張 恒，鄢斌成，駱文龍（.四川省自貢市第一人民醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 643000；.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 40000）

面神經(jīng)是以運(yùn)動(dòng)為主的混合性周圍神經(jīng)，不但具有特殊的組織結(jié)構(gòu)，而且在解剖上具有特殊的三維空間結(jié)構(gòu)及較長(zhǎng)的骨管，常有變異畸形且神經(jīng)纖維脆弱，易斷裂等特點(diǎn)。面神經(jīng)損傷后的修復(fù)是很多學(xué)者研究的重點(diǎn)，本實(shí)驗(yàn)采用面神經(jīng)橫斷損傷動(dòng)物模型，損傷局部硅膠管套接形成再生室、再生室內(nèi)給藥的方法，建立T3治療組、手術(shù)對(duì)照組和正常對(duì)照組。術(shù)后4、6周兩個(gè)時(shí)間點(diǎn)電鏡觀察再生面神經(jīng)有髓軸突比率（有髓軸突數(shù)／總軸突數(shù)）和髓鞘厚度（軸突直徑／纖維直徑），觀察甲狀腺激素在面神經(jīng)再生中的作用，以期為臨床面神經(jīng)損傷的治療提供新的手段。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物 新西蘭家兔，月齡6～8個(gè)月，體質(zhì)量2.5～3.0kg，雌雄不拘。

1.1.2 實(shí)驗(yàn)器材 1200EX透射電鏡，日本電子公司；Olympus手術(shù)顯微鏡；Olympus光學(xué)顯微鏡BX26；德國(guó)MICRO HM325切片機(jī)。

1.2 方法

1.2.1 實(shí)驗(yàn)動(dòng)物分組及制模 隨機(jī)選取動(dòng)物20只，右側(cè)面神經(jīng)為甲狀腺素組，左側(cè)面神經(jīng)為手術(shù)對(duì)照組。用3%戊巴比妥鈉（30～50mg／kg）腹腔麻醉，10min后將麻醉顯效后的新西蘭家兔固定于專用手術(shù)兔臺(tái)上，在兔右側(cè)頰部至右耳后1.5 cm范圍進(jìn)行備皮，2%聚維酮碘常規(guī)消毒鋪巾，取右耳屏前至下頜角下緣作“S”形切口，切開皮膚、皮下組織，在腮腺筋膜表面翻轉(zhuǎn)剝離皮瓣，暴露粗大之面神經(jīng)上頰支，用止血鉗鈍性分離出上頰支長(zhǎng)約2～3cm，橫斷并切去5mm長(zhǎng)，把神經(jīng)兩斷端放入長(zhǎng)10mm，內(nèi)徑2mm、外徑3mm的無菌硅膠管中，然后用9-0絲線沿120°間隙縫合并固定硅膠管于神經(jīng)外膜上，兩神經(jīng)斷端對(duì)齊，保留8mm長(zhǎng)的間距。左側(cè)面神經(jīng)操作同右側(cè)。甲狀腺素組的硅膠管中注入無菌的中性甲狀腺素溶液（16～18 μL），手術(shù)對(duì)照組注入等量無菌生理鹽水。4-0絲線逐層縫合切口、復(fù)蘇動(dòng)物、注意保溫。隨機(jī)選取5只動(dòng)物為正常對(duì)照組，不作任何處理。

1.2.2 取材 在兔右側(cè)頰部至右耳后1.5cm范圍進(jìn)行備皮，2%聚維酮碘常規(guī)消毒鋪巾，取右耳屏前至下頜角下緣作“S”形切口，切開皮膚、皮下組織，在腮腺筋膜表面翻轉(zhuǎn)剝離皮瓣，顯露原手術(shù)部位，暴露面神經(jīng)上頰支，以硅膠管為標(biāo)志，在距硅膠管的遠(yuǎn)、近端1cm處離斷面神經(jīng)，小心剝離硅膠管，注意避免牽拉損傷面神經(jīng)，將離斷的面神經(jīng)迅速放入準(zhǔn)備好的3%戊二醛中。左側(cè)面神經(jīng)操作同右側(cè)。每個(gè)再生神經(jīng)標(biāo)本取中間部分，經(jīng)3%戊二醛和2%四氧化鋨雙固定，梯度乙醇脫水，環(huán)氧樹脂包埋，每個(gè)標(biāo)本取10張超薄切片，醋酸雙氧鈾和檸檬酸鉛染色，裝在銅載網(wǎng)上用Zeiss EM 10C電子顯微鏡檢測(cè)。隨機(jī)選取20個(gè)電鏡視野，計(jì)算神經(jīng)的有髓神經(jīng)纖維比率和髓鞘厚度。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 有髓軸突比率（有髓軸突數(shù)／總軸突數(shù)）用q比率表示，髓鞘厚度（有髓軸突直徑／有髓纖維直徑）用g比率表示。組間比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)后4周，T3治療組的有髓軸突比率為35.96%±2.64%，而手術(shù)對(duì)照組為16.87%±1.11%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。此外，手術(shù)對(duì)照組的髓鞘厚度比率0.80%±0.02%遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于T3治療組0.61%±0.02%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖1及表1。

表1 各組有髓軸突比率及髓鞘厚度表達(dá)（%，±s）

表1 各組有髓軸突比率及髓鞘厚度表達(dá)（%，±s）

注：a隨機(jī)從20個(gè)電鏡視野中抽?。慌cT3治療組相應(yīng)時(shí)間比較，bP＜0.05。

組別 時(shí)間 有髓軸突比率a 髓鞘厚度a手術(shù)對(duì)照組 術(shù)后4周 16.87±1.11b 0.80±0.02b術(shù)后6周 23.42±1.31b 0.74±0.02b T3治療組 術(shù)后4周 35.96±2.64 0.61±0.02術(shù)后6周 43.90±1.58 0.59±0.01正常對(duì)照組90.68±1.16 0.60±0.01

實(shí)驗(yàn)后6周，T3治療組有髓軸突比率為43.90%±1.58%，g比率為0.59%±0.01%；手術(shù)對(duì)照組有髓軸突比率為23.42%±1.31%，g比率為0.74%±0.02%；T3治療組的有髓軸突比率和髓鞘厚度均大于手術(shù)對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見圖2及表1。

圖1 術(shù)后4周再生神經(jīng)纖維（×8 000）

圖2 術(shù)后6周再生神經(jīng)纖維（×8 000）

3 討 論

周圍神經(jīng)損傷后的修復(fù)再生是一個(gè)復(fù)雜的過程，有較多影響因素，其中神經(jīng)吻合處的微環(huán)境是影響周圍神經(jīng)再生的重要因素［1］。近年來，面神經(jīng)的損傷修復(fù)有了長(zhǎng)足進(jìn)展［2］。有研究發(fā)現(xiàn)，甲狀腺激素促進(jìn)周圍神經(jīng)再生的作用比單獨(dú)使用任何一種生長(zhǎng)因子、黏附分子的作用都大，認(rèn)為是T3提高了雪旺細(xì)胞神經(jīng)因子的表達(dá)，拯救了大量軸索化的感覺神經(jīng)元，也讓這些細(xì)胞產(chǎn)生了新的軸突，從而促進(jìn)神經(jīng)元的再生［3-4］。面神經(jīng)作為以運(yùn)動(dòng)功能為主的混合神經(jīng)，支配面部表情的解剖單元由位居腦橋面神經(jīng)核的神經(jīng)細(xì)胞體及其軸突組成，細(xì)胞體供給軸突營(yíng)養(yǎng)，與神經(jīng)元外部進(jìn)行物質(zhì)交換，因此保持損傷神經(jīng)元胞體的存活和促進(jìn)近端軸突的延伸是面神經(jīng)成功再生的最重要因素。Barrs［5］實(shí)驗(yàn)認(rèn)為面神經(jīng)受損后應(yīng)及早行修復(fù)手術(shù)。

曾有報(bào)道，在周圍神經(jīng)系統(tǒng)中，甲狀腺素缺乏最重要的影響是減少新生兔有髓神經(jīng)纖維的數(shù)量，并且延緩坐骨神經(jīng)軸突的增大。此外，Reier等［6］研究顯示外源性甲狀腺素促進(jìn)甲狀腺功能亢進(jìn)兔子坐骨神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)，他們推論認(rèn)為神經(jīng)功能的恢復(fù)間接通過再生軸突的成熟，而后者與髓鞘增加比例相關(guān)。本實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)后4周，T3治療組神經(jīng)較手術(shù)對(duì)照組更為成熟，此外，從手術(shù)對(duì)照組的電鏡下可以清楚看到復(fù)雜的無髓鞘軸突取代了雪旺細(xì)胞，高倍鏡下顯示手術(shù)對(duì)照組有髓鞘軸突的髓鞘更薄。實(shí)驗(yàn)后6周，隨機(jī)薄片電鏡結(jié)果顯示，T3治療組和手術(shù)對(duì)照組的有髓軸突比率及髓鞘厚度較4周時(shí)均增加。因此，作者認(rèn)為面神經(jīng)橫斷傷后在硅膠再生室中注入外源性甲狀腺激素溶液能夠促進(jìn)面神經(jīng)的再生，其主要的作用機(jī)制是增加再生神經(jīng)有髓神經(jīng)纖維數(shù)量和髓鞘的厚度。

Lundborg等認(rèn)為對(duì)周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)應(yīng)著重于神經(jīng)生長(zhǎng)的微環(huán)境研究。20世紀(jì)80年代以來，人們從細(xì)胞和分子水平的研究認(rèn)識(shí)到周圍神經(jīng)再生微環(huán)境與功能的恢復(fù)程度有重要關(guān)系，再生微環(huán)境對(duì)軸索再生的促進(jìn)作用得到肯定結(jié)論。也有研究認(rèn)為甲狀腺素在軸突和雪旺細(xì)胞建立關(guān)聯(lián)的時(shí)期具有關(guān)鍵作用。劉曉東等［7］在離斷大鼠坐骨神經(jīng)后，使用硅膠導(dǎo)管來橋接神經(jīng)斷端，分別應(yīng)用T3與無菌生理鹽水的硅膠管橋接進(jìn)行對(duì)照實(shí)驗(yàn)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，局部應(yīng)用甲狀腺素能促進(jìn)周圍神經(jīng)再生。喬瑞紅等［8］研究發(fā)現(xiàn)復(fù)合甲狀腺激素的去細(xì)胞基膜管修復(fù)神經(jīng)缺損，效果優(yōu)于單純?nèi)ゼ?xì)胞基膜管移植。王敏等［9］利用甲狀腺激素人工神經(jīng)外消旋聚乳酸-三碘甲狀腺原氨酸（PDLLA-T3）橋接大鼠坐骨神經(jīng)缺損，發(fā)現(xiàn)PDLLA-T3能夠成功橋接大鼠坐骨神經(jīng)缺損，再生神經(jīng)纖維數(shù)量和質(zhì)量較好，周圍神經(jīng)與神經(jīng)元胞體之間的聯(lián)系和軸漿運(yùn)輸?shù)玫接行У幕謴?fù)。在本實(shí)驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，外源性甲狀腺素不僅能夠增加再生神經(jīng)的有髓神經(jīng)纖維數(shù)量，而且能夠增加再生神經(jīng)的髓鞘厚度，從而促進(jìn)神經(jīng)再生。

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