劉元春，馮會(huì)云，李 紅，李婷婷

主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤是指主動(dòng)脈內(nèi)膜及中層損傷后，血液經(jīng)撕裂的內(nèi)膜口進(jìn)入主動(dòng)脈壁中層，產(chǎn)生血管壁剝離，形成假性腔道。隨血流沖擊，血管壁剝離逐漸延伸呈瘤樣擴(kuò)張，侵及主動(dòng)脈內(nèi)環(huán)，導(dǎo)致瓣環(huán)變形擴(kuò)張，形成主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全［1］。依據(jù)其病變范圍主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可分為Ⅲ型，其中Ⅰ型因侵及主動(dòng)脈升部、弓部、降部，需行主動(dòng)脈根部替換＋主動(dòng)脈弓置換＋降主動(dòng)脈支架置入術(shù)。主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤可引起心包出血產(chǎn)生心包填塞，甚至大血管破裂導(dǎo)致病人突然死亡［2］。我院于2009年2月—2012年12月共完成1 148例主動(dòng)脈根部替換＋主動(dòng)脈弓置換＋降主動(dòng)脈支架置入術(shù)，其中21例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，發(fā)生率為1.83%，迅速實(shí)施救治，現(xiàn)將急救中的護(hù)理配合報(bào)告如下。

1 臨床資料

21例病人中男15例，女6例；年齡（32.5±3.5）歲；手術(shù)前均由核磁共振檢查示主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全及重度狹窄，升主動(dòng)脈及主動(dòng)脈弓內(nèi)徑增寬。病人進(jìn)入手術(shù)室后主訴不同程度胸痛，3例男病人因劇烈胸痛不能與醫(yī)務(wù)人員交流，不能仰臥。4例在中心靜脈穿刺過程中、5例在消毒和鋪放手術(shù)單過程中、12例在正中開胸時(shí)，突然出現(xiàn)面色蒼白，橈動(dòng)脈、足背動(dòng)脈血壓及中心靜脈壓驟降，收縮壓20mmHg（1mmHg＝0.133kPa）～25 mmHg、舒張壓及心率無監(jiān)測(cè)值、中心靜脈壓2cmH2O（1 cmH2O＝0.098kPa）～3cmH2O，瞳孔散大至7mm～8mm，對(duì)光反射消失，診斷為主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤破裂，經(jīng)迅速加壓輸液、緊急開胸?fù)尵?7例病人脫離危險(xiǎn)，4例病人生命體征無改善，確診死亡。

2 護(hù)理

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 手術(shù)在百級(jí)層流手術(shù)間進(jìn)行，控制參觀人員及無關(guān)工作人員出入，室溫保持在22℃～25℃，濕度50%～60%，準(zhǔn)備心臟手術(shù)器械、動(dòng)脈阻斷鉗數(shù)把，聚酯線數(shù)根（3－0、4－0、5－0），加壓輸液裝置、冰帽、除顫器、水溫毯。

2.2 巡回護(hù)士配合

2.2.1 建立靜脈通道快速補(bǔ)液 主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人病情危重，多種誘因可導(dǎo)致心包填塞及大血管破裂，需及時(shí)補(bǔ)充晶體液、膠體液。術(shù)前建立2條靜脈通道，均選擇上肢淺靜脈，用16G靜脈留置針行靜脈穿刺（肘正中靜脈或貴要靜脈）。麻醉后協(xié)助麻醉醫(yī)生行頸外靜脈穿刺，建立1條中心靜脈通道（頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈）。深靜脈通道用作測(cè)定中心靜脈壓動(dòng)態(tài)變化，必要時(shí)可通過中心靜脈通道補(bǔ)充血容量。在搶救過程中，1例病人外周淺靜脈阻力增加不能輸入液體，立即改用中心靜脈通道輸液，確保了搶救順利進(jìn)行，病人生命體征平穩(wěn)后檢查，因輸液管路過長，絞入手術(shù)床側(cè)面頭架固定裝置內(nèi)，更換輸液管路后靜脈輸液暢通。因此保持以上靜脈的通暢對(duì)手術(shù)成功至關(guān)重要，必須在手術(shù)開始前建立完備，妥善固定，并注意保護(hù)，術(shù)中10min～15min觀察1次，防止脫落。將軟包裝膠體液放入加壓輸液裝置充氣至300mmHg，快速輸液，因輸液速度極快，隨時(shí)觀察補(bǔ)液量，及時(shí)更換液體。17例病人在輸入3000mL～4 000mL膠體液后血壓上升至60mmHg，中心靜脈壓升至5 cmH2O，瞳孔等大、等圓，直徑4mm～5mm，恢復(fù)對(duì)光反射。

2.2.2 降溫護(hù)理 本組病例全部在深低溫下施行手術(shù)，要求鼻咽溫達(dá)到（18.69±1.58）℃，直腸溫（22.09±3.18）℃，目的改善微循環(huán)及組織灌注不良，保護(hù)腎功能，增加腦血流量，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少手術(shù)并發(fā)癥。病人主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤突發(fā)破裂，大量血液自破口處涌入胸腔，導(dǎo)致腦組織血流量銳減、灌注不良，立即將病人置于頭低足高位，整體降溫、佩戴冰帽，目的改善微循環(huán)及組織灌注不良，保護(hù)腎功能，增加腦血流量，保護(hù)中樞神經(jīng)系統(tǒng)，減少手術(shù)并發(fā)癥［3］。灌裝冰帽時(shí)先稱量1 500g冰塊放入帽內(nèi)，再灌注500mL冰水，放入冰塊和冰水后充分搖勻，避免冰塊尖端損傷頭頸部皮膚，推出帽內(nèi)氣體，旋緊封蓋倒置無漏液后備用。在病人雙側(cè)耳郭及枕部覆蓋棉墊，然后配戴冰帽。在病人雙側(cè)頸動(dòng)脈處放置化學(xué)冰袋，雙側(cè)耳郭及枕部覆蓋棉墊，然后佩戴冰帽，避免皮膚菲薄及骨突處發(fā)生凍傷和壓力傷。待復(fù)溫時(shí)撤出冰帽和冰袋，觀察局部皮膚。本組病人無凍傷。

2.2.3 復(fù)溫護(hù)理 人工血管與自體血管吻合完成后開始復(fù)溫，調(diào)節(jié)病人身下水溫毯水溫，水溫不得超過38℃，保持水溫－鼻咽溫度差＜5℃，鼻咽－直腸溫度差＜5℃［2］。本組病人的手術(shù)床均自下而上依次鋪放水溫毯、硅膠墊、手術(shù)單，避免水溫毯直接接觸病人造成熱量分布不均勻燙傷皮膚，同時(shí)避免產(chǎn)生壓力傷。術(shù)中采用深低溫，復(fù)溫時(shí)間相對(duì)延長，體外循環(huán)停機(jī)時(shí)鼻咽溫≥37℃時(shí)，外周肢體溫度還低于35℃，在水溫毯復(fù)溫的同時(shí)也會(huì)應(yīng)用一些輔助復(fù)溫措施，如電溫毯、熱水袋、加蓋毛毯、提高室溫、加熱輸入液體溫度等全身及局部復(fù)溫方法。使用電溫毯時(shí)在病人膝下及雙足部位加蓋手術(shù)單然后鋪放電溫毯，通過專用管道與加熱機(jī)相連，調(diào)節(jié)溫度在38℃以下。觀察下肢皮膚顏色、溫度，注意肢端的保暖［3］。1例病人復(fù)溫過程中下肢覆蓋的手術(shù)單滑落導(dǎo)致電溫毯與皮膚直接接觸，發(fā)現(xiàn)后及時(shí)觀察局部皮膚無燙傷，然后在下肢加蓋手術(shù)單并束約束帶，重新鋪放電溫毯，對(duì)復(fù)溫?zé)o影響。局部用熱水袋輔助復(fù)溫時(shí)水溫不超過38℃，熱敷30min后暫停60min，更換部位間斷熱敷，避免局部皮膚長期接觸熱源引起組織損傷，一旦受熱處皮膚變紅、局部水腫出現(xiàn)水皰應(yīng)高度懷疑與熱源有關(guān)，立即去除熱源對(duì)癥處理［4］。

2.2.4 搶救時(shí)具備急診觀念 由于病人病情重、變化快，巡回護(hù)士迅速連接高頻電刀、血液回輸裝置、電鋸，與器械護(hù)士共同清點(diǎn)并記錄手術(shù)器械及紗布等物品；及時(shí)供應(yīng)臺(tái)上瓣膜、血管、支架等物品；配制藥物時(shí)重復(fù)口頭醫(yī)囑并正確執(zhí)行，嚴(yán)格三查七對(duì)制度，所用藥品經(jīng)兩人核對(duì)后方可使用，保留藥瓶，安瓿，以備查對(duì)。在輸液、輸血過程中，嚴(yán)格執(zhí)行核對(duì)制度及無菌操作技術(shù)，保留貯血袋24h無不良反應(yīng)后丟棄。

2.3 器械護(hù)士配合

2.3.1 術(shù)前物品放置和無菌操作 由于手術(shù)所用物品、器械種類、數(shù)量較普通心臟外科手術(shù)有所增加，擺放的方法也存在一些區(qū)別，術(shù)前準(zhǔn)備心臟手術(shù)敷料包及補(bǔ)充敷料包各1個(gè)，鋪設(shè)大、小兩個(gè)無菌臺(tái)，先將心臟手術(shù)敷料包放在大器械臺(tái)上，打開最外兩層（雙層）包布即構(gòu)成大無菌臺(tái)，自左至右擺放心臟手術(shù)器械、各種角度阻斷鉗、縫線、縫針、紗布及鹽水盆等使用頻率高的物品；再將補(bǔ)充敷料包放在小器械臺(tái)上，同上述方法鋪設(shè)小無菌臺(tái)，自下而上依次放置肝素鹽水盆、體外循環(huán)插管和各種規(guī)格手術(shù)單。消毒后器械護(hù)士先與醫(yī)生共同為病人前后兩側(cè)頭頸處至足部縱向鋪放厚度3層、規(guī)格60cm×2cm手術(shù)單各1塊，而后傳遞給醫(yī)生其他規(guī)格手術(shù)單鋪放切口周圍。此方法避免術(shù)中無菌單滑落增加感染機(jī)會(huì)，促進(jìn)術(shù)中操作時(shí)無菌范圍的整體性。手術(shù)開始后，將大無菌臺(tái)推至手術(shù)臺(tái)后部，與手術(shù)臺(tái)成直角，推小無菌臺(tái)至大臺(tái)右側(cè)，兩臺(tái)靠緊無縫隙，常用物品、器械放在大臺(tái)，其他放在小臺(tái)并用治療單覆蓋，這樣既便于器械護(hù)士操作又能避免物品、器械長時(shí)間暴露于空氣中，杜絕感染。

2.3.2 建立體外循環(huán)的配合 本組病人病情變化突然，情況危急，手術(shù)醫(yī)生分為兩組建立體外循環(huán)，器械護(hù)士同時(shí)配合兩組醫(yī)生游離腋動(dòng)脈，開胸游離、顯露升主動(dòng)脈、上腔靜脈，查找主動(dòng)脈夾層破裂口，傳遞2針4－0聚丙烯縫合線夾帶氈片縫合破裂口，關(guān)閉破口后使用單頭針7×17無損線在腋動(dòng)脈和上腔靜脈縫荷包，留置腋動(dòng)脈及腔靜脈插管并用線繩固定，使用雙頭針5×14無損線在右上肺靜脈縫荷包留置左心引流管，進(jìn)行左心引流。

2.3.3 術(shù)中無菌物品管理 術(shù)中所用器械、縫針、敷料種類數(shù)目繁多且操作速度快，在為1例主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤突發(fā)破裂病人建立體外循環(huán)時(shí)丟失1枚無損線縫針，事后在鹽水盆內(nèi)找到。通過總結(jié)為了避免拖延搶救時(shí)間和物品遺失，術(shù)前將90cm×40cm治療巾折3次成為30cm×20cm大小，反折部分向里用布巾鉗固定在托盤外側(cè)，制成回收袋，返回手術(shù)臺(tái)物品均放在回收袋內(nèi)，縫針放于磁墊上，將磁墊放置于托盤左上角，避免操作時(shí)帶出縫針，等待置換瓣膜或吻合血管時(shí)統(tǒng)一清點(diǎn)。及時(shí)收回術(shù)野周圍閑置不用器械，避免污染或滑落臺(tái)下。

2.3.4 術(shù)中血液回收再利用 開胸后胸腔內(nèi)迅速涌出大量積血，器械護(hù)士遞給醫(yī)生術(shù)中血液回收裝置及治療碗收集胸腔內(nèi)血液、血塊，查找主動(dòng)脈夾層破裂口、建立體外循環(huán)時(shí)失血量多，大量破壞凝血因子，導(dǎo)致凝血時(shí)間延長、廣泛滲血，使用紗布填塞按壓出血部位，將用過的紗布集中放置在大鹽水盆內(nèi)，倒入1 000mL生理鹽水加30mg肝素浸泡15min后洗滌，清洗紗布時(shí)注意動(dòng)作輕柔避免破壞紅細(xì)胞造成溶血，清洗紗布至淺紅顏色、無血塊附著時(shí)按壓出殘存肝素血，展開后棄入臺(tái)下紗布儲(chǔ)存盆內(nèi)。

2.3.5 與術(shù)者默契配合，確保手術(shù)順利進(jìn)行 術(shù)中集中精力，快速、準(zhǔn)確、主動(dòng)地傳遞器械，對(duì)手術(shù)器械和紗布種類數(shù)目做到心中有數(shù)，根據(jù)手術(shù)情況準(zhǔn)備好各種縫線及特殊器械。7例病人經(jīng)搶救生命體征逐漸平穩(wěn)，同常規(guī)手術(shù)降溫后行主動(dòng)脈瓣、主動(dòng)脈根部及弓部置換，降主動(dòng)脈支架植入術(shù)，復(fù)溫后停止體外循環(huán)，魚精蛋白中和肝素，止血關(guān)閉胸腔及股動(dòng)脈切口。

2.3.6 提高醫(yī)務(wù)人員自身防護(hù)意識(shí) 搶救過程中2名醫(yī)生、2名護(hù)士被利器刺傷手部，迅速脫去手套自近心端向遠(yuǎn)心端擠出血液，在流動(dòng)水下沖洗10min后用碘酒乙醇局部消毒，包扎傷口。術(shù)后在院感染辦公室備案，在銳器刺傷當(dāng)日留取血樣，并接種免疫球蛋白，在職業(yè)暴露1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月后分別留取血樣，同期接種乙型肝炎疫苗避免感染。日常強(qiáng)化搶救模擬培訓(xùn)演練，明確分工，嚴(yán)格管理急救物品，及時(shí)、主動(dòng)、有效的護(hù)理配合是手術(shù)搶救成功的關(guān)鍵，因此建立高效便捷的護(hù)理配合流程，可為救治病人的生命贏得時(shí)機(jī)，也提高了手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量，更是提高了醫(yī)院管理水平的一項(xiàng)重要舉措［5］。

［1］楊貴云，郭麗娟，王瑞民，等.主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤病人Bentall、全主動(dòng)脈弓置換術(shù)、象鼻術(shù)的護(hù)理配合［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（3）：406－407.

［2］陳彧，劉峰，江朝光，等.深低溫體外循環(huán)溫度管理［J］.中國體外循環(huán)雜志，2006，4（3）：156－159.

［3］杜桂芳，秦彥榮，劉淑媛.心臟術(shù)后病人應(yīng)用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏的并發(fā)癥監(jiān)測(cè)及護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)報(bào)，2010，17（2B）：33－34.

［4］邵麗，王慧琴，楊益，等.體外循環(huán)心臟手術(shù)中輔助復(fù)溫致手掌燙傷1例［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（11）：998－999.

［5］何繼英.護(hù)理配合流程在手術(shù)搶救心臟破裂病人中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（5）：447－448.