唐翔宇，張永剛，鄭國(guó)權(quán)，施新革，趙永飛，張國(guó)瑩，張雪松，崔 庚

解放軍總醫(yī)院 骨科專科醫(yī)院脊柱外科，北京 100853

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)患者中軸骨骼脊柱的畸形致使肩部平衡情況發(fā)生變化。而肩部平衡情況是影響患者自身滿意程度最重要的因素之一[1-5]。目前，鎖骨水平作為常用的肩部影像學(xué)參數(shù)，對(duì)脊柱外科醫(yī)生全面衡量患者畸形狀況、評(píng)估治療效果有著重要參考意義[6-10]。既往研究均通過(guò)鎖骨水平與肩高的相關(guān)性，評(píng)價(jià)其臨床價(jià)值[11-12]。但在臨床應(yīng)用中，影像學(xué)參數(shù)預(yù)測(cè)的有效性更值得評(píng)估。本研究將反映雙側(cè)鎖骨傾斜程度的鎖骨角(clavicle angle，CA)和反映雙側(cè)鎖骨差異的鎖骨差(clavicle difference，CD)同時(shí)納入分析，全面了解鎖骨水平對(duì)評(píng)估AIS患者肩部畸形的臨床意義。

對(duì)象和方法

1 對(duì)象 選取2010年6月-2011年12月在我院接受治療的連續(xù)120例主胸彎AIS患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：肩部腫物，既往脊柱、肩部外傷及手術(shù)者。其中女性92例，男性28例，平均年齡14.6歲。所有患者均行自然站立后前位脊柱全長(zhǎng)X線片及肩背部外觀照。

2 參數(shù)測(cè)量 分別量取鎖骨角、鎖骨差、外觀肩高參數(shù)。鎖骨角(CA)：雙側(cè)鎖骨最高點(diǎn)連線與水平面的夾角(圖1)[6]。鎖骨差(CD)：雙側(cè)鎖骨最高點(diǎn)的垂直高度差值(圖2)。外觀肩高(ASD)：即邱旭升等所定義的外肩高，自背部?jī)蓚?cè)最高腋引水平線，交左右上臂于P、Q，引頸部中線交PQ于G，自PG、GQ的外三等分點(diǎn)E、F引垂線交肩部上緣于A、B，自A、B所引水平線的垂直高度差值為外觀肩高(圖3)[11]。所有參數(shù)左側(cè)較右側(cè)抬高為正，反之為負(fù)。

3 參數(shù)差異評(píng)價(jià) 根據(jù)即往研究[6,13-14]：肩高≥1.0 cm為雙肩高度有差別(即雙肩不平衡)，雙肩高度差值≥2.0 cm且＜3.0 cm為雙肩高度有明顯差別(即雙肩中度不平衡)，雙肩高度差值≥3.0 cm為雙肩高度有較大差別(即雙肩重度不平衡)。鎖骨差與外觀肩高差絕對(duì)值為d，設(shè)d≥1.0 cm兩肩部參數(shù)值存在差別，2.0 cm≤d＜3.0 cm兩肩部參數(shù)值有明顯差別，d≥3.0 cm兩肩部參數(shù)值有較大差別。

4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，對(duì)鎖骨角、鎖骨差分別與外觀肩高進(jìn)行Person相關(guān)分析；對(duì)鎖骨差與外觀肩高的參數(shù)間差值絕對(duì)值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)描述；以外觀肩高≥1.0 cm為雙肩不平衡標(biāo)準(zhǔn)[6,13]，通過(guò)受試者工作特征曲線(ROC曲線)對(duì)鎖骨水平診斷肩部平衡與否的準(zhǔn)確性進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估指標(biāo)為ROC曲線下面積(AUC)，同時(shí)選擇最佳截距點(diǎn)，確定最大約登指數(shù)，以及取最佳截距點(diǎn)時(shí)的敏感度、特異度。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1 參數(shù)范圍 120例患者的肩部參數(shù)值范圍均包含正值與負(fù)值：鎖骨角(°)-5.46~18.50，鎖骨差(cm)-2.79~3.63，外觀肩高(cm)-2.32~3.09，見(jiàn)表1。

2 鎖骨水平與外觀肩高相關(guān)性 鎖骨差與外觀肩高相關(guān)，r=0.86(P＜0.05)；鎖骨角與外觀肩高相關(guān)，r=0.73(P＜ 0.05)。

3 鎖骨差與外觀肩高差值 絕對(duì)值d(-x±s；95%CI)為(0.57±0.52；0.47~0.66)；鎖骨差與外觀肩高有差別者(d≥1.0 cm)12例(10.0%)，有明顯差別者(2.0 cm≤d＜3.0 cm)3例(2.5%)，無(wú)d≥3.0 cm病例，見(jiàn)圖4。

4 診斷價(jià)值評(píng)估 以外觀肩高≥1.0 cm為雙肩不平衡標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)用鎖骨角診斷肩部平衡與否時(shí)，ROC曲線下面積為0.786±0.043(＜0.90)，最大約登指數(shù)為0.50，取最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)的敏感度為0.750、特異度為0.750；應(yīng)用鎖骨差診斷肩部平衡與否時(shí)，ROC曲線下面積為0.754±0.044(＜0.90)，最大約登指數(shù)為0.44，取最佳截?cái)帱c(diǎn)時(shí)的敏感度0.632、特異度0.808，見(jiàn)表2。

表1 鎖骨水平參數(shù)及外觀肩高測(cè)量結(jié)果Tab.1 Clavicle balance parameters and shoulder height

表2 肩部鎖骨水平診斷肩部平衡的ROC曲線分析結(jié)果Tab.2 ROC curve for the diagnosis of clavicle balance

圖1 鎖骨角Fig.1 Clavicle angle

圖2 鎖骨差Fig.2 Clavicle difference

圖3 外觀肩高Fig.3 Shoulder height

圖4 外觀肩高-鎖骨差 參數(shù)間差異(d, cm)統(tǒng)計(jì)圖Fig.4 Differences in shoulder height and clavicle difference(d, cm)

圖5 Kuklo等定義的鎖骨角Fig.5 Clavicle angle defined by Kuklo et al

討 論

青少年特發(fā)性脊柱側(cè)彎患者的肩部平衡是脊柱科醫(yī)師較為關(guān)注的臨床指標(biāo)，也是評(píng)估患者畸形程度及治療效果的重要標(biāo)準(zhǔn)[15-17]，而影像學(xué)參數(shù)鎖骨水平對(duì)評(píng)估肩部平衡情況有重要的臨床意義[6-10]。Kuklo等定義鎖骨角為雙側(cè)鎖骨最高點(diǎn)連線與水平面的夾角(圖5)，并以其作為衡量肩部平衡的參數(shù)[6]。但Akel等對(duì)健康青少年肩部平衡的研究顯示，鎖骨角與臨床肩高不具有極高的相關(guān)性[12]。邱旭升等認(rèn)為雙胸彎AIS患者中，目前為止包括鎖骨角在內(nèi)的影像學(xué)參數(shù)與肩部外觀參數(shù)相關(guān)系數(shù)均＜0.80[11]。

本研究中，鎖骨差與鎖骨角均取雙側(cè)鎖骨最高點(diǎn)進(jìn)行比較，僅計(jì)量方式有所不同。鎖骨差的計(jì)量方式與外觀肩高一致，均為兩點(diǎn)垂直高度差即線段長(zhǎng)度，較傾斜角與外觀肩高有更高的相關(guān)性，相關(guān)系數(shù)＞0.80，提示鎖骨差與外觀肩高存在極高相關(guān)性，較國(guó)內(nèi)外學(xué)者研究結(jié)果更為樂(lè)觀。因此，在既往研究中，可能存在因參數(shù)間數(shù)學(xué)計(jì)量方式的不一致而產(chǎn)生研究結(jié)果的差異。

臨床實(shí)踐中，雖然鎖骨差與肩高存在極高的相關(guān)性，但鎖骨差與外觀肩高的參數(shù)值不一致率較大，甚至部分研究對(duì)象參數(shù)值存在著明顯差別，說(shuō)明鎖骨水平在反映肩部平衡情況上不具有較高的準(zhǔn)確性，通過(guò)影像學(xué)參數(shù)鎖骨水平尚不能較準(zhǔn)確預(yù)測(cè)真實(shí)肩高。

肩部平衡與否是影響患者及家屬滿意程度的重要因素，也是醫(yī)生手術(shù)成功與否的重要標(biāo)準(zhǔn)。在應(yīng)用ROC曲線對(duì)影像學(xué)鎖骨水平診斷價(jià)值的評(píng)估中，ROC曲線下面積＜0.90，提示鎖骨水平診斷肩部平衡與否不具準(zhǔn)確診斷價(jià)值。脊柱科醫(yī)師需通過(guò)其他資料全面了解患者肩部畸形情況。

本研究?jī)H限于外科醫(yī)生關(guān)注的參數(shù)，而對(duì)外觀美學(xué)要求較高的AIS患者對(duì)肩部平衡情況的評(píng)價(jià)未考慮；所研究的影像學(xué)資料及外觀資料采集過(guò)程中，均要求患者保持自然站立位，但兩種資料采集是在不同時(shí)間、不同地點(diǎn)進(jìn)行，未能避免兩者站立狀態(tài)可能存在的差別。

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