劉波，谷天祥

（中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心臟外科，沈陽 110001）

成人主動脈縮窄臨床上并不多見，合并其他心臟畸形的病例則更為罕見。主動脈縮窄一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即應(yīng)手術(shù)治療?，F(xiàn)將我科所行1例成人復(fù)雜主動脈縮窄手術(shù)治療過程報道如下：

1 臨床資料

患者，男性，54歲。主訴：活動后氣短20余年，加重1年。查體：血壓（右上肢）170/55 mmHg，（右下肢）100/45 mmHg，心率98次/min，神清，口唇無發(fā)紺，雙肺呼吸音清，心律齊，主動脈瓣聽診區(qū)聞及舒張期3/6級嘆氣樣雜音，胸骨左緣3肋間聞及收縮期3/6級噴射樣雜音，腹軟，雙下肢無浮腫。輔助檢查：TTE提示：主動脈瓣呈三葉，瓣葉增厚攣縮，風(fēng)濕性改變，舒張期重度關(guān)閉不全；左室增大，LVEDD 73 mm，左室壁增厚，室間隔14 mm，左室后壁15 mm；左室收縮功能減低，EF 33%；升主動脈增寬，直徑48 mm。主動脈3D-CTA提示：升主動脈增粗，降主動脈于發(fā)出左鎖骨下動脈以遠(yuǎn)2 cm處存在縮窄，管徑最細(xì)處14 mm，縮窄長度2 cm。見圖1。診斷：風(fēng)濕性心臟病，主動脈瓣關(guān)閉不全；先天性心臟病，主動脈弓縮窄。

于全麻下進(jìn)行手術(shù)。先取右側(cè)臥位，經(jīng)第4肋間入胸，暴露主動脈，先后用側(cè)壁鉗部分阻斷左鎖骨下動脈和縮窄遠(yuǎn)端降主動脈，應(yīng)用直徑18 mm編織血管行左鎖骨下動脈—縮窄遠(yuǎn)端降主動脈架橋，止血、縫合切口后改為仰臥位，正中開胸，肝素化后經(jīng)升主動脈、右房插管建立體外循環(huán)，切開升主動脈，經(jīng)左右冠狀動脈口灌注停跳液，心臟停跳后行主動脈瓣置換（23號ATS機(jī)械瓣）。開放循環(huán)后心臟自動復(fù)跳，主動脈阻斷 20 min。測血壓：（右上肢）110/65 mmHg，（右下肢）120/70 mmHg。術(shù)后7 h拔除氣管插管，2 d搬出監(jiān)護(hù)病房，7 d出院。住院期間無并發(fā)癥。按機(jī)械瓣抗凝要求給予口服華法林治療，保持國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.0～2.5。術(shù)后復(fù)查CTA見圖2。隨訪5年，無并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

成人主動脈縮窄并不多見，合并其他心臟畸形的病例則更少見。發(fā)現(xiàn)主動脈縮窄應(yīng)立即手術(shù)治療，手術(shù)方式包括解剖矯治和非解剖矯治。解剖矯治包括切除縮窄段直接端端吻合、縮窄段補(bǔ)片加寬和縮窄段人工血管置換。非解剖矯治包括左鎖骨下動脈—降主動脈架橋術(shù)、經(jīng)后心包或經(jīng)腹升主動脈—降主動脈架橋術(shù)。成人患者由于血管彈性較差、窄后擴(kuò)張?jiān)斐山h(yuǎn)端管徑相差較大等因素較少采用解剖矯治，本例即采用非解剖矯治，手術(shù)效果滿意。

對于合并心臟瓣膜畸形的病例，可以同期或者分期手術(shù)治療，哪種方法更好尚無共識［1］，但近年來更傾向于同期治療。支持分期手術(shù)者認(rèn)為主動脈縮窄矯治后體循環(huán)阻力驟減，加之左室心肌肥厚共同造成冠脈缺血，可導(dǎo)致體外循環(huán)停機(jī)困難［2］；但本例并未出現(xiàn)停機(jī)困難，可能與體外循環(huán)時間較短，以及術(shù)中應(yīng)用去甲腎上腺素增加外周血管阻力有關(guān)。

同期治療的方法中，有術(shù)者采用經(jīng)后心包或經(jīng)腹升主動脈—降主動脈架橋術(shù)，以期在1個切口下完成手術(shù)［3］，但是經(jīng)后心包手術(shù)吻合口較深，手術(shù)操作困難，尤其對于肥胖或桶狀胸患者，且一旦復(fù)跳后發(fā)現(xiàn)吻合口出血幾乎無法止血；經(jīng)腹手術(shù)需要進(jìn)入腹膜腔，可造成腹腔臟器粘連或壓迫。另外，經(jīng)后心包和經(jīng)腹行架橋術(shù)均需要較長的人工血管，增加血管受壓梗阻和血栓形成的可能，影響遠(yuǎn)期效果。本例采用先經(jīng)側(cè)開胸非體外循環(huán)下行左鎖骨下—降主動脈架橋術(shù)，再正中開胸體外循環(huán)下行主動脈瓣置換術(shù)的方式，人工血管長度僅7 c m，主動脈阻斷時間僅20min，雖然采用胸正中和左側(cè)后外2個切口，但對心肺功能影響并不大，術(shù)后過程順利。經(jīng)胸正中、左側(cè)后外切口同期行主動脈縮窄以及瓣膜疾病矯治安全有效。

［1］Korkmaz AA，Guden M，Onan B，et al.New technique for singlestaged repair of aortic coarctation and coexisting cardiac disorder［J］.Tex Heart Inst J，2011，38（4）：404-408.

［2］Mulay AV，Ashraf S，Watterson KG.Two-stage repair of adult coarctationoftheaortawithcongenitalvalvularlesions［J］.AnnThoracSurg，1997，64（5）：1309-1311.

［3］Wang R，Sun LZ，Hu XP，et al.Treatment of complex coarctation and coarctation with cardiac lesions using extra-anatomic aortic bypass［J］.J Vasc Surg，2010，51（5）：1203-1208.