張映波，付能高，張 偉，蔣 成，蔚 秡

(川北醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院骨科，四川南充 637000)

腰椎不穩(wěn)癥主要是指由于各種因素引起腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段的剛度下降，導(dǎo)致在正常生理負(fù)荷下腰椎運(yùn)動(dòng)節(jié)段活動(dòng)范圍超過(guò)正常及活動(dòng)性質(zhì)改變，而引起一系列相應(yīng)臨床癥狀。脊柱發(fā)生進(jìn)行性側(cè)彎、后凸等畸形及神經(jīng)根受壓引起神經(jīng)損害等臨床癥群，是臨床常見(jiàn)病及多發(fā)病之一。臨床上腰椎節(jié)段性不穩(wěn)定是引起腰腿痛的常見(jiàn)原因，常與腰椎管狹窄癥、脊柱壓縮性骨折、腰椎間盤突出癥、腰椎滑脫癥等合并存在，嚴(yán)重影響中老年生活質(zhì)量。在臨床中多數(shù)情況下腰椎不穩(wěn)首選保守治療。但是非手術(shù)治療無(wú)法阻止腰椎不穩(wěn)進(jìn)展和椎間盤退變，最終不得不考慮手術(shù)治療。手術(shù)方式很多，目前常采用有:前路腰椎椎體間融合術(shù)(anterior lumbar interbody fusion，ALIF)、后路腰椎椎體間融合術(shù)(posterior lumbar interbody fusion，PLIF)、椎間孔腰椎椎體間融合術(shù)(transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF)、經(jīng)橫突間腰椎椎體融合術(shù)(intertransverse lumbar interbody fusion，ILIF)［1］。我們分別采用后路椎體間打壓植骨融合與后路椎體間聚醚醚酮(polyether ether ketone，PEEK)植骨融合進(jìn)行臨床比較研究分析。

1 資料和方法

1.1 臨床資料

收集我院2010年1至2012年12月因腰椎不穩(wěn)癥行后路腰椎椎間融合術(shù)36例，男性20例，女性16例。其中腰椎不穩(wěn)合并腰椎間盤突出10例，腰椎滑脫18例，腰椎管狹窄8例，合并腰椎間盤突出、腰椎滑脫8例，合并腰椎滑脫、腰椎管狹窄7例。均進(jìn)行的是單間隙椎間植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

A組(植骨組):本組20例，其中男性11例，女性9例;年齡(52.78±12.50)歲。病程2～38個(gè)月。退變性不穩(wěn)14例;峽部裂性滑脫5例(Ⅰ度3例，Ⅱ度7例，按Newman分類法);醫(yī)源性不穩(wěn)1例。均為單節(jié)段，其中L3-43例，L4-510例，L5S17例。

B組(PEEK組):本組16例，其中男性10例，女性6例;年齡(51.75±13.44)歲。病程3～35個(gè)月。退變性不穩(wěn)12例;峽部裂性滑脫3例(Ⅰ度2例，Ⅱ度8例);醫(yī)源性不穩(wěn)1例。均為單節(jié)段，其中L3-42例，L4-59例，L5S15例。

A、B兩組患者在隨訪時(shí)間、性別、病變部位上差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 腰椎不穩(wěn)手術(shù)適應(yīng)癥

手術(shù)適應(yīng)證:①臨床指征包括腰腿痛、坐骨神經(jīng)痛、下肢麻木、肌力減退及間歇性跛行等，經(jīng)過(guò)3～6個(gè)月正規(guī)保守治療無(wú)效，或臨床癥狀緩解不明顯，仍嚴(yán)重影響日常生活和工作。②對(duì)相應(yīng)節(jié)段性腰椎嚴(yán)重的不穩(wěn)癥狀，影像學(xué)顯示:椎體移位＞4 mm或椎間角變化＞10°(北京協(xié)和醫(yī)院所采用的標(biāo)準(zhǔn))［2］。

1.3 手術(shù)方式

A組(打壓植骨組):在連續(xù)硬膜外麻醉或全麻下，患者取俯臥位。常規(guī)消毒，取一枚5 mL注射器針C臂機(jī)透視下定位病變椎體。以病變椎體棘突做腰后正中切口，長(zhǎng)約10 cm上、下各超過(guò)病變部位一個(gè)棘突，剝離棘突兩邊附著肌肉，用撐開器撐開棘突兩邊的肌肉，顯露椎板及兩側(cè)小關(guān)節(jié)。采用Weinstein發(fā)定位，以上關(guān)節(jié)突外緣垂直延長(zhǎng)線與橫突中軸水平線交點(diǎn)處為腰椎弓根釘進(jìn)釘點(diǎn)，向內(nèi)傾斜10°～15°，進(jìn)釘方向平行于椎體終板。以S1關(guān)節(jié)突外緣縱切線與關(guān)節(jié)突基底部水平線之交點(diǎn)為S1椎弓根釘?shù)倪M(jìn)釘點(diǎn)，進(jìn)釘方向平行于椎體終板并向內(nèi)傾斜25°。在病變椎體與其下位椎體共植入椎弓根螺釘4枚。C型臂機(jī)再次透視確定螺釘位置是否準(zhǔn)確，行雙側(cè)椎板切除，將切除的椎板和棘突徹底清除表面軟組織。用咬骨鉗咬成骨粒以植骨用(骨顆粒狀直徑約0.5 cm)，顯露硬膜囊、神經(jīng)根及側(cè)隱窩，擴(kuò)大椎管及側(cè)隱窩，切除椎間盤組織及椎體后緣骨贅，松解神經(jīng)根，充分減壓。用刮匙刮除上下軟骨終板。沖洗，椎間隙植入自體骨(如果切除的椎板和棘突不夠，可在髂后上棘取骨)，后緣要低于椎體約2 mm。用植骨器打壓(所用力量，使骨粒很緊密填充于椎體間隙，不留腔隙)，再用椎弓根釘棒系統(tǒng)適當(dāng)加壓，調(diào)整內(nèi)固定位置加壓固定。沖洗逐層關(guān)閉，放置引流管一枚。平均手術(shù)時(shí)間和出血量分別為140 min及380 mL。

B(PEEK組)組:手術(shù)方法同植骨組基本相同，只是將咬下的椎板、棘突或者髂骨咬成顆粒骨，用試模測(cè)出PEEK的規(guī)格。將一部分顆粒骨裝入已經(jīng)選擇好的PEEK融合器內(nèi)，用植骨器沖緊壓實(shí)。一部分骨植入已經(jīng)摘除間盤的椎間隙(在放PEEK之前，植入足量顆粒骨，使椎體前方的植骨壓實(shí))，后將單枚PEEK與棘突呈45°斜性植入椎間隙，后緣沉入椎體后緣約3 mm。完全壓實(shí)，稍偏向中線向椎體前方置入，再聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)適當(dāng)加壓。并C臂機(jī)透視證實(shí)復(fù)位滿意，螺釘、PEEK位置準(zhǔn)確。平均手術(shù)時(shí)間和出血量分別為130 min及370 mL。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后應(yīng)用抗生素3～5 d，術(shù)后24～36 h視引流量多少拔除引流管。術(shù)后第2天開始在床上練習(xí)直腿抬高動(dòng)作，臥床1個(gè)月，1個(gè)月后帶腰圍保護(hù)下床活動(dòng)，堅(jiān)持適度腰背肌功能鍛煉，避免彎腰及旋轉(zhuǎn)活動(dòng)2～3個(gè)月。術(shù)后1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月、1年拍X線片，隨訪患者癥狀緩解情況，觀察骨性融合情況。

1.5 臨床療效評(píng)估

采用日本骨科學(xué)會(huì)推薦的JOA下腰痛評(píng)分表，總評(píng)分滿分29分，最低分0分，在評(píng)分中，分值越低，說(shuō)明功能障礙越重。術(shù)后隨訪主要包括:臨床癥狀緩解率、椎間隙高度、植骨融合情況、椎體活動(dòng)度、椎體矢狀面移位。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以s)標(biāo)準(zhǔn)差表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

每組術(shù)前與術(shù)后評(píng)分比較P＜0.01，術(shù)后能夠很好地緩解腰椎不穩(wěn)的臨床癥狀。兩組恢復(fù)率比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，在臨床恢復(fù)率方面A、B兩組差別無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表1)。

表1 兩組臨床療效按JOA評(píng)分和恢復(fù)率比較(±s)

表1 兩組臨床療效按JOA評(píng)分和恢復(fù)率比較(±s)

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2.2 兩組椎間隙高度比較

植骨組同PEEK組(組間)比較:術(shù)前椎間隙高度比較P＞0.05說(shuō)明組間椎間隙高度沒(méi)有差別。術(shù)后每次隨訪兩組椎間隙高度比較P＜0.01，結(jié)合圖表說(shuō)明植骨組較PEEK組椎間隙高度丟失明顯，術(shù)后PEEK組椎間隙高度恢復(fù)優(yōu)于植骨組(表2)。

表2 術(shù)前、后及隨訪期間椎間隙高度測(cè)量(mm，±s)

表2 術(shù)前、后及隨訪期間椎間隙高度測(cè)量(mm，±s)

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2.3 兩組椎體融合率比較

術(shù)后6個(gè)月、1年兩組椎體融合率比較P＞0.05，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，從圖表說(shuō)明cage組同植骨組在融合率方面無(wú)明顯差異(表3)。

表3 兩組椎體融合率比較

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥

植骨組:手術(shù)中減壓引起腦脊液漏1例，給予硬膜囊修補(bǔ);術(shù)后出現(xiàn)取髂區(qū)疼痛2例，但疼痛程度較輕，非持續(xù)性，對(duì)生活無(wú)明顯影響。PEEK組:1例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)損傷癥狀，激素及針灸理療治療后恢復(fù)。無(wú)椎間隙及內(nèi)固定物感染及PEEK移位、脫出、沉降，無(wú)假關(guān)節(jié)形成。無(wú)內(nèi)置物斷裂、松動(dòng)、椎體塌陷等并發(fā)癥。

3 討論

腰椎不穩(wěn)的治療包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療兩種。對(duì)于有腰腿痛又明確診斷為腰椎不穩(wěn)的患者原則上應(yīng)首先采用非手術(shù)治療，臨床上大部分腰椎不穩(wěn)癥經(jīng)非手術(shù)治療癥狀可明顯緩解，但仍有約20%～30%的患者經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效，最終考慮手術(shù)治療，進(jìn)行各種形式的腰椎融合術(shù)［3］。根據(jù)Denis［4］三柱理論，在腰椎不穩(wěn)中，存在前、中、后三柱均受累，復(fù)位后三柱均需重建。脊柱融合是治療該病的新標(biāo)準(zhǔn)［5］。隨著生物力學(xué)的發(fā)展及腰椎運(yùn)動(dòng)力學(xué)研究的深入，發(fā)現(xiàn)退變性下腰椎疾病患者常伴有不同程度的不穩(wěn)定，因此在治療上重建腰椎的穩(wěn)定，節(jié)段性融合是必要的。融合與穩(wěn)定手術(shù)應(yīng)是腰椎不穩(wěn)的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式，融合的目的是使相鄰病變腰椎融合使其變得穩(wěn)定，防止不穩(wěn)定性腰椎節(jié)段退變進(jìn)一步發(fā)展。通過(guò)各種術(shù)式進(jìn)行穩(wěn)定性重建。我們采用椎體間打壓植骨融合和PEEK融合能使脊柱前柱、中柱的穩(wěn)定性得以重建，再聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定可以使手術(shù)破壞的脊柱后柱，得以重建其穩(wěn)定性，并為融合提供初始穩(wěn)定，提高融合率。因此兩者聯(lián)合可以保持腰椎前、中、后三柱良好穩(wěn)定性，符合Denis三柱理論，獲得良好的術(shù)后穩(wěn)定，易于融合，明顯增加脊柱功能單位的剛度，有效防止術(shù)后植骨粒或PEEK的松動(dòng)、脫出;并且承擔(dān)一部分經(jīng)過(guò)植骨塊的應(yīng)力，使植骨區(qū)受正常應(yīng)力作用，這樣既利于椎間植骨融合，又不致松動(dòng)、下沉。還有聯(lián)合應(yīng)用椎弓根螺釘系統(tǒng)固定可行軸向加壓，可使椎體終板與植骨塊緊密接觸利于骨融合。

椎體間植骨融合是把病變椎體同下位正常椎體融合成一體，達(dá)到一個(gè)力學(xué)上的整體。植骨融合是保持脊柱長(zhǎng)期穩(wěn)定的根本方法，可以重建脊柱前柱、中柱載荷的性能，擴(kuò)大椎管的形態(tài)，有效地恢復(fù)椎間高度，擴(kuò)大椎間孔，緩解神經(jīng)根壓力，提供融合節(jié)段即刻生物力學(xué)支持，使腰椎內(nèi)固定釘棒系統(tǒng)所受應(yīng)力減小，增加內(nèi)固定抗疲勞作用。椎間植骨融合方法:我們?cè)谥补墙M采用經(jīng)后路椎體間打壓植骨融合術(shù)，將行椎管減壓時(shí)去除的椎板及棘突修整成顆粒狀骨(直徑約0.5 cm)。植入椎間隙，再用植骨器打壓牢實(shí)，確保沒(méi)有空腔。在臨床上常用移植材料有自體骨、同種異體骨及人工合成材料等。本組患者椎間植骨均取自體骨，來(lái)源主要椎管減壓時(shí)切除的棘突及椎板骨組織(骨量不夠時(shí)，選擇在髂后上棘取骨)。自體骨融合同cage融合比較優(yōu)勢(shì)在于自體骨表面骨細(xì)胞、骨基質(zhì)中骨形成蛋白有骨誘導(dǎo)作用，松質(zhì)骨的三維結(jié)構(gòu)支持新骨與血管細(xì)胞的長(zhǎng)入及增大與終板的接觸面積，且無(wú)免疫反應(yīng)，確保融合的成功［6］，還有費(fèi)用低。打壓植骨技術(shù)打這一步非常重要，關(guān)系到融合的成敗。我們?cè)诖驂呵笆紫纫_保椎間隙之間清理完整(包括徹底清除纖維環(huán)及髓核組織、刮除上下軟骨板，顯露出軟骨下骨)，然后將骨植入椎間隙，使植入的骨與上下椎體緊密結(jié)合，用植骨器打壓(力量適度)，增加了植入骨量，移植骨塊形成一個(gè)完整的整體，由于上下椎體上下界面為弧形，形成了一個(gè)相對(duì)封閉的空間，使植入骨塊更加穩(wěn)定，在聯(lián)合椎弓根螺釘系統(tǒng)固定，明顯提高了融合率。

椎間融合器，又稱為骨籠，能作為植骨的載體。Bagby最先設(shè)計(jì)、發(fā)明椎間融合器，并成功把椎間融合器運(yùn)用在脊柱手術(shù)中，還提出了脊柱界面融合概念，即撐開一壓縮功能的獲得和載荷均分原理。目前臨床中椎間融合器的種類很多，按材料可分為金屬和非金屬。金屬主要有:不銹鋼、鈦合金;非金屬主要有:碳纖維、PEEK高分子材料、可吸收材料等。非金屬在臨床運(yùn)用較多，我們?cè)谶@次研究中選用PEEK材料cage，PEEK是一種芳香族結(jié)晶型熱塑性高分子材料，具有透射線性、接近于骨質(zhì)的彈性模量、防止應(yīng)力遮擋等特點(diǎn)。

PEEK優(yōu)點(diǎn)主要有:①為腰椎前、中柱提供更加堅(jiān)強(qiáng)的支持，增加初始穩(wěn)定性，有利于維持椎間隙的高度，術(shù)后椎間隙高度丟失不明顯［7］。對(duì)相鄰椎體發(fā)揮界面固定作用。②PEEK中植入自體骨、異體骨或骨誘導(dǎo)材料等，誘導(dǎo)界面骨細(xì)胞長(zhǎng)入，促進(jìn)骨性融合。術(shù)后明顯比自體骨融合提早下床活動(dòng)。目前在臨床上椎間cage和椎弓根釘棒固定系統(tǒng)逐漸取代了單純植骨融合技術(shù)和單純釘棒固定系統(tǒng)，使術(shù)后椎間融合率明顯提高，基本上解決因自體骨融合帶來(lái)的植骨塌陷、吸收、植骨脫出壓迫神經(jīng)根等缺陷;同時(shí)可以避免因取自體髂骨帶來(lái)的并發(fā)癥［8］，臨床療效確定。cage術(shù)后可以發(fā)生硬膜囊神經(jīng)根的損傷、融合器松動(dòng)滑出、不融合、下沉、假關(guān)節(jié)形成等并發(fā)癥，單獨(dú)使用 cage松動(dòng)滑出的比例達(dá)到8.25%［9］。所以多數(shù)專家主張經(jīng)腰椎后入路椎體間融合器與椎弓根釘棒系統(tǒng)結(jié)合修復(fù)由于減壓破壞的后方穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，如椎板、上下關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)、后縱韌帶、棘見(jiàn)韌帶等的張力帶作用，增加脊柱運(yùn)動(dòng)單位抗屈曲及旋轉(zhuǎn)能力［10-11］。椎體間融合器聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)可以起到加壓效果，可使脊柱前中后三柱穩(wěn)定，腰椎正常生理前突得以恢復(fù)同時(shí)有防止椎間融合器術(shù)后椎體不融合、cage下沉及向后滑脫、椎弓根釘斷裂、松脫等并發(fā)癥。

總之，在臨床中腰椎不穩(wěn)癥的手術(shù)治療方案已有相對(duì)統(tǒng)一的意見(jiàn)，椎間融合聯(lián)合椎弓根釘棒系統(tǒng)治療腰椎不穩(wěn)癥具有減壓徹底，復(fù)位矯形能力強(qiáng)，術(shù)后穩(wěn)定性好，融合率高。具體選擇什么方式，需結(jié)合患者病情需要。腰椎不穩(wěn)在手術(shù)治療后對(duì)患者的鄰近脊柱單元如椎間盤的內(nèi)壓、形變和粘彈性，韌帶的緊張度，手術(shù)對(duì)周圍肌肉韌帶的破壞，椎體的位移、應(yīng)力及骨質(zhì)密度改變、加速鄰近椎間盤退變等問(wèn)題仍有待于進(jìn)一步的研究。這些研究成果有助于解決部分患者術(shù)后出現(xiàn)的腰部慢性疼痛問(wèn)題，對(duì)臨床有著重要的意義。因此，下腰椎不穩(wěn)癥的治療及相關(guān)的問(wèn)題仍有待于我們進(jìn)一步研究。

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