王明俊，張銀新，祁玉波

(南通大學(xué)附屬建湖醫(yī)院，江蘇 鹽城，224700)

腹腔鏡膽囊切除術(shù)(laparoscopic cholecystectomy，LC)具有患者創(chuàng)傷小、痛苦輕、腹腔干擾小、術(shù)后康復(fù)快、住院時間短、療效肯定等優(yōu)勢，發(fā)展迅速，已成為膽囊良性疾病外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，深受患者青睞。LC 腹壁切口由經(jīng)典的四孔法逐步發(fā)展至三孔，甚至單孔法。我們在熟練掌握傳統(tǒng)四孔法LC 的基礎(chǔ)上，為20 例膽囊良性疾病患者行兩孔法LC，效果良好。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組20 例患者中男6 例，女14 例;24～71歲。體重指數(shù)(BMI)15.6～26.7?；颊叨啻嬖谶M食油膩食物或飽食后右上腹部不適，伴惡心、上腹部脹痛等消化道癥狀。術(shù)前均經(jīng)臨床癥狀、體檢及腹部超聲或CT、MRCP 檢查明確診斷，膽囊結(jié)石16 例，膽囊息肉樣病變4 例。術(shù)后均經(jīng)病理確診。病例選擇標(biāo)準(zhǔn):近期無膽囊炎急性發(fā)作史，目前無或僅有輕微臨床癥狀，BMI ＜28。排除標(biāo)準(zhǔn):急性發(fā)作期，尤其發(fā)病4～5 d 或有上腹部手術(shù)史、存在心肺功能障礙無法耐受手術(shù)及過度肥胖患者。

1.2 手術(shù)方法 術(shù)前檢查均無手術(shù)禁忌證。術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法、手術(shù)體位、手術(shù)室布置及氣腹建立方法同四孔法LC。于臍窩上緣做約2.5 cm 橫行切口，置入連接有3 枚5 mm Trocar的三通道單孔腹腔鏡專用器械，建立氣腹，壓力維持在12～15 mmHg。10 mm 通道置入30 度腹腔鏡，探查腹腔，了解膽囊周圍有無粘連。于右鎖骨中線肋緣下穿刺5 mm Trocar作輔助操作孔。如膽囊周圍存在粘連，用抓鉗簡單分離后可辨清解剖結(jié)構(gòu)，則繼續(xù)行兩孔法LC。膽囊抓鉗鉗夾膽囊底及壺腹部，保持解剖部位的適宜張力;經(jīng)10 mm Trocar 置入主操作器械。一般先切開Calot 三角后側(cè)漿膜，貼近壺腹部用分離鉗向后三角頂部解剖，多能顯示出膽囊管及壺腹部輪廓，再切開前漿膜，依次處理膽囊管及膽囊動脈，電凝鉤由肝床上剝離膽囊，創(chuàng)面電凝止血，自臍部切口取出膽囊，完成LC。

2 結(jié) 果

2 例中轉(zhuǎn)四孔法LC，其中1 例因術(shù)中出血無法控制，1例因膽囊三角區(qū)粘連致密、無法清晰顯露膽囊管及膽囊動脈;余均成功施行兩孔法LC，手術(shù)成功率90%。手術(shù)時間平均(40.4 ±12.5)min，手術(shù)出血量平均(18.7 ±6.1)ml。術(shù)后6 h 恢復(fù)低脂半流質(zhì)飲食。20 例患者均順利治愈出院，住院3～5 d。術(shù)后隨訪4 周～9 個月，均無膽管損傷、出血、切口感染、膽漏等并發(fā)癥發(fā)生，切口愈合好?；颊邔η锌诖笮　?shù)量及愈合后疤痕相當(dāng)滿意。

3 討 論

隨著人們生活條件的改善，大量高飽和脂肪及膽固醇食物的攝入，生活節(jié)奏加快，三餐不按時進食，以及人口老齡化，糖尿病等內(nèi)分泌疾病的增多，膽囊結(jié)石、膽囊息肉樣病變呈逐年上升趨勢，并已成為肝膽外科常見病、多發(fā)病。膽囊切除術(shù)可徹底根治膽囊結(jié)石及息肉，是目前治療膽囊良性疾病的最佳選擇。由最初的開腹膽囊切除術(shù)發(fā)展至目前的LC，微創(chuàng)技術(shù)在外科治療的應(yīng)用逐步改變了手術(shù)理念。患者最初考慮手術(shù)安全，如今更多開始追求手術(shù)創(chuàng)傷對機體恢復(fù)的影響及切口疤痕對美觀的影響。我們在傳統(tǒng)LC 技術(shù)基礎(chǔ)上設(shè)計新術(shù)式，成功施行兩孔法LC，療效滿意，取得了良好的社會效益。

目前開展的兩孔法LC 主要有兩種方式，一是帶器械通道的特殊腹腔鏡，另一種是腹壁懸吊法。前者手術(shù)難度大，適應(yīng)證局限，需使用特殊器械，增加了醫(yī)療成本;后者術(shù)中穿刺膽囊時容易泄露膽汁污染腹腔，術(shù)者及助手牽拉膽囊時協(xié)調(diào)難度大，充分顯露術(shù)野困難［1］。我們采用的兩孔法LC，完全利用傳統(tǒng)腹腔鏡技術(shù)施術(shù)，避免了上述缺點。

前期我們嘗試行單孔LC 時發(fā)現(xiàn)操作器械可產(chǎn)生“筷子效應(yīng)”，相互干擾，難以形成操作三角，手術(shù)難度極大［2］。為此，我們增加一個輔助操作孔，始終保持操作三角的存在。本組為20 例患者行兩孔法LC，2 例患者因術(shù)中出血無法控制及膽囊三角區(qū)粘連致密無法清晰顯露膽囊管及膽囊動脈改行四孔法LC，余18 例均順利完成手術(shù)，無并發(fā)癥發(fā)生。我們體會:(1)開展兩孔法LC 初期，選擇合適的病例尤為關(guān)鍵。兩個膽囊抓鉗經(jīng)臍部牽引膽囊時位置太接近，難以控制組織張力，因而應(yīng)盡量選擇病變程度輕的患者，避免炎癥較重時施術(shù)。我們曾采用絲線結(jié)扎牽引膽囊底部以保持膽囊張力，但手術(shù)時間明顯延長，操作難度增加，不宜作為常規(guī)選擇。膽囊息肉患者多較容易施行兩孔法LC，早期可為此類患者施術(shù)，以積累手術(shù)經(jīng)驗;隨著技術(shù)水平的提高，適應(yīng)證可適當(dāng)放寬。(2)盡量挑選身高適中體型偏瘦的患者。如過高或過矮，容易造成手術(shù)器械長度不夠或器械難以成角;如患者體型較肥胖，也會有常規(guī)手術(shù)器械在長度、操作方面的困難。(3)隨著術(shù)者、助手對手術(shù)方式的逐步掌握并配合協(xié)調(diào)，兩孔法LC 在分離膽囊三角時與四孔法無明顯差異，手術(shù)難度、手術(shù)時間、出血量未見明顯增加。(4)由傳統(tǒng)LC 至兩孔法LC 需要逐步熟練的過程，即使經(jīng)驗豐富的術(shù)者也應(yīng)慎重開展。如出血較多且不易控制，無法辨清膽囊三角結(jié)構(gòu)及三管關(guān)系或解剖變異不易處理時，應(yīng)以手術(shù)安全為原則，及時中轉(zhuǎn)為傳統(tǒng)LC 或開腹手術(shù)。

總之，在熟練掌握傳統(tǒng)LC 的基礎(chǔ)上，選擇合適病例開展兩孔法LC 是安全、有效的，既減輕了患者的痛苦，利于患者康復(fù)，又最大程度地滿足了患者對微創(chuàng)的需求。同時，我們的技術(shù)是建立在傳統(tǒng)腹腔鏡操作技術(shù)基礎(chǔ)上，操作相對簡單，容易掌握，可在廣大基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

［1］周江山，孔憲炳，閻雄，等.改良二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床應(yīng)用［J］.中華內(nèi)分泌外科雜志，2009，3(1):38-39.

［2］章功年，詹利永，肇恒飛，等.經(jīng)臍一孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)22 例報告［J］.中華肝膽外科雜志，2010，16(3):225-227.