郭善斌，田 悅

目前，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)(Transurethral resection of the prostate，TURP)已廣泛用于老年人前列腺增生癥的治療［1］。術(shù)后因留置尿道三腔管和持續(xù)膀胱沖洗可引起劇烈的膀胱痙攣性疼痛，嚴(yán)重影響術(shù)后恢復(fù)。新型局麻藥左旋布比卡因和羅哌卡因復(fù)合小劑量阿片類(lèi)用于硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切［2-3］，還可降低術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)，減少心肺并發(fā)癥［4-6］。但兩者用于TURP術(shù)后鎮(zhèn)痛的比較鮮有報(bào)道，本研究擬采用0.125%羅哌卡因和0.1%左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼0.3 μg/mL用于TURP術(shù)后硬膜外鎮(zhèn)痛，比較其有效性和安全性。

1 資料和方法

1.1 資料 選取擇期行TURP術(shù)的患者56例，年齡68～79歲，ASA分級(jí)Ⅰ～Ⅲ。凡合并嚴(yán)重肝腎功能不全、支氣管哮喘、中度或重度貧血、脊柱嚴(yán)重畸形、無(wú)法配合以及長(zhǎng)期服用阿片類(lèi)或非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥者被排除實(shí)驗(yàn)。所有患者被隨機(jī)分成2組:R組為羅哌卡因鎮(zhèn)痛組(n=28)，L組為左旋布比卡因鎮(zhèn)痛組(n=28)。

1.2 麻醉和鎮(zhèn)痛方法 所有患者均無(wú)麻醉前用藥。入手術(shù)室后開(kāi)放靜脈，常規(guī)監(jiān)測(cè)血壓、脈搏、心電圖、血氧飽和度。輸注乳酸鈉林格液250 mL后，選L2～3穿刺點(diǎn)行腰硬聯(lián)合阻滯麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔給予0.5%等比重布比卡因2.0～2.5 mL，硬膜外導(dǎo)管向頭側(cè)置入4 cm，注入試驗(yàn)劑量2%利多卡因3 mL，平面達(dá)T8后開(kāi)始手術(shù)。當(dāng)手術(shù)時(shí)間超過(guò)2 h，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管分次注入2%利多卡因8～15 mL。術(shù)中補(bǔ)液給予乳酸鈉林格液和6%羥乙基淀粉，晶膠比為1∶1。當(dāng)血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%或心率＜50次/min時(shí)，可靜脈給予麻黃堿5～10 mg或阿托品0.3～0.5 mg。兩組術(shù)畢均經(jīng)硬膜外導(dǎo)管連接鎮(zhèn)痛泵(珠海FORNIA，背景量8 mL/h，單次2 mL，鎖定時(shí)間7.5 min)，R組含0.125%羅哌卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL;L組含0.1%左旋布比卡因+舒芬太尼0.3 μg/mL。鎮(zhèn)痛期間若安靜狀態(tài)下疼痛視覺(jué)模糊評(píng)分(Visual analogue scale，VAS)＞2分可靜脈緩慢推注嗎啡0.08 mg/kg。

1.3 觀(guān)察指標(biāo) (1)記錄術(shù)后12、24、36、48 h安靜與活動(dòng)時(shí)的疼痛VAS評(píng)分:0～10，0分為無(wú)痛;10分為無(wú)法忍受的劇痛。(2)記錄術(shù)后各時(shí)點(diǎn)運(yùn)動(dòng)阻滯的改良 Bromage評(píng)分(Modified Bromage score，MBS):0分能做直腿抬高;1分不能直腿抬高;2分不能屈膝;3分不能屈踝關(guān)節(jié)。(3)記錄首次按壓鎮(zhèn)痛泵時(shí)間、按壓次數(shù)、術(shù)后注射嗎啡例數(shù)。(4)調(diào)查患者及家屬對(duì)鎮(zhèn)痛的總體滿(mǎn)意度:優(yōu)，良，尚可，失敗。(5)記錄術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、皮膚瘙癢、呼吸抑制(頻率＜8次/min)、低血壓(血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值20%)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。(6)記錄術(shù)后尿液轉(zhuǎn)清、膀胱沖洗、胃腸蠕動(dòng)恢復(fù)時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以±s或中位數(shù)(M，range)表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);組內(nèi)比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn);等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)前一般資料比較 兩組患者術(shù)前一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者術(shù)前一般資料比較

2.2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，各組內(nèi)活動(dòng)時(shí)VAS均高于同時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)VAS(P ＜0.05)，見(jiàn)表2。

2.3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MBS比較 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MBS比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表3。

2.4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用情況及術(shù)后靜注嗎啡例數(shù)比較 兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用情況及術(shù)后靜注嗎啡例數(shù)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表4。

表2 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)VAS比較(M，range)

表3 兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MBS比較(M，range)

2.5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)發(fā)生、術(shù)后恢復(fù)和對(duì)鎮(zhèn)痛的整體滿(mǎn)意度比較 兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，見(jiàn)表5。

表4 兩組患者鎮(zhèn)痛泵使用及術(shù)后靜注嗎啡例數(shù)比較

表5 兩組患者鎮(zhèn)痛期間不良反應(yīng)、術(shù)后恢復(fù)和對(duì)鎮(zhèn)痛總體滿(mǎn)意度的比較

3 討論

為確保老年患者圍術(shù)期安全，減少心腦血管并發(fā)癥，選擇有效的術(shù)后鎮(zhèn)痛至關(guān)重要。良好的鎮(zhèn)痛效果有利于維持循環(huán)、呼吸的穩(wěn)定，降低基礎(chǔ)代謝率并促進(jìn)早期活動(dòng)，從而加速術(shù)后恢復(fù)［7］。由于局麻藥與阿片類(lèi)藥具有不同的鎮(zhèn)痛作用機(jī)制，二者合用有明顯的協(xié)同效應(yīng)，阿片類(lèi)藥因強(qiáng)化局麻藥的傳入神經(jīng)阻滯作用，使局麻藥濃度降低，從而減少了對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的影響。Hofmann等［8］發(fā)現(xiàn)，硬膜外腔加入舒芬太尼可使局麻藥用量減少40%。喻震等［9］提出，在硬膜外鎮(zhèn)痛液中加入0.3 μg/mL舒芬太尼，可在獲得滿(mǎn)意鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)，減少不良反應(yīng)，適于老年患者。

羅哌卡因和左旋布比卡因同屬新型長(zhǎng)效酞胺類(lèi)局麻藥，其結(jié)構(gòu)相似，均為左旋異構(gòu)體，與布比卡因相比，具有機(jī)體毒性小的特點(diǎn)，已廣泛用于臨床。布比卡因與左旋布比卡因效能相當(dāng)，而羅哌卡因與左旋布比卡因的效能比較尚無(wú)定論［10］，有研究認(rèn)為，羅哌卡因效能比左旋布比卡因低19% ～40%［11-12］。本實(shí)驗(yàn)選擇了目前臨床上常用的較低濃度的0.125%羅哌卡因和0.1%左旋布比卡因進(jìn)行對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組患者術(shù)后12、24、36、48 h VAS差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，各時(shí)點(diǎn)安靜時(shí)VAS均未超過(guò)3 min，兩組中各有2例術(shù)后靜注了嗎啡，兩組患者對(duì)術(shù)后鎮(zhèn)痛的總體滿(mǎn)意度相當(dāng)，優(yōu)和良的比例均為85%。

患者術(shù)后早期肌力恢復(fù)可促進(jìn)下床活動(dòng)，減少深靜脈血栓形成，這在老年患者尤為重要。本實(shí)驗(yàn)兩組患者術(shù)后各時(shí)點(diǎn)MBS均較低，R組在術(shù)后12和24 h分別有1例評(píng)分為2，L組只在術(shù)后12 h有1例評(píng)分為 2，其余患者運(yùn)動(dòng)皆恢復(fù)(MBS≤1)。兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛期間惡心嘔吐、瘙癢、低血壓、呼吸抑制等不良反應(yīng)發(fā)生較少，說(shuō)明所選藥物濃度較低，均在安全范圍。綜上所述，在老年患者TURP術(shù)后應(yīng)用0.125%羅哌卡因或0.1%左旋布比卡因復(fù)合舒芬太尼0.3 μg/mL行硬膜外鎮(zhèn)痛均能獲得滿(mǎn)意的療效，無(wú)明顯毒副作用，可在臨床推廣使用。

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