邱向英， 蔡 青，周良榮

(1.南華大學 公共衛(wèi)生學院，湖南 衡陽421001;2.湖南環(huán)境生物職業(yè)技術學院a.招生就業(yè)處;b.團委，湖南 衡陽421005)

1 問題的提出

所謂的衛(wèi)生資源大致指的是社會在提供醫(yī)療衛(wèi)生服務過程中占用或消耗的各種生產要素的總稱.而作為公共資源配置的基本原則，公平性的問題依然成為了世界范圍內衛(wèi)生改革的共同話題，如何使衛(wèi)生資源公平且有效率地在不同的領域、地區(qū)、部門、項目、人群中分配，從而實現(xiàn)衛(wèi)生資源的社會和經濟效益最大化成為了各界關注的熱點問題.

改革開放以來，尤其是進入21世紀以來，隨著湖南省的“彎道超車”戰(zhàn)略的順利實施，湖南省的經濟和社會都得到了飛速發(fā)展，與此同時，人們對自身健康的認識也更為深刻. 在此背景下，如何合理地配置公共衛(wèi)生資源，如何最大限度的完成有限的衛(wèi)生資源在配置過程中實現(xiàn)公平和效率兼顧成為了大家關注的焦點. 如此，衛(wèi)生服務如何改善;衛(wèi)生資源又該如何配置等一系列問題已是當務之急，也引起了學術界的普遍關注.因此，基于lorenz 曲線和Gini 系數(shù)等研究方法的運用對湖南省的衛(wèi)生資源的配置進行了系統(tǒng)分析既有相當?shù)睦碚撘饬x也對湖南省衛(wèi)生資源的公平配置提供了一定的智力支持.

2 研究資料來源及研究方法

2.1 資料來源

數(shù)據資料來自于2012年《湖南省統(tǒng)計年鑒》和2011年《湖南省統(tǒng)計年鑒》.

數(shù)據中包含了湖南省2011年各地級市的人口與面積數(shù)據，以及湖南省各地級市床位、衛(wèi)生技術人員數(shù)的數(shù)據.

詳見下表1 所示.

2.2 研究方法

根據徐偉等人等研究，在衛(wèi)生資源配置這個研究領域，目前比較公認的研究方法包括洛倫茲曲線、變異系數(shù)、基尼系數(shù)、泰爾指數(shù)、集中指數(shù)和阿特金森指數(shù)等，上述各種研究方法各有所長. 比如說，基尼系數(shù)對中等水平以上的變化特別敏感，泰爾指數(shù)則對上層和下層水平的變化很敏感. 為了得到最接近現(xiàn)實的數(shù)據，在充分考慮了基尼系數(shù)和泰爾系數(shù)的優(yōu)劣勢之后筆者決定主要采用洛倫茲曲線和基尼系數(shù)等兩種基本研究方法，通過對人口和地理兩個方面來研究湖南省衛(wèi)生資源配置公平性的情況.

表1 湖南省各類醫(yī)院基本情況(2011年)Tab.1 The basic information of all kinds of hospital in Hunan province (2011)

2.2.1 洛倫茲曲線

洛倫茲曲線(Lorenz curve)又被學界稱為“勞倫茲曲線”，于1907年(或說1905年)被美國(或說奧地利)統(tǒng)計學家Max Otto Lorenz 提出，常用語研究國民收入在國民之間的分配問題. 具體指的是，在一個總體(國家、地區(qū))內，以“最貧窮的人口計算起一直到最富有人口”的人口百分比對應各個人口百分比的收入百分比的點組成的曲線. 整個的洛倫茲曲線是一個正方形，正方形的底邊即橫軸代表收入獲得者在總人口中的百分比，正方形的左邊即縱軸顯示的是各個百分比人口所獲得的收入的百分比.［1］如下圖1 所示.

2.2.2 基尼系數(shù)

基尼系數(shù)的計算方法:

公式中n 為區(qū)域的數(shù)量，本文按照湖南省的行政區(qū)域分析，故n = 14.X 為對應區(qū)域的人口累計百分比，Y 為對應區(qū)域衛(wèi)生資源擁有數(shù)的累積百分比.

我們通過計算基尼系數(shù)來評價一個地區(qū)的衛(wèi)生資源配置公平性情況，一般認為:0.3 以下為最佳的平均狀態(tài);0.3 ～0.4 之間為正常狀態(tài);超過0.4 為警戒狀態(tài);達到0.6 以上則為高度不公平的危險狀態(tài).金青青等認為基尼系數(shù)對中等水平以上的變化特別敏感，可以較好地反映各地區(qū)間的總體差異程度［2］.

圖1 洛倫茲曲線與基尼系數(shù)關系Fig.1 The inter-relationship between lorenz curve and gini coefficient

3 湖南省及下轄各地級市衛(wèi)生資源狀況分析

3.1 湖南省人口、面積分布情況

湖南省作為中部重要省份之一，轄區(qū)內共有長沙市、株洲市、湘潭市、衡陽市、邵陽市、岳陽市、常德市、張家界市、益陽市、郴州市、永州市、懷化市、婁底市和湘西自治州等14個地級市.各地級市的人口及面積分布情況如見表2 所示.

表2 湖南省2011年各地級市人口、面積統(tǒng)計Tab.2 The statistics of population and area in prefecture-level city of Hunan province(2011)

表2 里可以看出，2011年湖南省的人口總數(shù)是65 683 722 人，最多的地級市是長沙市、邵陽市和衡陽市這三個地級市，分別都占了人口總數(shù)的百分之十以上.而湖南省總面積為212 421.1 km2，其中面積最大的地級市市是懷化市、永州市、邵陽市和常德這幾個地市.

3.2 湖南省衛(wèi)生資源分布情況

至2011年底，湖南省各地級市共有床位數(shù)261 353 張，醫(yī)院168 525 家，衛(wèi)生人員403 788 人，衛(wèi)生技術人員284 247 人，詳情如見表3.

由于衛(wèi)生資源的所涉及的項目較多，因此，本文中只以床位數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)作為主要研究對象，繪制床位數(shù)和衛(wèi)生技術人員數(shù)關于人口和地理面積的洛倫茲曲線.

4 湖南省衛(wèi)生資源配置公平性分析

4.1 衛(wèi)生資源配置按人口和地理分布的Lorenz 曲線

衛(wèi)生資源配置人口公平性分析，根據各地級市人口及衛(wèi)生資源數(shù)據，按每千人口擁有衛(wèi)生資源數(shù)量，將14個地級市從小到大排序，計算出Gini 系數(shù).以人口累計百分率橫坐標，衛(wèi)生資源累計百分率為縱坐標，繪制Lorenz 曲線，如下圖2 所示.

衛(wèi)生資源配置地理公平性分析，根據各地級市土地面積及衛(wèi)生資源數(shù)據，按每平方公里土地面積擁有衛(wèi)生資源數(shù)量，將14個地級市從小到大排序，計算出Gini 系數(shù). 以土地面積累計百分率橫坐標，衛(wèi)生資源累計百分率為縱坐標，繪制Lorenz 曲線，如圖3 所示.

表3 2011年全省各區(qū)、縣床位、人員數(shù)Tab.3 The number of beds，personnel of in prefecture-level city of Hunan province(2011)

4.2 衛(wèi)生資源按人口、地理分布的基尼系數(shù)

表4 床位數(shù)按人口分布的數(shù)據Table 4 Data according to the data of population distribution

續(xù)表

以上表4 中數(shù)據為基礎，通過下述公式

圖2 衛(wèi)生資源按人口配置的Loren曲線Fig.2 Loren curve on the configuration of health resources according to the population

圖3 衛(wèi)生資源按地理配置的Loren曲線Fig.3 Loren curve of the geographical configuration of healthe resources

計算可得衛(wèi)生資源按照人口、地理分布的基尼系數(shù)如下表5 所示:

在研究中也可反映出來，衛(wèi)生資源配置標準的Gini 系數(shù)變化已經超過0.3(按床位數(shù)量計算，其數(shù)量已經達到0.34;而按照衛(wèi)生技術人員數(shù)量計算則已經達到0.3652)，提示公平性存在問題.從地理配置上看，數(shù)量則更大(分別達到0.3931 和0.4145)，這充分說明了湖南省衛(wèi)生資源分配存在較為嚴重的地區(qū)差異，而相對于人口而言，以地理區(qū)位為測算依據時存在的差距則更大.

表5 衛(wèi)生資源按人口、地理分布的基尼系數(shù)Tab.5 The Gini coefficient according to the population，distribution of health resources

4.3 湖南省每千平方米衛(wèi)生資源配置情況

下表6 中收集了2011年湖南省各地級市的床位數(shù)、衛(wèi)生人員數(shù)、面積的數(shù)據，經過數(shù)據運算，得到了每千平方米床位數(shù)以及每千平方米衛(wèi)生人員數(shù)，通過數(shù)據我們可以分析出各地級市的床位和衛(wèi)生人員分布情況.基礎數(shù)據如下表6 所示.

以張家界市和衡陽市為例，2011年張家界市共有床位5 932 張，衛(wèi)生人員7 103 人，而長沙市共有床位23 921 張，衛(wèi)生人員32 465 人. 根據這兩個數(shù)據我們可以明顯的看出上述兩地級市的衛(wèi)生資源總量差距非常之大. 長沙市的床位數(shù)和衛(wèi)生人員數(shù)大約是張家界市的4.0 倍和4.57 倍.然而長沙市的面積和人口數(shù)為11 819.5 km2和7 044 118人，張家界市的面積和人口數(shù)為9 653 km2和1 476 521 人.長沙市每千平方米有床位3.98 張、衛(wèi)生人員5.44人，張家界市每千平方米有床位0.61張、衛(wèi)生人員0.73 人.通過這兩個項數(shù)據我們可以清楚的看出兩地的衛(wèi)生資源配置的不平均.

地理上的衛(wèi)生資源分布不均引起了大家眾所周知的看病難問題.由于資源主要集中在人口和土地面積比重小，而經濟水平高的都市發(fā)達經濟圈.城市衛(wèi)生資源過剩，鄉(xiāng)村衛(wèi)生資源不足，城鄉(xiāng)差距明顯.這導致的就是一種社區(qū)小醫(yī)院無人問津，市區(qū)大醫(yī)院排隊成龍. 這種情況的成因在于人們對于小醫(yī)院的信任度不夠，不管是大病還是小病通通往主城區(qū)的大型醫(yī)院就診，成為了城區(qū)大醫(yī)院看病困難原因之一.

表6 2011年各地級市衛(wèi)生資源分布情況( /km2)Tab.6 The health resources distribution in prefecture-level city of Hunan province ( 2011)

5 結論與建議

5.1 結論

通過上述分析，不難看出，2011年湖南省衛(wèi)生資源配置按人口分布的基尼系數(shù)高于0.3 之上(分別達到了0.34 和0.36 的水平)，因此，可以認為，從人口分布視角來看，衛(wèi)生資源的配置存在一定的不平衡，但是，由于兩個數(shù)據均為突破0.4 的關口，其差距并不太大，大致處于基本正常的狀態(tài)，但是，基于兩者的基本數(shù)值均超過了0.35，因此有必要對其進行實時監(jiān)控以確保該數(shù)據在正常狀態(tài)之內發(fā)展;相對于人口分布視角而言，從地理分布視角上觀察得到的數(shù)據則要相對嚴峻，衛(wèi)生資源按地理分布的基尼系數(shù)則分別達到了0.39 和0.41，后者已經高出了0.4 的基數(shù)，因此，我們至少在醫(yī)療床位和衛(wèi)生技術人員這兩個層面上做出湖南省衛(wèi)生資源配置存在較為嚴重的地區(qū)差異的基本判斷.

5.2 建議

從上述數(shù)據中我們還可以發(fā)現(xiàn)，湖南省省內的各地級市與全國其他城市基本一致，都存在著衛(wèi)生資源在城區(qū)集中，而城郊、下屬縣的衛(wèi)生資源不足的問題.基于對各地區(qū)的實證研究，學術界也提出了一系列的解決措施. 其中，宋新明等人提出，政府參與衛(wèi)生資源配置不是必要，而且必須. 在衛(wèi)生資源的配置過程中，政府應當起到絕對主導的作用.在此基礎上，宋新明等人提出:政府應當增加衛(wèi)生投入、完善衛(wèi)生法律制度、發(fā)揮區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃功能和通過醫(yī)保政策導向作用，強化基層社區(qū)衛(wèi)生服務的建議［3］.持類似觀點的學者不在少數(shù)，如，陳曉紅等人則提出，在衛(wèi)生資源配置中，政府的責任應當?shù)玫讲粩嗟膹娀?，而統(tǒng)籌協(xié)調公平和效率問題則是政府在衛(wèi)生資源配置中首先要予以思考的問題.［4］

根據上述分析，我們認為，衛(wèi)生資源配置公平性問題需要從理論與實踐等兩個方面進行分析，只有雙管齊下，才能保障衛(wèi)生資源得到公平、公正、合理而有效的配置.

(1)加強對衛(wèi)生資源配置的理論研究力度，為衛(wèi)生資源實現(xiàn)合理配置提供智力支持. 衛(wèi)生資源配置公平性研究中我們主要研究的就是衛(wèi)生資源配置的合理性，而合理配置的最終目的是要提高醫(yī)療衛(wèi)生服務體系對人們醫(yī)療衛(wèi)生服務需求的滿足程度.我們把醫(yī)療衛(wèi)生服務作為人們的基本生活需求之一，在提高效率的同時，更應兼顧公平. 目前越來越緊張的衛(wèi)生資源需求主要依靠實體式的醫(yī)療衛(wèi)生服務建設，這可能遠無法滿足. 既要依托實體化的衛(wèi)生服務模式，又要提高醫(yī)療質量水平，實現(xiàn)醫(yī)改讓利于百姓，必須積極探索和實踐信息化手段下醫(yī)療衛(wèi)生服務模式.

(2)強化政府責任，加強政府對衛(wèi)生領域的干預.堅持衛(wèi)生領域政府主導，增加政府直接衛(wèi)生投入.通過深化財政體制的改革，建立衛(wèi)生籌資、監(jiān)督和評價機制，提高轉移支付規(guī)模和比例，增強市、鎮(zhèn)兩級政府提供公共衛(wèi)生服務的能力，實現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公共服務的均等化. 堅持將農村作為衛(wèi)生事業(yè)的重點，增大對農村、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生費用的投入，回歸基層衛(wèi)生院的公益性質. 完善農村衛(wèi)生人才的配套政策，建立農村優(yōu)秀衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)制度，推廣農村衛(wèi)生適宜技術、中醫(yī)藥工程，提高農村衛(wèi)生服務能力.

(3)加快社會醫(yī)療保障制度建設，建立覆蓋全民的醫(yī)療保障制度. 大力推進新農合制度，逐步提高籌資標準，擴大城鎮(zhèn)居民、外來民工等參合對象，以彌補城鄉(xiāng)之間醫(yī)療保障的差距. 同時加強監(jiān)管，提高參合對象的保障水平. 在提供基本醫(yī)療保障的前提下，對低收入群眾大病治療給予補助，解決看病難的問題.

(4)深化醫(yī)療衛(wèi)生制度改革，建立公平高效醫(yī)療服務體系堅持公立醫(yī)院的公益性質，發(fā)揮政府和市場作用，合理配置衛(wèi)生資源，形成醫(yī)療機構的錯位、有序發(fā)展. 通過新農合和社區(qū)衛(wèi)生服務兩張網的鋪設，形成分級醫(yī)療、雙向轉診的機制和“大病”進醫(yī)院、“小病”在社區(qū)的格局.創(chuàng)新醫(yī)療服務模式，加強醫(yī)德醫(yī)風建設，以人為本，使醫(yī)療服務更節(jié)約、更人文.整頓藥品生產企業(yè)，減少藥品流通環(huán)節(jié)，降低群眾看病成本，滿足群眾基本醫(yī)療服務需求.

(5)提高居民健康素質. 加大居民健康教育力度，著力創(chuàng)新居民健康教育模式，大力實施農民健康工程，積極開展愛國衛(wèi)生運動，普及居民群眾知識，提高健康意識和健康水平.

(6)另一方面政府也應當要加快郊區(qū)衛(wèi)生人才培養(yǎng)機制，倡導衛(wèi)生人才向支援郊區(qū). 在當知我們可以采取各種措施，比如城市衛(wèi)生人力支援農村地區(qū)、青年志愿者衛(wèi)生扶貧、鼓勵高校畢業(yè)生下到農村基層來，使得衛(wèi)生人才為郊縣地區(qū)的居民服務.同時也應當加大宣傳力度，促使那些感冒發(fā)燒一類的日常疾病去社區(qū)醫(yī)院就診，減輕城區(qū)大醫(yī)院的就診壓力，這同時也減輕了市民的看病難問題.

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