伍睿昕,李 佶

(1.上海中醫(yī)藥大學(xué),上海201203;2.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院,上海200032)

李佶主任醫(yī)師從事中醫(yī)婦科臨床、教學(xué)及科研工作20余年,依據(jù)胎漏、滑胎之病因病機(jī),從“腎”“瘀”論治,病證結(jié)合,中西貫通,自擬經(jīng)驗(yàn)方,臨床收效甚驗(yàn)。吾有幸隨師侍診,受益良多。現(xiàn)將李師運(yùn)用補(bǔ)腎益氣、和血安胎法治療先兆流產(chǎn)臨床驗(yàn)案1例介紹如下,并分析其辨治思路。

1 病案舉例

2011年10月 28日初診,陳某,女,29歲,已婚,以“停經(jīng)45 d,陰道少量出血5 d”為主訴就診?，F(xiàn)病史:患者結(jié)婚 5年,分別于2007年1月、2008年 4月及2010年8月孕8周左右時(shí)胎停清宮,外院行性激素及優(yōu)生優(yōu)育檢查均正常?；颊咂剿卦陆?jīng)規(guī)則30～33 d一行,經(jīng)行5～7 d。LMP:2011年9月13日。于2011年10月23日陰道少量出血至今,時(shí)下時(shí)止,色黯淡,伴腰膝酸軟,小腹隱痛,納差,惡心,嘔吐,乏力懶言,二便可。舌淡暗,邊有齒印,苔薄白,脈細(xì)滑。2011年10月27日血HCG:116 15.5 IU/L。2011年10月28日B超示:宮內(nèi)早孕,妊娠囊17 mm×11 mm,孕囊周圍可見(jiàn)液性暗區(qū)10 mm×8 mm,似見(jiàn)胚芽回聲,未見(jiàn)卵黃囊及心管搏動(dòng)。西醫(yī)診斷:先兆流產(chǎn),復(fù)發(fā)性流產(chǎn);中醫(yī)診斷:胎動(dòng)不安,滑胎,證屬脾腎虧虛,瘀血阻絡(luò)。治擬補(bǔ)腎益氣,和血安胎,處方:生黃芪15 g,當(dāng)歸 9 g,川芎 6 g,丹參 6 g,白術(shù) 15 g,白芍藥15 g,杜仲12 g,菟絲子15g,川續(xù)斷15 g,苧麻根15 g,桑寄生15 g,山藥15 g,佛手12 g,甘草6 g,阿膠9 g,日1劑,水煎服,早晚分2次口服;囑肌肉注射黃體酮40 mg/d。并囑患者禁房事,精神放松,臥床休息,預(yù)防便秘。

2011年11月4日2診:患者自訴小腹隱痛及腰酸癥減,陰道出血,點(diǎn)滴即止,略有惡心,嘔吐,大便時(shí)秘。舌淡,邊有齒印,苔薄白,脈細(xì)滑。查血HCG:74 156 IU/L。予原方加生姜 9 g,砂仁3 g,南瓜蒂 15 g;黃體酮?jiǎng)┝客啊?/p>

2011年11月11日3診:患者自訴陰道出血止,腰酸不顯,無(wú)腹痛,大便通暢。B超示:宮內(nèi)早孕,孕囊20 mm×24 mm×22 mm,胚芽2.5 mm,見(jiàn)胎血管搏動(dòng)。查血HCG:118 182 IU/L。中藥原方繼服,黃體酮減量20 mg/d。

2011年12月9日 4診:患者納可,二便調(diào),查血HCG:155 006 IU/L。B超示:單胎,胎兒存活,雙頂徑19 mm,頭臀長(zhǎng)56 mm,見(jiàn)胎心搏動(dòng)。囑其停黃體酮,口服中藥保胎?；颊呃^續(xù)中藥保胎治療至2012年1月28日,未見(jiàn)腹痛、腰酸、陰道流血。囑其產(chǎn)科隨訪,2012年6月剖腹產(chǎn)一女?huà)?胎兒情況良好。

2 體會(huì)

先兆流產(chǎn)可歸屬于中醫(yī)婦科學(xué)“胎漏”“胎動(dòng)不安”的范疇。胎兒的形成與發(fā)育,必有賴于腎中之精氣的滋養(yǎng)和鞏固及脾胃運(yùn)化氣血的充養(yǎng)。故凡先兆流產(chǎn)者,即首先從腎脾論治。本案患者數(shù)次墮胎,耗傷氣血,沖任胞宮受損,久病可致瘀,加之流產(chǎn)清宮等金刃損傷胞絡(luò),加劇瘀血為病,血不和,則胎不安。故補(bǔ)腎益氣,養(yǎng)血和血以安胎元。

基于上述理論,首診以壽胎丸為基本方進(jìn)行治療。方中菟絲子補(bǔ)腎益精,固攝沖任,張錫純?cè)?“菟絲子大能補(bǔ)腎,腎旺能蔭胎”;桑寄生、續(xù)斷、杜仲固腎壯腰以系胎,阿膠養(yǎng)血止血,合助菟絲子補(bǔ)腎養(yǎng)血,固腎安胎;肉蓯蓉補(bǔ)腎陽(yáng),益精血,有陽(yáng)中求陰之意?，F(xiàn)代藥理實(shí)驗(yàn)證明,補(bǔ)腎中藥通過(guò)如下途徑起到治療先兆流產(chǎn)的作用。1)雌激素樣作用,促進(jìn)子宮及卵巢發(fā)育;2)促進(jìn)下丘腦—垂體—卵巢軸功能,促進(jìn)卵泡發(fā)育,改善FSH/LH的比值;3)調(diào)節(jié)滋養(yǎng)細(xì)胞的增殖與凋亡;4)對(duì)子宮平滑肌的鎮(zhèn)靜作用,鎮(zhèn)痛作用;5)對(duì)免疫功能的影響。[1]苧麻根安胎止血,劉若金《本草述》:“苧根,但就其安胎、治漏血尤效”;山藥、白術(shù)健脾益氣,滋其化源,使后天養(yǎng)先天;當(dāng)歸,白芍養(yǎng)血和營(yíng)安胎;陽(yáng)生陰長(zhǎng),氣旺則血生,重用黃芪取其補(bǔ)氣攝血之功,與當(dāng)歸相伍,有當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意,以期速生氣血,氣充血足而胎元自固;現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究認(rèn)為,流產(chǎn)的病理為底蛻膜出血、蛻膜海綿層出血壞死或有血栓形成,或由于底蛻膜反復(fù)出血造成胚胎的絨毛與蛻膜層分離,刺激子宮收縮而引起流產(chǎn)[2]。這些病理變化屬中醫(yī)血瘀證范疇。故以川芎,丹參祛離經(jīng)之惡血,與歸、芍相合,使祛瘀而不傷血,補(bǔ)血而不滯血,和血而不動(dòng)血,即所謂“和血”也。藥理學(xué)研究表明,活血化瘀藥物可通過(guò)加強(qiáng)子宮和胎盤(pán)的血液循環(huán),促進(jìn)蛻膜發(fā)育,保持子宮靜止環(huán)境,抑制母體對(duì)胚胎的排斥[3]。且滑胎者,情志素有不暢,此次因胎漏,加重肝郁氣滯,以佛手疏肝理氣,氣行則血行,氣血調(diào)暢則胎元安穩(wěn);炙甘草甘平,調(diào)和諸藥,與白芍相合緩急止痛。2診患者有惡心,嘔吐,故以砂仁、生姜以和胃降逆,理

《內(nèi)經(jīng)》曰:“善診者,察色按脈,先別陰陽(yáng)?！敝倬霸凇秱摗分幸粤?jīng)辨證為綱領(lǐng),同時(shí)亦將八綱“陰、陽(yáng) 、寒 、熱 、虛 、實(shí)、表、里”貫穿于辨證的始終 。在《傷寒論》中仲景所論痞證可分為陰痞和陽(yáng)痞,即陽(yáng)痞(半夏瀉心湯、生姜瀉心湯、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯、茯苓甘草湯)和陰痞(大黃黃連瀉心湯、附子瀉心湯)?！端貑?wèn)·陰陽(yáng)離合論》曰:“陰陽(yáng)者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬(wàn),萬(wàn)之大不可勝數(shù),然其要一氣安胎,取南瓜蒂以通便,乃陳氏婦科陳大年先生多年臨證體會(huì):“若孕婦兼有便秘者,南瓜蒂效之?！?/p>

先兆流產(chǎn)的發(fā)作容易使患者產(chǎn)生焦慮、緊張或者易激動(dòng)等不良心理情緒[4]。孕婦長(zhǎng)期或者反復(fù)的精神緊張、煩躁、焦慮等情緒變化,可使大腦皮質(zhì)興奮抑制過(guò)程的平衡失調(diào),使子宮對(duì)交感神經(jīng)活動(dòng)的敏感性增高而發(fā)生宮縮,子宮小動(dòng)脈痙攣,絨毛缺血,胎兒發(fā)育障礙,導(dǎo)致流產(chǎn)的發(fā)生[5]。心理疏導(dǎo)則可消除或減輕孕早期先兆流產(chǎn)患者的焦慮、抑郁情緒以進(jìn)一步提高保胎效果。

[1]張景慧,姚美玉.常見(jiàn)補(bǔ)陽(yáng)藥物治療先兆流產(chǎn)藥理研究進(jìn)展[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(3):929-931.

[2]樂(lè)杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2004:89.

[3]尤昭玲,王若光,李軍,等.益氣化瘀法對(duì)胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩患者子宮動(dòng)脈、臍動(dòng)脈血流影響的研究[J].中國(guó)中醫(yī)藥科技,2000,7(5):321.

[4]康欣,何貴翔.中醫(yī)治療早期先兆流產(chǎn)的研究進(jìn)展[J].長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報(bào),2012,28(2):363-365.

[5]黎荔,張森蘭,石俏萍,等.心理咨詢干預(yù)在孕早期先兆流產(chǎn)病人中的應(yīng)用[J].護(hù)理研究,2011,25(2):108-110.