王 琳，劉 萍，曹曉焱

(深圳市福田區(qū)婦幼保健院醫(yī)學(xué)影像科，廣東深圳 510000)

產(chǎn)前超聲檢查是產(chǎn)前篩查胎兒畸形的重要檢查，如何提高產(chǎn)前超聲檢查的質(zhì)量，對(duì)減少新生兒出生缺陷具有重要價(jià)值。臨床路徑作為以病人為中心的全新的服務(wù)模式已基本成熟，應(yīng)用范圍不斷加大，從單純臨床管理向醫(yī)院管理擴(kuò)展。產(chǎn)前超聲檢查在三級(jí)醫(yī)院開展得比較規(guī)范，超聲學(xué)術(shù)權(quán)威亦制定了產(chǎn)科檢查指南及報(bào)告書寫規(guī)范［1］，但基層醫(yī)院因技術(shù)水平、設(shè)備條件、病人等因素影響，在規(guī)范化檢查的方面做得還不是很到位，直接導(dǎo)致檢查結(jié)果的差異及相應(yīng)費(fèi)用的增加。2008年開始，我們采用臨床路徑管理，對(duì)產(chǎn)前超聲檢查制定規(guī)范路徑，實(shí)施路徑管理7 643例，取得良好效果。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

2008年9月至2012年9月在我院分娩的產(chǎn)婦，年齡18～48歲，平均28.3歲，孕周11～41周。路徑管理組:在我院實(shí)施產(chǎn)前超聲檢查路徑管理的產(chǎn)婦7 643例。對(duì)照組:未在我院及其他醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化胎兒超聲檢查，而在我院分娩的產(chǎn)婦5 468例。

1.2 方法

1.2.1 制定檢查路徑 我院參照產(chǎn)前檢查標(biāo)準(zhǔn)，在2008年制定了規(guī)范的產(chǎn)前超聲檢查路徑，并不斷修訂完善，具體為:孕11周以前，確定宮內(nèi)孕，診斷多胎妊娠，評(píng)估孕周，排除妊娠有關(guān)異常及其他婦科疾患，記錄胎囊大小、形狀、位置，胎芽頭臀長(zhǎng)及胎心搏動(dòng)，子宮附件情況［2-3］。孕11～13周6 d，觀察胎兒數(shù)目、形態(tài)及活動(dòng)，采集胎兒頭臀長(zhǎng)切面、面部正中矢狀切面(鼻骨)、大腦橫切面、NT切面、四肢切面、宮頸長(zhǎng)軸切面、胎盤附著部位+臍帶插入點(diǎn)，測(cè)量胎兒頭臀長(zhǎng)及胎心。孕20～27周6 d，觀察胎兒數(shù)目、形態(tài)及活動(dòng)，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、雙眼眶、鼻骨、唇部冠狀切面、脊柱縱切面、膈肌切面、胎兒胃切面、四腔心切面、左右室流出道切面、3VT切面、主動(dòng)脈弓切面、雙腎動(dòng)脈、雙腎長(zhǎng)軸及短軸切面、膀胱及臍動(dòng)脈平面、雙側(cè)肱骨、尺橈骨及手掌、雙側(cè)股骨、脛腓骨及足底、胎盤附著部位+臍帶插入點(diǎn)、宮頸長(zhǎng)軸切面，測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水深度、胎心及臍血流頻譜。孕28～32周，觀察胎兒形態(tài)數(shù)目及活動(dòng)，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、唇部冠狀切面、脊柱縱切面、胎兒胃、四腔心、四肢切面及宮頸長(zhǎng)軸切面，測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水深度及胎心、臍血流頻譜、胎盤下緣至宮頸內(nèi)口距離。孕33～41周，觀察胎兒數(shù)目、形態(tài)及活動(dòng)，采集胎兒雙頂徑切面、小腦橫切面、脊柱縱切面，觀察胎兒胃、四腔心及四肢情況，測(cè)量雙頂徑、頭圍、腹圍、股骨長(zhǎng)、羊水深度及胎心、臍血流頻譜、胎盤下緣至宮頸內(nèi)口距離。

1.2.2 實(shí)施路徑管理 對(duì)在我院行產(chǎn)前超聲檢查的孕婦7 643例實(shí)施路徑管理，記錄分娩結(jié)果。收集在我院分娩，但未在我院及其他醫(yī)院進(jìn)行規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查的5 468產(chǎn)婦的超聲檢查及分娩結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

將以上兩組胎兒畸形出生率進(jìn)行對(duì)比分析。統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS 13.0進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組產(chǎn)婦13 111例，年齡18～48歲，平均28.3歲，孕周11～41周，均經(jīng)引產(chǎn)或分娩后追蹤隨訪，以證實(shí)產(chǎn)前超聲提示的診斷。路徑管理組7 643例產(chǎn)婦，產(chǎn)前超聲檢查共發(fā)現(xiàn)胎兒畸形例258例(表1)，發(fā)現(xiàn)的畸形兒除2例單純唇裂、2例足內(nèi)翻、3例肺囊腺瘤、2例重復(fù)腎、1例腎囊腫及1例開放性脊柱裂(患兒母親堅(jiān)持足月分娩)正常分娩外，其余均在超聲發(fā)現(xiàn)異常2周內(nèi)引產(chǎn)并證實(shí)，加上產(chǎn)前未能確診的3例消化道畸形、2例羊膜帶綜合征、2例多指畸形，出生時(shí)共發(fā)現(xiàn)胎兒畸形18例，胎兒畸形出生率約0.23%。對(duì)照組5 468例產(chǎn)婦，出生時(shí)共發(fā)現(xiàn)胎兒畸形73例(表2)，胎兒畸形出生率(1.33%)。對(duì)照組胎兒畸形出生率明顯高于路徑管理組(P＜0.05)(表3)。

表1 路徑管理組258例胎兒畸形及孕周分布

表2 產(chǎn)后路徑管理組及對(duì)照組胎兒畸形種類及例數(shù)

表3 路徑管理組及對(duì)照組胎兒畸形出生率

3 討論

產(chǎn)前超聲檢查是指孕婦從懷孕到分娩的一系列超聲檢查過程，作為一種無創(chuàng)性檢查手段，超聲已被作為胎兒畸形篩查的主要手段之一?；鶎俞t(yī)院，尤其是基層?jì)D幼保健院承擔(dān)著大量產(chǎn)前超聲檢查工作，如何利用現(xiàn)有的專業(yè)技術(shù)人員及設(shè)備，最大限度地篩查出胎兒畸形是一個(gè)迫切需要解決的問題。我們根據(jù)臨床路徑的思路，在基層醫(yī)院遵循一種產(chǎn)前超聲檢查的路徑，有效減少畸形兒的出生率及畸形種類，降低因此對(duì)孕產(chǎn)婦及家庭的傷害，提高人口素質(zhì)，減少家庭及社會(huì)不必要的資源浪費(fèi)。

從以上研究結(jié)果可以看出，遵循一定路徑的規(guī)范化產(chǎn)前超聲檢查能大大減少畸形兒的出生率及畸形種類。從時(shí)間段來看，早孕期能觀察孕囊的位置，確定宮內(nèi)胎兒的數(shù)目，孕11～13周6 d能查出部分神經(jīng)管畸形及肢體異常［4-9］，孕20～27周6 d亦能有效篩查出心臟畸形、泌尿系統(tǒng)畸形、消化系統(tǒng)畸形、顏面部畸形、前腹壁畸形、骨骼及肢體畸形、聯(lián)體雙胎等［10-12］，而這其中的嚴(yán)重畸形兒也能通過有效的手段終止妊娠。

作為基層?jì)D幼保健院，我院從事產(chǎn)前超聲檢查的醫(yī)生均經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，進(jìn)行孕20～27周6 d胎兒畸形篩查的醫(yī)生還必須有5年以上產(chǎn)科檢查經(jīng)驗(yàn)，具有中級(jí)或以上專業(yè)職稱。醫(yī)院根據(jù)深圳市統(tǒng)一規(guī)定，在早孕晚期或中孕早期建立了母子保健手冊(cè)，指導(dǎo)孕婦定期進(jìn)行超聲檢查并記錄在案。超聲醫(yī)生每次檢查均根據(jù)要求在工作站內(nèi)存圖以便在今后檢查進(jìn)行對(duì)比，一旦發(fā)現(xiàn)異常，我們還提示孕婦到上級(jí)醫(yī)院進(jìn)行進(jìn)一步檢查，并定期隨訪上級(jí)醫(yī)院檢查結(jié)果及分娩結(jié)果。

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