朱海濤,袁成業(yè)

(1.南京中醫(yī)藥大學,江蘇南京210046;2.南京中醫(yī)藥大學泰州附屬醫(yī)院,江蘇泰州225300)

食管癌是消化道常見惡性腫瘤之一,我國是目前世界上食管癌病死率最高的國家之一[1]。目前臨床上對于早、中期食管癌根治仍以手術為主,其術后并發(fā)癥較多,以吻合口炎最為常見。中醫(yī)對食管癌及其術后吻合炎均有一定的研究,現(xiàn)總結如下。

1 食管癌

1.1 病因病機 食管癌屬祖國醫(yī)學“噎膈”范疇,其病名最早見于《內經(jīng)》。對于食管癌的病因病機中醫(yī)古籍早有記載?！稘健ひ酢氛J為:“寒溫失宜,食飲乖度,七情傷感,氣神俱擾……結于胸膈,則成膈,氣流于咽嗌?！盵2],又《景岳全書·噎膈》指出:“噎膈一證,必以憂愁思慮,積勞積郁,或酒色過度……精血枯涸則燥結病于下。”[3]可見,食管癌與平素嗜酒、情志抑郁、年老久病等因素有關。七情郁結,脾胃受損,臟腑功能失調,氣滯血瘀、痰濕凝結,在體內長久不化則凝結成塊,而成腫物[4]。其發(fā)病多以氣結痰阻瘀毒為主要病機[5]。研究[6]顯示,食道癌80%發(fā)病在50歲以后,多由老年人體質虛弱、臟器衰退所致。另外,先天不足,腎氣虧虛,后天失養(yǎng),脾失健運,使氣血不和,氣機失暢,致痰核瘀毒逐漸形成,氣、痰、血相互交結,甚則津枯血燥,亦為食管癌的基本病因病機。袁成業(yè)教授提出,“毒”乃是食管癌相關的重要因素之一,食管內膜損傷是其重要基礎,此二者當引起重視。另外,由于各種病理因素的交織,阻礙水谷入胃,導致胃燥內生,進一步演變成胃陰虛(胃燥、胃陰虛早期可單獨出現(xiàn),后來可并存),脾不能為胃行其津液,則氣血化生不足,五臟失養(yǎng)。痰、瘀、毒直接侵犯相鄰器官,或隨血脈、經(jīng)絡流竄,也是食管癌發(fā)展演變的重要過程。

1.2 中醫(yī)藥治療

1.2.1 古代治療思路 歷代醫(yī)家對食管癌的治療及用藥各有側重,在宋代以前多以溫補脾胃、行氣開郁為主,以《備急千金要方》五膈丸為代表方。元代之后清熱滋陰者居多。曾有學者[7]對古代治療噎膈的方藥進行分析發(fā)現(xiàn),古代治療噎膈推崇使用行氣溫補藥物,如木香、肉桂、人參、半夏等,而清熱滋陰藥只占總用藥頻度的27%。朱震亨則推崇潤養(yǎng),張景岳倡導“調養(yǎng)心脾,以舒結氣”。吳鞠通提出:“食膈宜下,痰膈宜導,血膈宜通絡,氣膈宜宣肝”。至清代,程鐘齡辨痰氣郁結治療噎膈,自創(chuàng)了名方啟膈散,目前在臨床應用較為廣泛。

1.2.2 近代治療

1.2.2.1 專方專法治療 張東興等[8]擬化瘀除濕方配合化療,治療中晚期食管癌患者。其基本組成為:黨參、生黃芪、厚樸、當歸、冬凌草、蒼術、瓜蔞、川芎、壁虎、紫蘇梗。對于對化療毒副反應的減輕、臨床癥狀的緩解以及患者生活質量的改善等方面均有一定的成效。另有學者[9]自擬食管癌基礎方,基本組成為:山慈菇、白花蛇舌草、太子參、石見穿、旋覆花、浙貝母、水蛭、白術、砂仁、郁金等,對于增強患者機體的免疫功能及抗病能力,延長生存時間均有所幫助。

張明明[10]采用益氣軟堅、消積解毒法治療食道癌52例,主方為益氣消積湯:黨參、白花蛇舌草、徐長卿、半枝蓮、山慈菇、牡蠣各30 g,白術、威靈仙、茯苓各15 g,砂仁、延胡索、白蔻仁、雞內金、鱉甲各10 g,麝香0.1 g(沖),并隨證加減。其中癥狀全部緩解13例,部分緩解20例,稍微緩解的8例,無效11例。

1.2.2.2 辨證治療 劉福民[11]將晚期食管癌分為4型辨證論治。1)血瘀氣滯型:治宜活血理氣,消腫解毒,方用開關散加參麥散、白花蛇舌草、皂角刺;2)痰氣互結型:治宜潤燥消腫,開瘀化痰,和胃降逆,方用錫類散、白花蛇舌草、半枝蓮、八月札加減;3)氣血兩虛型:當扶正健脾,補益氣血,以六味地黃丸、開道散、冬凌草或貓?zhí)ケP輔助抗癌;4)痰毒內盛型:應清熱解毒,滌痰通腑,采用五汁安中飲加減。黃大樅[12]將中晚期食管癌分為痰瘀膠結型、氣滯痰阻型、氣陰兩虧痰瘀互結型及氣虛陽微型4型,并分別采用逐痰化瘀、散結通經(jīng),化痰開結、燥濕降逆,益氣養(yǎng)陰、通陽化結及回陽救脫之法,并且認為在病情穩(wěn)定后均可再合瓜蔞薤白半夏湯加減治療。

1.2.2.3 經(jīng)驗治療 劉沈林教授[13]主張,胃以和降為順,宜甘涼濡潤,治療時切忌只求化痰散瘀、一味地注重局部腫塊的消散,而應依從中醫(yī)學基礎理論,治病求本,顧護臟腑功能?；ń鸨＝淌赱14]治療食管癌則推崇活血化瘀、行氣化痰,并注重調脾胃、補肝腎,有較好的臨床療效。另外有研究[15]顯示,三七粉沖服六神丸對晚期食道癌咽下困難有緩解作用。

2 食管癌術后吻合口炎

2.1 病因病機 “邪之所湊,其氣必虛”,先天不足,腎氣虧虛,后天失養(yǎng),脾失健運,致使氣血不和,氣機失暢,均為術后吻合口炎發(fā)生的基本因素,其中與腎關系較為密切?！端貑枴に疅嵫ㄕ摗吩?“腎者,胃之關也,關門不利,故聚水而從其類也?！盵16]“腎為胃關”,不單指“水道”之“關口”,亦指“谷道”之“門戶”,其含義同時包括了對“出口”開闔的調節(jié)及對“進口”(食道)啟閉的調控?！夺t(yī)貫·痰論》曰:“腎虛不能制水,則水不歸源,如水逆行,洪水泛濫而為痰,是無火者也?！盵17]腎氣化功能乃胃中水液代謝之動力,腎為生痰之源,胃為貯痰之器,故金創(chuàng)(手術)之后,陰損及陽,由胃及腎,致腎陽不足,蒸化無權,津液失于運化,痰飲溢“胃”(食道),則吞咽作噎,或泛惡清水,頻頻欲吐,甚則寒飲熱化,出現(xiàn)胸骨后隱痛出血、進熱食加重等表現(xiàn)。

近代有羅毅[18]對食管癌的病因病機進行了分析,其認為食管癌手術破壞了食管的解剖結構及生理功能,當屬“正虛”范疇。緣正氣不足,脾失升清,胃失和降,升降失司,中焦氣逆,氣機之升降出入失常,肝失疏泄,久郁化火,甚則火灼傷陰。病位在胃、脾、肝,氣機之升降出入失常為基本病機,胃氣上逆而致病。

袁成業(yè)教授認為,相比食管癌術前狀態(tài),手術之后食管局部及臨近流竄的痰、瘀、毒等病理因素得以剔除,水谷之道迅速恢復通暢,胃燥等癥可立刻緩解。但是從長遠來看,由于基礎的脾胃氣虛、胃陰虛或脾腎陽虛等依然存在,胃之受納、和降功能及脾運化功能恢復又較慢,流竄他所的殘余病理因素仍存,加之術后放化療則使脾胃功能進一步減弱,手術吻合口仍然是痰、瘀、毒易于交織之所。其病機復雜,兼夾病理因素較多,有待進一步研究。

2.2 中醫(yī)治療 張紅衛(wèi)等[19]通過對治療組152例溫腎啟膈湯治療,與對照組148例予奧美拉唑、阿莫西林、克拉霉素、多潘立酮、鋁碳酸鎂等治療進行比較,發(fā)現(xiàn)溫腎啟膈湯治療脾腎陽虛、痰飲溢胃、胃失通降的食道術后吻合口炎有良好的療效。楊愛榮等[20]觀察了固本湯對食管癌術后61例患者的影響,并與化療55例對照觀察,認為固本湯能夠明顯提高食道癌術后患者的生存質量,并可降低化療不良反應。秦永毅[21]用基礎方(太子參20 g,黃芪30 g,茯苓20 g,白花蛇舌草30g,牡蠣 30 g,三棱 15 g,莪術 15 g,麥芽 15 g,白術10 g,半夏10 g,瓜蔞皮10 g,甘草5 g)支持治療食管癌術后病人38例,結果:成活5年以上者達30例。

袁成業(yè)教授根據(jù)多年臨床經(jīng)驗,將其分為以下4型:脾腎陽虛型、脾胃氣虛型、胃陰虧虛型、寒熱錯雜型,并分別以溫腎助陽、補脾益腎,益氣健脾、厚胃護膜,滋陰養(yǎng)血、益氣生津以及辛開苦降、寒熱并用之法辨證用藥,注意兼顧兼夾的痰、瘀、毒等病理因素,多加以護膜之味,并注重固本調樞以防竄的要點,在臨床治療上取得較好的療效。

3 小結

從以上歷代文獻記載及近現(xiàn)代研究可以看出,中醫(yī)對食管癌已經(jīng)有了較為全面的認識。對于其術后吻合口炎,近代醫(yī)家亦各有獨特的見解,無論是病因病機還是治療預后,均有所闡述。但較食管癌而言,其術后最常見并發(fā)癥吻合口炎在中醫(yī)方面尤其在其治療方面尚有著較廣闊的研究空間,還需廣大學者從中醫(yī)的辨證分型、對癥治療或單從某一個證型的辨證論治等方面加以擴展研究,進一步補充及完善中醫(yī)對于食管癌及其主要并發(fā)癥的治療。

[1]林東昕.中國食管癌分子流行病學研究[J].中華流行病學雜志,2003,24(10):939.

[2]王道瑞,申好真.嚴用和醫(yī)學全書·濟生方·嘔吐反胃噎膈門[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:3.

[3]明·張景岳原著.余瀛鰲,林菁等編選.景岳全書精華本·噎膈[M].北京:科學出版社,1997:207-210.

[4]王永炎.中醫(yī)內科學[M].上海:科學技術出版社,1997:189-193.

[5]劉家庚,曲松柏.中醫(yī)腫瘤防治大全[M].北京:科學技術文獻出版社,1994:30.

[6]偉勝,徐凱.腫瘤科專病中醫(yī)臨床診治[M].北京:人民衛(wèi)生出版社.2000:38.

[7]司富春,陳玉龍.古方治療噎膈用藥分析[J].廣東中醫(yī)雜志,2004,23(7):385-387.

[8]張東興,盧宜民.化瘀除濕方對中晚期食管癌患者免疫功能的影響[J].中國中醫(yī)藥科技,2011,7,18(4):337.

[9]李明瑞.解毒破瘀補氣法治療老年食管癌31例[J].陜西中醫(yī),2011,32(9):1122-1123.

[10]張明明.益氣消積湯合化療治療食道癌 52例[J].實用中醫(yī)藥雜志,1996,12(2):27.

[11]劉福民.中醫(yī)藥為主治療晚期食管癌30例療效觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)生,2008.46(11):84-85.

[12]黃大樅.食道癌中醫(yī)治療窺探[J].遼寧中醫(yī)藥大學學報,2008,10(3):12.

[13]彭海燕.劉沈林教授治療食管癌經(jīng)驗[J].南京中醫(yī)藥大學學報,2011,27(2):178-180.

[14]秦英剛.花寶金教授中西醫(yī)結合治療食道癌經(jīng)驗[J].中醫(yī)學報,2012(11):1390-1391.

[15]高國青.三七粉沖服六神丸治療晚期食道癌咽下困難32例[J].陜西中醫(yī),2011,32(9):1123-1124.

[16]程士德.內經(jīng)講義[M].上海:上?？茖W技術出版社,1983:132.

[17]趙獻可.醫(yī)貫[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2009:87.

[18]羅毅.淺論食管賁門癌術后反流性食管炎的辨證論治[J].陜西中醫(yī),2006,26(9):1163-1164.

[19]張紅衛(wèi),沈祖法.溫腎啟膈湯治療食道術后吻合口炎152例臨床觀察[J].新中醫(yī),2011,43(11):78-79.

[20]楊愛榮,趙巧梅,郝宋喜.固本湯對食管癌術后患者的影響[J].河北中醫(yī),2008,30(11):1150.

[21]秦永毅.食管癌術后病人中藥支持治療 38例[J].陜西中藥,2004,25(3):236.