沈智勇，宋有良，王 謙，潘曉龍，周東升，黃 麗，錢澤平，劉三保，陳自武，朱向陽(yáng)

2.銅陵有色職工總醫(yī)院；

3.銅陵市第四人民醫(yī)院；

4.安徽省銅陵市第二人民醫(yī)院；

5.安徽省銅陵市中醫(yī)院；

6.安徽省銅陵縣人民醫(yī)院。

隨著抗菌藥物在臨床上的廣泛應(yīng)用，細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥形勢(shì)日益嚴(yán)峻，加強(qiáng)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)，及時(shí)準(zhǔn)確地掌握不同地區(qū)細(xì)菌耐藥性變化，對(duì)于指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物具有重要意義，現(xiàn)將安徽省銅陵地區(qū)2011年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果報(bào)道如下。

材料與方法

一、材料

（一）菌株來(lái)源 收集安徽省銅陵地區(qū)6所醫(yī)院2011年1—12月所有臨床分離細(xì)菌2 690株（剔除同一患者相同部位重復(fù)菌株），常規(guī)方法鑒定后，按統(tǒng)一方法和判讀標(biāo)準(zhǔn)作藥敏試驗(yàn)。

（二）抗菌藥物紙片 青霉素、苯唑西林、阿莫西林－克拉維酸、替卡西林－克拉維酸、氨芐西林、氨芐西林－舒巴坦、哌拉西林、哌拉西林－他唑巴坦、頭孢西丁、頭孢噻肟、頭孢曲松、頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮－舒巴坦、亞胺培南、美羅培南、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、萬(wàn)古霉素、頭孢他啶－克拉維酸、頭孢噻肟－克拉維酸、氨曲南和米諾環(huán)素等為英國(guó)OXOID公司產(chǎn)品；頭孢唑林、頭孢呋辛、頭孢哌酮、慶大霉素、高濃度慶大霉素（120μg）、呋喃妥因、阿米卡星、環(huán)丙沙星、左氧氟沙星、氯霉素、紅霉素、克林霉素、四環(huán)素、利福平、磷霉素和替考拉寧等為北京天壇藥物生物技術(shù)開(kāi)發(fā)公司產(chǎn)品。

（三）培養(yǎng)基 藥敏試驗(yàn)選用法國(guó)生物梅里埃公司 Mueller－Hinton（MH）瓊脂培養(yǎng)基。

二、方法

（一）藥敏試驗(yàn) 采用紙片擴(kuò)散法（K－B法）進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素敏感性試驗(yàn)采用瓊脂稀釋法，藥敏結(jié)果判斷依據(jù)2010年CLSI推薦的標(biāo)準(zhǔn)［1］。藥敏試驗(yàn)質(zhì)控菌株為大腸埃希菌ATCC 25922、金葡菌ATCC25923和銅綠假單胞菌ATCC27853。

（二）產(chǎn)ESBLs及甲氧西林耐藥葡萄球菌（MRS）菌株檢測(cè) 用紙片擴(kuò)散法，頭孢他啶和頭孢噻肟為底物篩選產(chǎn)ESBLs可疑菌株，再用酶抑制劑增效試驗(yàn)（頭孢他啶和頭孢他啶－克拉維酸，頭孢噻肟和頭孢噻肟－克拉維酸）確認(rèn)產(chǎn)ESBLs菌株［1］。用頭孢西丁測(cè)定甲氧西林耐藥的金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（MRSA或 MRCNS）。

（三）數(shù)據(jù)處理 所有數(shù)據(jù)用WHONET5.5軟件分析處理；MRS與甲氧西林敏感葡萄球菌（MSS）、產(chǎn)ESBLs與非產(chǎn)ESBLs菌株耐藥率的比較用χ2檢驗(yàn)，用PEMS3.1軟件分析處理。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、細(xì)菌及其分布

共收集非重復(fù)臨床分離菌2 690株，其中革蘭陰性菌1 995株（74.2%），革蘭陽(yáng)性菌695株（25.8%）。臨床分離菌株的主要標(biāo)本來(lái)源為呼吸道標(biāo)本、傷口膿液、尿液和血液，分別占46.8%、23.2%、11.6%和6.4%。在呼吸道標(biāo)本中列前4位的細(xì)菌是鮑曼不動(dòng)桿菌（26.1%）、銅綠假單胞菌（18.2%）、肺炎克雷伯菌（14.2%）和金葡菌（9.0%）。傷口膿液中列前3位的細(xì)菌是大腸埃希菌（28.3%）、金葡菌（12.6%）和鮑曼不動(dòng)桿菌（7.5%）。尿液中列前3位的細(xì)菌為大腸埃希菌（46.6%）、屎腸球菌（10%）和銅綠假單胞菌（7.7%）。血液中列前3位的細(xì)菌為表皮葡萄球菌（21.5%）、大腸埃希菌（17.4%）和肺炎克雷伯菌（9.9%）。主要菌種分布見(jiàn)表1。

表1 臨床分離菌菌種分布Table 1 Distribution of clinical isolates by species

二、主要革蘭陽(yáng)性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

（一）葡萄球菌屬細(xì)菌 金葡菌中MRSA的檢出率為45.1%（100／222），中 MRCNS的檢出率為71.6%（146／204）。金葡菌與CNS對(duì)常用抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表2。

（二）腸球菌屬細(xì)菌 177株腸球菌中，糞腸球菌占 51.4% （91／177），屎腸球菌占43.5% （77／177），其他腸球菌占5.1%（9／177）。腸球菌屬細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表2。

（三）鏈球菌屬細(xì)菌 71株鏈球菌中，以肺炎鏈球菌為主，占45%（32／71），均為非腦膜炎菌株。未發(fā)現(xiàn)對(duì)萬(wàn)古霉素和磷霉素耐藥菌株。

三、主要革蘭陰性菌對(duì)抗菌藥物的敏感性

（一）腸桿菌科細(xì)菌 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素（亞胺培南和美羅培南）仍最敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株；對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦高度敏感。腸桿菌科細(xì)菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表3。

（二）大腸埃希菌和克雷伯菌屬中產(chǎn)ESBLs株 大腸埃希菌和克雷伯菌屬（肺炎克雷伯菌和產(chǎn)酸克雷伯菌）中產(chǎn)ESBLs株分別占46.6%（253／543）和27.7%（72／260）。產(chǎn)與非產(chǎn)ESBLs株對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表4。

（三）不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 銅綠假單胞菌對(duì)阿米卡星的耐藥率最低，為2.3%，對(duì)亞胺培南耐藥率低于美羅培南。不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦的耐藥率最低，為12.5%，對(duì)亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為78.5%和94.0%，對(duì)其他抗菌藥物耐藥率均在60.0%以上，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)抗菌藥物的耐藥情況見(jiàn)表5。

表2 葡萄球菌屬、腸球菌屬細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 2 Comparison of susceptibility to commonly used antimicrobial agents between Staphylococcus spp.and Enterococcus spp.（%）

表3 腸桿菌科細(xì)菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 3 Susceptibility of Enterobacteriaceae spp.to commonly used antimicrobial agents（%）

表5 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌對(duì)常用抗菌藥物的耐藥率和敏感率（%）Table 5 Susceptibility of non－fermentative gram－negative bacilli to commonly used antimicrobial agents（%）

討 論

本研究2011年分離到2 690株細(xì)菌，革蘭陰性菌中，大腸埃希菌（543株）仍列第1位，不動(dòng)桿菌屬細(xì)菌（433株）和假單胞菌屬細(xì)菌（343株）分列第2和第3位；革蘭陽(yáng)性菌中，仍以金葡菌（222株）為主，與2010年本地區(qū)的監(jiān)測(cè)結(jié)果相比［2］，菌種的分布無(wú)顯著變化。所有分離菌中，1 259株來(lái)自呼吸道標(biāo)本，所占比率最高，達(dá)46.8%，與朱德妹等［3］報(bào)道的2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)結(jié)果相近，但因呼吸道標(biāo)本容易受到口咽部正常菌群的污染，往往導(dǎo)致其臨床參考價(jià)值降低，應(yīng)向臨床宣傳提供合格痰液標(biāo)本的重要性，并適當(dāng)增加血液等無(wú)菌體液標(biāo)本的送檢率。

本組監(jiān)測(cè)資料顯示，葡萄球菌屬中MRSA與MRCNS的檢出率分別為45.1%和71.6%，與2008—2009年相比有較大幅度上升［4－5］，與2010年相比 MRSA檢出率明顯升高（P 值為0.039 6），MRCNS檢出率略有下降［2］。MRSA檢出率仍明顯低于上海地區(qū)近3年的監(jiān)測(cè)結(jié)果（56.5%～62.3%）［6－8］，MRCNS檢出率與上海地區(qū)近3年（77.0%～78.9%）的監(jiān)測(cè)結(jié)果相當(dāng)，存在一定的地域差異。本地區(qū)葡萄球菌對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧保持100%敏感，目前我科正聯(lián)合藥劑科在我院開(kāi)展萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)工作［9］，規(guī)范此類藥物的使用，未發(fā)現(xiàn)因萬(wàn)古霉素導(dǎo)致的不良反應(yīng)事件。2011年本地區(qū)檢出2株屎腸球菌對(duì)萬(wàn)古霉素和替考拉寧耐藥，與往年本地區(qū)耐藥監(jiān)測(cè)不同［2，4－5］，需引起高度重視，有待于對(duì)2株細(xì)菌的臨床資料和基因型進(jìn)行進(jìn)一步的追蹤研究。

本組產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌和克雷伯菌屬細(xì)菌所占比率分別為46.6%（253／543）和27.7%（72／260），較2010年顯著降低（P 值分別為0.039 7和0.004 3），產(chǎn)酶株耐藥率明顯高于非產(chǎn)酶株。目前腸桿菌科細(xì)菌對(duì)碳青霉烯類抗生素仍高度敏感，未發(fā)現(xiàn)耐藥菌株，對(duì)阿米卡星、頭孢哌酮－舒巴坦和哌拉西林－他唑巴坦的敏感率均較高。

2011年監(jiān)測(cè)結(jié)果顯示，不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌除對(duì)頭孢哌酮－舒巴坦耐藥率（12.5%）較低外，對(duì)包括第三、四代頭孢菌素、亞胺培南及美羅培南等在內(nèi)的其他常用抗菌藥物的耐藥率均較高，其中鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)亞胺培南和美羅培南的耐藥率高達(dá)78.5%和94.0%，明顯高于2010年的62.3%和67.7%（P值均為0.0000）。碳青霉烯類抗生素耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌所引起的感染病死率高，治療困難。雖然我院曾應(yīng)用大劑量頭孢哌酮－舒巴坦聯(lián)合米諾環(huán)素治療碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌感染，并在部分患者中取得一定療效，但總體而言，治療前景不容樂(lè)觀，需從醫(yī)院感染角度對(duì)ICU、神經(jīng)外科等重點(diǎn)科室、重點(diǎn)人群施行嚴(yán)格的消毒隔離措施和無(wú)菌操作規(guī)范。銅綠假單胞菌也是醫(yī)院感染的主要病原菌之一，本地區(qū)歷年來(lái)銅綠假單胞菌耐藥性較為穩(wěn)定，但2011年碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌檢出率較往年顯著增高（P值均為0.0000）。嗜麥芽窄食單胞菌對(duì)CLSI推薦的米諾環(huán)素、甲氧芐啶－磺胺甲口惡唑、左氧氟沙星耐藥率仍較低。

本次監(jiān)測(cè)結(jié)果表明，除少量屎腸球菌外，本地區(qū)革蘭陽(yáng)性菌對(duì)糖肽類抗菌藥物無(wú)耐藥。碳青霉烯類、β內(nèi)酰胺類抗生素和酶抑制劑復(fù)方等抗菌藥物對(duì)革蘭陰性菌仍有高效的抗菌活性，但2011年碳青霉烯類耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌和碳青霉烯類耐藥銅綠假單胞菌檢出率較往年明顯升高，需加強(qiáng)碳青霉烯類抗生素的合理應(yīng)用。另外，對(duì)于如何控制耐藥菌株在醫(yī)院內(nèi)乃至醫(yī)院間克隆傳播，是今后需要持續(xù)探討的問(wèn)題。

［1］ Clinical and Laboratory Standards Institute.Performance Standards for Antimicrobial Susceptibility Testing［S］.Twentieth Informational Supplement，2010，M100－S20.

［2］ 宋有良，潘曉龍，周東升，等.安徽省銅陵地區(qū)2010年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2012，12（3）：217－221.

［3］ 朱德妹，汪復(fù)，胡付品，等.2010年中國(guó)CHINET細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（5）：321－329.

［4］ 宋有良，潘曉龍，周東升，等.安徽省銅陵地區(qū)2009年細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（3）：202－206.

［5］ 宋有良，潘曉龍，周東升，等.安徽省銅陵地區(qū)2008年度細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（1）：21－25.

［6］ 朱德妹，張嬰元，汪復(fù)，等.2008年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2009，9（6）：401－411.

［7］ 朱德妹，張嬰元，汪復(fù)，等.2009年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2010，10（6）：403－413.

［8］ 朱德妹，張嬰元，汪復(fù)，等.2010年上海地區(qū)細(xì)菌耐藥性監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（6）：436－445.

［9］ 黃義澤，毛名揚(yáng)，袁孔現(xiàn).萬(wàn)古霉素血藥濃度監(jiān)測(cè)的臨床應(yīng)用［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2011，11（4）：295－298.