中國人民解放軍沈陽軍區(qū)總醫(yī)院 呂晨光，蔣會勇，張雪峰

患者為老年女性，因“上腹不適4個(gè)月，腹脹痛伴惡心、嘔吐2周”急診入院。曾有進(jìn)食大量“柿餅”史。患病后于外院行胃鏡檢查，提示胃石，鏡下治療無效。2周前出現(xiàn)腹部脹痛并嘔吐，外院查腹部立位片示左中上腹小腸階梯狀氣液平面，見圖1;CT提示空腸中上段梗阻，見圖2，保守治療無好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)院。查體:T 36.5℃，P 90次/min。腹平軟，無腸型，中下腹壓痛，無反跳痛，未及包塊，腸鳴音1～2次/min。入院后經(jīng)口行小腸鏡檢查，見胃石、空腸巨大結(jié)石，鏡下行碳酸氫鈉注射、碎石術(shù)，無緩解，轉(zhuǎn)入外科急診手術(shù)。術(shù)前評估:血WBC 7.5×109/L，GR 72.4%;白蛋白29.2 g/L。全麻，患者取仰臥位，臍上緣取觀察孔，建立氣腹，腹腔鏡探查，見腹內(nèi)約500 ml淡黃色腹水，胃腔飽滿，上段小腸擴(kuò)張。用無損傷抓鉗自Treitz韌帶開始探查，空腸中段見4 cm×3 cm大糞石致梗阻，近端空腸擴(kuò)張，直徑5 cm，遠(yuǎn)端空虛，繼續(xù)探查至回盲部，未見異常。用超聲刀游離胃大小彎側(cè)。臍上緣做8 cm縱切口，入腹，保護(hù)切口，術(shù)者左手伸入腹腔，分別將8 cm×4 cm大的胃石及小腸糞石推至切口處，切開胃、腸壁取石，見圖3。重建氣腹，確認(rèn)無出血后，術(shù)畢。術(shù)中出血10 ml，手術(shù)時(shí)間100 min。術(shù)后患者出現(xiàn)切口感染，經(jīng)換藥治療后痊愈出院。

圖1 腹部立位片示左中上腹小腸階梯狀氣液平面

圖2 CT示空腸中上段梗阻

圖3 取出的糞石

討 論 胃石是胃內(nèi)異物團(tuán)塊，常見于食用過多生柿、黑棗［1］后形成的植物纖維團(tuán)或吞咽毛發(fā)所致的毛發(fā)團(tuán)，多采取保守療法，一般口服酶制劑及碳酸氫鈉促進(jìn)溶解，或經(jīng)胃鏡注藥、搗碎;無效時(shí)可行胃壁切開取石術(shù)。糞石性腸梗阻多為糞便、異物堵塞所致，因幽門括約肌作用，胃石很少脫落導(dǎo)致糞石性腸梗阻。孫忠義等［2］觀察糞石性腸梗阻患者52例，其中2例伴有胃石。本例患者具備手術(shù)指征，我們行腹腔鏡輔助探查、胃壁、腸壁切開取石術(shù)。腹腔鏡手術(shù)已用于治療慢性粘連性腸梗阻，急性腸梗阻時(shí)能否應(yīng)用仍未達(dá)成共識，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為以下情況應(yīng)選擇腹腔鏡手術(shù):(1)無腹部手術(shù)史;(2)腹脹程度輕或CT提示腸管擴(kuò)張不嚴(yán)重;(3)腸管擴(kuò)張局限;(4)無感染中毒性休克表現(xiàn)。本例患者符合上述特征，因此適宜行腹腔鏡手術(shù)。通過文獻(xiàn)復(fù)習(xí)并結(jié)合手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，我們體會:(1)腸管擴(kuò)張容易導(dǎo)致穿刺損傷，應(yīng)直視下建立觀察孔。(2)術(shù)中應(yīng)注意探查全消化道，以免遺漏其他病變。(3)探查時(shí)應(yīng)使用無損傷抓鉗，以防止損傷腸管;可用超聲刀分離腸管與腹壁間的粘連束帶，具有出血少、操作快、視野清晰、不易引發(fā)損傷的優(yōu)點(diǎn)。(4)輔助切口及穿刺孔均應(yīng)注意保護(hù)，避免感染。(5)完全腹腔鏡手術(shù)因無觸覺，容易造成誤診［3］，因此宜行腹腔鏡輔助小切口手術(shù)［4］，優(yōu)點(diǎn)為腹腔外操作簡單，易于吻合;降低手術(shù)難度，同時(shí)減少CO2氣腹的影響，降低手術(shù)與麻醉風(fēng)險(xiǎn)，增加安全性;此術(shù)式既突出了微創(chuàng)特點(diǎn)又保留了傳統(tǒng)手術(shù)中術(shù)者可用雙手直接觸摸腫物的優(yōu)點(diǎn)，安全可行。(6)如操作困難，切記不可勉強(qiáng)，應(yīng)及時(shí)中轉(zhuǎn)開腹。

［1］ 吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:1132.

［2］ 孫忠義，侯寶華.植物糞石性急性小腸梗阻52例分析［J］.中國實(shí)用外科雜志，1999，19(3):164-165.

［3］ 張瀟霖，王存川，陳鋆，等.腹腔鏡輔助小腸糞石切開取出術(shù)2例報(bào)告［J］.腹腔鏡外科雜志，2009，14(2):112，115.

［4］ Ganpathi IS，Cheah WK.Laparoscopic-assisted management of small bowel obstruction due to phytobezoar［J］.Surg Laparosc Endosc Percutan Tech，2005，15(1):30-32.