清TWEAK 可能與心衰密切相關(guān)。

綜上所述，心衰患者血清TWEAK 明顯降低，且隨心功能惡化進一步降低；血清TWEAK 與血清BNP聯(lián)合檢測可能在心衰的臨床診斷中具有重要作用。

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