雷育青

中山大學(xué)附屬第六醫(yī)院外五科,廣東中山510655

經(jīng)外周穿刺實施中心靜脈置管術(shù)（PICC）在臨床有廣泛的應(yīng)用范圍，具有易于維護、操作簡便、留置時間較長、安全有效的特點。通常可行1～2年的留置，在需要時可應(yīng)用更長時間，但因PICC堵管發(fā)生而導(dǎo)致治療被迫中斷的事件也有一定發(fā)生幾率，對疾病的預(yù)后造成了不利影響，加強護理干預(yù)，并實施相應(yīng)的解決措施，是確保治療完成的保障[1]。為探討PICC堵管的護理對策，該研究選擇100例2010年2月—2012年2月行PICC置管的患者，按觀察組和對照組各50例劃分，對照組行常規(guī)護理，觀察組針對常見堵管原因采取相應(yīng)干預(yù)，回顧性分析相關(guān)資料，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該研究選擇的對象共100例，男97例，女3例。均為經(jīng)前臂或肘部靜脈至上腔靜脈實施的置管操作。按觀察組和對照組各50例劃分。

1.2 方法

給予尿激酶應(yīng)用行溶栓治療，將肝素帽取下，于導(dǎo)管末端給予接頭（三通）連接，一端與放置有5 000 iu/mL的尿激酶的注射器進行連接，一端與空針20 mL注射器連接，將三通于抽好尿激酶關(guān)閉的注射器方向放置，對空針注射器用力回抽，抽空PICC導(dǎo)管，形負壓形成，再關(guān)閉三通，對其加以旋轉(zhuǎn)，到達空注射器接口的位置，將盛有尿激酶的注射器接口同時打開，使藥液進入PICC導(dǎo)管后再將三通關(guān)閉，行30 min保留后回抽，如有回血出現(xiàn)，則抽取3～5 mL回血后棄去，給予生理鹽水20 mL行脈沖處理，再給予肝素鈉稀釋液行正壓封管。若仍為未通暢狀態(tài)，需對以上的操作重復(fù)進行，至通暢。同時可對PICC導(dǎo)管行擠壓操作。

1.3 護理方法

1.3.1 堵管相關(guān)原因及應(yīng)對措施 在采用PICC進行治療時，堵管通常包括非血栓性和血栓性堵塞。具體原因包括行反復(fù)穿刺操作導(dǎo)致機械性損傷發(fā)生，未嫻熟掌握置管技術(shù)，血液返流，封管液應(yīng)用不當(dāng)，技術(shù)操作不熟練，管道維護技術(shù)不規(guī)范，異物顆粒出現(xiàn)堵塞，藥物因配伍禁忌出現(xiàn)結(jié)晶沉積，導(dǎo)管出現(xiàn)打折、扭曲，或給予化療及高濃度藥物未及時實施沖洗操作等[2]。可用0.1

mmol/L鹽酸對非血栓性堵塞存在的非配伍藥物沉積進行清除，脂肪乳劑用70%乙醇進行清除，以使pH值降低，對沉積物溶解的濃度提高。為打折扭曲異常時可采用重新對導(dǎo)管固定或改變體位的方法干預(yù)。

1.3.2 加強業(yè)務(wù)培養(yǎng) 護理人員需對藥物的相關(guān)知識、實施方法進行充分掌握，嚴格按著藥監(jiān)職責(zé)進行，對配伍禁忌高度重視，導(dǎo)管在給予化療藥物或高濃度藥物輸入后需行脈沖式?jīng)_洗，每次封管液需20 mL以上。一些輸入時間較長的高濃度液封管液需間隔每4 h封管1次。行正壓封管，脈沖式快慢結(jié)合的動作。穿刺技術(shù)需加強，避免由此導(dǎo)致的機械性損傷發(fā)生[3]。PICC管道維護技術(shù)需加強，穿刺口周圍皮膚需徹底消毒，消毒范圍要大于敷貼范圍，貼膜部分皮膚要充分待干，貼膜要采用通透性較強的貼膜，夏天管道維護的間隔時間要比冬天時間相對縮短。

1.3.3 健康宣教 向患者就PICC置管注意事項進行宣教，已消毒的肢體需避免活動，心情保持輕松，把頭依據(jù)要求向穿刺側(cè)手壁扭轉(zhuǎn)，下頜與肩部盡量靠近，置管時送管速度不能過快，以免過度損傷血管內(nèi)膜。穿刺側(cè)手臂在置管期間需避免作托舉重物及提過重物品等運動，防止置管部位受到撞擊及折管。穿刺部位在沐浴時用保鮮膜包裹，對穿刺點加強保護，加強敷料檢查。置管肢體在睡覺時避免受到長時間壓迫。衣服在穿或脫時需輕柔操作，避免導(dǎo)管出現(xiàn)脫出情況。向患者強調(diào)自我觀察的重要性，若敷貼有污染、潮濕等情況發(fā)生，需及時做好更換處理，若有回血在導(dǎo)管內(nèi)發(fā)生或穿刺口有膿性分泌物，需報告醫(yī)護人員進行處理。對沖管、肝素帽等每周回院進行更換。局部出現(xiàn)紅、腫、熱、痛及硬結(jié)，需馬上采取沿靜脈走向予以熱敷或紅外線治療儀照射治療，4 h/次，直至紅腫消退，硬結(jié)消失。不補液情況下要求病人7 d回院行管道維護1次。夏天管道維護的間隔時間要比冬天時間相對縮短。

1.3.4 溶栓再通注意事項 若PICC導(dǎo)管出現(xiàn)堵塞時，封管液不可用力推，給予尿激酶行溶栓操作時需避免血栓向患者體內(nèi)進入，全程嚴格無菌操作，避免并發(fā)癥發(fā)生。在PICC置管期間發(fā)生堵管后，需向患者告知其有一定的發(fā)生機率，打消患者顧慮，后行重復(fù)溶栓再通操作[4]。1.3.5 心理護理 患者因長期承受疾病困擾，身心均存在較重負擔(dān)，護理人員需加強心理護理干預(yù)，就置管的必要性、優(yōu)點、注意事項向患者講明，讓其了解加強PICC置管自我觀察及護理的重要性，積極主動配合全程。

1.4 統(tǒng)計方法

統(tǒng)計學(xué)軟件采用SPSS13.0版，計數(shù)資料行χ2檢驗。

2 結(jié)果

觀察組有1例患者發(fā)生堵管，后再通成功。對照組發(fā)生堵管6例，再通成功3例。兩組發(fā)生堵管率觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。 見表 1。

表1 兩組PICC置管情況比較[n(%)]

3 討論

目前，經(jīng)濟的迅猛發(fā)展使公眾生活水平顯著提高，對臨床醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有了更高的要求。加之醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，除針對疾病本身進行醫(yī)護外，還注重精神、人文方面的干預(yù)。PICC不受疾病種類、性別、患者年齡等方面的限制，只行外周靜脈穿刺操作，具有較低風(fēng)險性及較高成功率，引起的創(chuàng)傷較小，使患者避免因高刺激性、高濃度性藥物長期輸液或輸液應(yīng)用造成的血管損傷發(fā)生，可延長留置時間，在臨床老年患者輸液、腫瘤化療、靜脈長期輸液、腸外營養(yǎng)、新生兒監(jiān)護、輸血制品等患者中廣泛應(yīng)用[5]。該研究中，觀察組針對PICC發(fā)生堵管的原因進行分析，行相應(yīng)的對策處理，并行技能培訓(xùn)，患者心理干預(yù)，健康宣教，注意事項掌握，結(jié)果顯示，觀察組有1例患者發(fā)生堵管，后再通成功。對照組發(fā)生堵管6例，再通成功3例。兩組發(fā)生堵管率觀察組顯著低于對照組（P<0.05）。

綜上，在PICC置管中加強護理干預(yù)，可顯著降低并發(fā)癥發(fā)生率，減少堵管率，提高再通率，確保治療成功完成。

[1] 羅洪，陳宏基，姜海平，等.經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管堵塞物的實驗室觀察[J].中華護理雜志，2007，42（6）：549-550.

[2] Warren D K,Yokoe D S,Climo M W,et al.Preventing Catheter-Associated Bloodstream Infections:A Survey of Policies for Insertion and Care of Central Venous Catheters from Hospitals in the Prevention Epicenter Program[J].Infect Control Hosp Epidemiol,2006,27(1):8-13.

[3] 姜淑冬，朱敏.帶管時間與兩種封管液對PICC導(dǎo)管堵管的影響[J].國際護理學(xué)雜志，2010，29（18）：1256-1257.

[4] Svododa P,Barton R P,Barbarash O L,et al.Recornbinant Urolinase Is Safe and Effective in Restoring Patency to Occluded Central Venous Access Devices:A Multiple-center,Intemational Trial[J].Crit Care Med,2004,32(10):1990-1996.

[5] 陳香鳳.神經(jīng)外科患者深靜脈置管留置時間的原因及對策[J].中國臨床醫(yī)藥雜志（護理版），2006，2（2）：59-60.