周玉玲

我國是世界上食管癌高發(fā)地區(qū)之一，有明顯的地域差異，手術(shù)是食管癌治療的首要選擇。1913年，世界上第1例食管癌切除手術(shù)成功實施，在我國第1例食管癌手術(shù)于1940年由吳英愷教授完成。經(jīng)過多年的不斷進(jìn)步，食管癌外科治療在手術(shù)切除率、手術(shù)并發(fā)癥或死亡率方面均取得了理想的效果［1］。食管癌外科護(hù)理隨著外科治療的不斷進(jìn)步而發(fā)展，現(xiàn)將其護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1 胃管置入方法

1.1 飲水法 患者取坐位或半臥位，插胃管前，口里含適量溫開水(約20 ml)，當(dāng)胃管過鼻腔有落空感后，指導(dǎo)患者將口中的溫開水分次咽下，隨患者的吞咽動作順勢下插至合適長度［2］。此方法操作簡單，易于掌握，還能準(zhǔn)確判斷胃管是否插入胃內(nèi)［3］。

1.2 快速法 當(dāng)胃管插入10～12 cm達(dá)咽部時，不做吞咽動作，憋住氣，術(shù)者快速將胃管送入胃內(nèi)，此法不做吞咽動作，可避免術(shù)者插管與患者吞咽動作不協(xié)調(diào)造成的進(jìn)管困難［4］。

1.3 緩慢法 與護(hù)士配合較好的患者宜用此法，因插管速度慢，用力小，吞咽動作與操作送管動作易于配合一致，更能體現(xiàn)人性化服務(wù)。

1.4 利多卡因膠漿法 付桂珍等［5］報道，用利多卡因膠漿代替石蠟油作為潤滑劑，在胃管通過咽喉部時，對神經(jīng)起到麻醉作用，可大大減輕患者的痛苦。

2 胃管固定方法

2.1 傳統(tǒng)胃管固定法 用兩條醫(yī)用膠布交叉固定，應(yīng)用膠布的黏性來固定胃管，其黏性易受氣候、時間、患者的活動度、胃管的清潔度等因素的影響，易導(dǎo)致胃管脫落［6］。

2.2 改進(jìn)的固定方法

2.2.1 寬膠布鼻貼固定法 張海敏等［7］的蝶形固定法，選擇大小合適的膠布，剪成蝶形，用蝶形膠布的一端粘貼于鼻翼，中間及另一端的膠布縱行固定于胃管。葉向紅等［8］取7 cm×3 cm的抗過敏透氣彈性膠布，延縱向正中剪開4 cm，修邊至美觀，未剪開的一端粘貼固定于整個鼻部，剪開的兩條沿胃管在鼻孔處分別按順時針及逆時針方向螺旋形纏繞數(shù)圈固定。兩種寬膠布鼻貼固定法中，葉向紅等胃管分叉交織固定法因其美觀更能被患者接受。

2.2.2 系帶法 董桂平［9］用棉細(xì)繩，打一個活結(jié)，套在胃管近鼻前，系帶繞顱后打結(jié)固定。莫衛(wèi)華［10］對系帶法加以改良，將棉繩穿入兩條小膠管中，中間系在胃管上，插入胃管后將棉繩向后拉緊，經(jīng)過兩耳上緣，在枕后或耳后打結(jié)固定。

2.2.3 通氣膠帶固定法 我科多使用3 M微孔通氣膠帶，采用T型、Y型或工型固定，具有簡單、方便、牢固、美觀、舒適的優(yōu)點。

2.3 改進(jìn)后的固定方法與傳統(tǒng)方法比較 縱向比較:改進(jìn)后的固定方法在牢固性、舒適性上都優(yōu)于傳統(tǒng)方法。橫向比較:系帶法在牢固性、舒適性上均不如寬膠布鼻貼固定法，但改良后的系帶法即棉繩膠管法其舒適性較系帶法得到了改善，適用于對寬膠布過敏的病人。

3 腸內(nèi)營養(yǎng)支持

只要提供不低于總熱卡20%的腸內(nèi)營養(yǎng)，就可避免腸道屏障功能的破壞與腸道菌群移位［11］。(1)能量的計算。依據(jù)BEE公式計算，計算結(jié)果乘以1.25［12］。腸內(nèi)營養(yǎng)不足部分由靜脈途徑補(bǔ)充。(2)營養(yǎng)管的位置。由術(shù)者在術(shù)中直接將營養(yǎng)管置放于曲氏韌帶以下15～20 cm或遠(yuǎn)端吻合口以遠(yuǎn)30 cm［13］。(3)營養(yǎng)液選用瑞素、能全力、安素粉、自制勻漿膳等。(4)營養(yǎng)液開始時間。小腸的蠕動、消化、吸收功能在術(shù)后6 h即恢復(fù)正常［14］，是早期開始小腸內(nèi)營養(yǎng)支持的理論依據(jù)。有報道［15］術(shù)后6～8 h鼻飼開始，第5天經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)飲食，第7天改半流質(zhì)飲食。一般是術(shù)后20～24 h開始腸內(nèi)營養(yǎng)。開始速度宜慢，滴速為20～40滴/h，逐漸增加滴速至患者所能耐受量，但最快滴速不超過125 ml/h［16］。(5)營養(yǎng)液溫度控制在37～40℃。(6)正確體位。半臥位，床頭角度≥30°［14］。(7)預(yù)防堵管。間斷推注營養(yǎng)液者前后都要用20 ml溫開水沖洗管道，連續(xù)滴入者每隔4 h用20 ml溫開水沖洗1次，預(yù)防堵管。每次給予營養(yǎng)液前應(yīng)檢查胃潴留情況，胃內(nèi)殘留量＞100 ml，應(yīng)暫停2～8 h，并給予胃動力藥，增加胃腸蠕動［16］。(8)營養(yǎng)液的保存。營養(yǎng)液應(yīng)遵循無菌原則配置，使用的無菌容器和管道，每天更換。配好的制劑室溫下保存不超過 8 h，4℃冰箱保存不超過 24 h［14］。

4 術(shù)后常見并發(fā)癥的護(hù)理

4.1 心律失常 王建立［17］報道食管癌術(shù)后心律失常發(fā)生率為38.9%。

4.1.1 發(fā)生心律失常的常見原因 (1)低氧血癥。有文獻(xiàn)報道［18］，當(dāng)氧飽和度＜90%，誘發(fā)竇性心動過速、心房顫動、室上性心動過速。(2)與手術(shù)時間和術(shù)后時間有關(guān)。手術(shù)后1～2 d，患者血中腎上腺素及去甲腎上腺素水平較前提高，使心肌自律性和應(yīng)激性增高，術(shù)后1～2 d最易發(fā)生心律失常。麻醉及手術(shù)時間過長是術(shù)后易發(fā)生心律失常的高危因素。(3)年齡和基礎(chǔ)心臟疾病。年齡＞60歲以上發(fā)生心律失常明顯增加［19，20］。(4)電解質(zhì)紊亂。術(shù)中失血、術(shù)后禁食等均可導(dǎo)致低血鉀及低血鎂。輸入過多庫血，可導(dǎo)致高血鉀的發(fā)生。(5)神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)紊亂。由于手術(shù)創(chuàng)傷大、手術(shù)操作直接刺激及迷走神經(jīng)切斷造成交感神經(jīng)功能亢進(jìn)，加上術(shù)后疼痛、焦慮導(dǎo)致交感神經(jīng)緊張性增高，釋放大量的兒茶酚胺，可導(dǎo)致嚴(yán)重的心律失常。

4.1.2 心律失常的護(hù)理干預(yù) (1)密切觀察心電監(jiān)測的變化。護(hù)士應(yīng)掌握心電圖的相關(guān)知識，認(rèn)真仔細(xì)觀察心電圖的變化，積極預(yù)見可能發(fā)生的心律失常，盡早發(fā)現(xiàn)其原因及誘因，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療。觀察心率失常有無合并心功能不全、低血壓、發(fā)熱等誘因非常重要?？焖俜款?、陣發(fā)性室上速是較嚴(yán)重的心律失常，應(yīng)用洋地黃治療時應(yīng)密切觀察心率變化。在處理心律失常的同時積極找出原因進(jìn)行處理，防止病情發(fā)展。(2)維持水、電解質(zhì)平衡。對年老體弱、有心肺基礎(chǔ)病、手術(shù)時間長的患者，液體應(yīng)24 h均衡輸入，注意尿量，保持出入平衡，及時補(bǔ)充鉀、鎂等電解質(zhì)。(3)糾正低氧血癥。全麻及血壓平穩(wěn)后改半臥位，定時扶病人坐起、拍背，鼓勵有效的咳嗽、咳痰，根據(jù)血氧飽和度、血氣分析，調(diào)整吸入氧濃度。對不能有效咳痰者，可纖維支氣管鏡吸痰，必要時行氣管切開、呼吸機(jī)輔助呼吸。(4)心理護(hù)理。了解患者的心理需要，鼓勵家屬給患者提供更多的親情、照顧。(5)飲食。食管－胃吻合后，胃被拉入胸腔，使心肺受壓，故應(yīng)少量多餐。預(yù)防胃膨脹后壓迫心臟導(dǎo)致的心律失常［21］。

4.2 呼吸衰竭

4.2.1 發(fā)生呼吸衰竭的常見原因 (1)老年病人的肺功能低下。(2)開胸手術(shù)破壞了胸廓的完整性，肋間肌和膈肌的切開，使肺的通氣泵使用嚴(yán)重受損。(3)術(shù)中對肺較長時間的擠壓、牽拉所造成的損傷。(4)術(shù)后迷走神經(jīng)功能亢進(jìn)，引起氣管、支氣管黏膜腺體分泌增多。(5)切口疼痛、虛弱無力致咳嗽無力［21］。

4.2.2 機(jī)械通氣的護(hù)理 (1)加強(qiáng)呼吸道管理，保持呼吸道通暢。鼓勵或協(xié)助患者及時排出呼吸道分泌物，吸痰前給純氧2～3 min，吸痰時動作要輕柔、旋轉(zhuǎn)、上提，避免上下抽吸。吸痰管插入的長度要超過外套管的1/3，便于吸凈氣管內(nèi)的分泌物。每次吸痰不超過15 s，吸痰后再給純氧2～3 min，使患者血氧飽和度迅速回升。做好氣道濕化，呼吸機(jī)加溫32～35℃，持續(xù)氣管內(nèi)滴入濕化液250 ml/d。(2)呼吸機(jī)參數(shù)的設(shè)置與調(diào)整。根據(jù)病情設(shè)置呼吸模式，自主呼吸消失、嚴(yán)重人機(jī)對抗者，選用A/C模式，其余選用SIMV﹢PEEP。呼吸機(jī)參數(shù):呼吸衰竭早期，氧濃度100%，缺氧糾正后逐漸降到60%，潮氣量6～10 ml/kg，呼吸頻率14～20次/min，吸呼比為1:1.5～1:2.5，PEEP 一般為5～10 cmH2O，不得超過15 cmH2O。根據(jù)血氣分析結(jié)果，調(diào)整參數(shù)。長時間機(jī)械通氣患者撤機(jī)困難加大，撤機(jī)的成功率降低，病死率高。(3)設(shè)置呼吸機(jī)報警上下限，及時正確處理呼吸機(jī)報警。氣道壓過高報警原因是痰液阻塞、管道積水、人機(jī)對抗、管道打折、扭曲。氣道壓過低報警原因是氣囊漏氣、管道脫落。(4)加強(qiáng)營養(yǎng)支持、嚴(yán)格無菌操作，積極治療肺部感染。做好護(hù)患溝通，減少醫(yī)療糾紛。

4.3 吻合口瘺

4.3.1 發(fā)生吻合口瘺的原因 吻合口瘺是術(shù)后最嚴(yán)重、最主要的并發(fā)癥之一，特別是胸內(nèi)吻合口瘺，國內(nèi)文獻(xiàn)報道死亡率高達(dá)35.7% ～50%［22］。發(fā)生吻合口瘺的原因主要與手術(shù)技巧有關(guān)，其次是吻合口周圍感染、低蛋白血癥、進(jìn)食不當(dāng)?shù)龋?3］。

4.3.2 吻合口瘺治療 根據(jù)吻合口瘺發(fā)生的時間、部位、瘺口大小及全身情況，采取手術(shù)修補(bǔ)瘺口、保守治療、介入治療。保守治療有二管法、三管法［24］、新三管法［25］。介入治療放置食管支架、改良帶膜支架置入治療食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺。

4.3.3 護(hù)理干預(yù) (1)密切觀察病情變化。盡早發(fā)現(xiàn)吻合口瘺的癥狀，重視患者的主訴。及時評價治療護(hù)理的有效性。應(yīng)注意體溫的變化及患者的精神狀態(tài)。當(dāng)患者出現(xiàn)體溫升高、精神萎靡、胸腔引流出黃色渾濁液體或患者主訴胸腔疼痛時應(yīng)高度懷疑吻合口瘺的發(fā)生。(2)保持引流管在位通暢，減輕全身中毒癥狀。新三管法方便、實用，患者痛苦小、費(fèi)用低。在透視下經(jīng)鼻置入的空腸營養(yǎng)管、瘺管引流管應(yīng)立即貼好標(biāo)識，以免混淆，因為兩管的功用完全不同，空腸營養(yǎng)管用來給予營養(yǎng)，而瘺管引流管則用來沖洗膿腔。每班交接外露長度。瘺管引流管用生理鹽水500 ml+慶大霉素8萬U+0.5%滅滴靈250～500 ml緩慢沖洗，觀察胃腸減壓、胸管引流液的色、質(zhì)、量。及時調(diào)整瘺管引流管的位置，使其下端始終位于膿腔的下壁，逐漸外撤導(dǎo)管，直至膿腔閉合將引流管完全拔出。(3)營養(yǎng)支持。根據(jù)實驗室檢查結(jié)果，及時補(bǔ)充白蛋白、新鮮血液?？漳c營養(yǎng)管鼻飼時一是要保持餐具的清潔、溫度在40℃左右，逐漸增加量;二是注意腸道耐受情況，每日檢測1次血糖、電解質(zhì)。(4)抗感染治療。選用2～3種敏感抗生素控制感染，根據(jù)藥物的半衰期準(zhǔn)確給藥，注意副作用、不良反應(yīng)、機(jī)會性感染。(5)基礎(chǔ)護(hù)理。手術(shù)創(chuàng)傷、感染、高熱等均可導(dǎo)致患者免疫力的下降，應(yīng)做好口腔護(hù)理、床上洗頭、床上擦浴，提高舒適度。采取有效措施，預(yù)防壓瘡的發(fā)生。保持口腔里的正常菌群和酸堿度，消除異味感?？傊ㄟ^積極的抗感染、充分引流、高營養(yǎng)支持、糾正水電解質(zhì)平衡等治療或?qū)m合條件的胸內(nèi)吻合口進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)，都是降低病死率、挽救患者生命的有效方法。

5 微創(chuàng)手術(shù)治療食管癌護(hù)理

胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)是借助高清晰度電視顯像系統(tǒng)，經(jīng)胸、腹壁微小切口完成胸腹腔內(nèi)各種操作的一種微創(chuàng)手術(shù)方法，具有疼痛輕、創(chuàng)傷小，離床活動時間早、胃腸道恢復(fù)時間快、術(shù)后平均住院日短等優(yōu)點［26，27］。

5.1 呼吸道、腸道準(zhǔn)備 常規(guī)護(hù)理與開胸手術(shù)相同，但手術(shù)準(zhǔn)備皮膚范圍更大，頭頸部、右側(cè)胸部，過對側(cè)腋前線后過背正中線，包括兩側(cè)腋下。對臍部有特別的要求即徹底清除臍內(nèi)污垢，對淺型較清潔的臍孔予松節(jié)油棉棒、酒精棉棒擦拭清潔，對于深型臍孔污垢較多者，石蠟油棉球浸泡10 min，污垢軟化后用松節(jié)油棉棒、酒精棉棒清除。

5.2 胸腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥 (1)皮下氣腫。出現(xiàn)廣泛的皮下氣腫，患者取半臥位，如輕度可用雙手輕壓皮膚，并將皮下氣體引向引流管切口處以助氣體排出，嚴(yán)重者，行皮下穿刺排氣。(2)內(nèi)臟損傷。術(shù)中不易發(fā)現(xiàn)，術(shù)后多表現(xiàn)腹膜炎癥狀。(3)穿刺孔出血。無需特殊處理，向患者耐心解釋，及時換藥，1～2 d即可消失。(4)高碳酸血癥。確保吸氧通暢，延長吸氧時間，促進(jìn)CO2排出。(5)肩頸部疼痛、腹脹。采取頭高腳低位，臀部高于胸部，使殘留的CO2移向下半身，緩解肩頸部疼痛，術(shù)后多活動。(6)肺泡漏氣。輕的不需處理，重者需再次手術(shù)治療。(7)靜脈血栓。發(fā)生時間為3 d左右，禁止下肢靜脈補(bǔ)液，正確活動雙下肢。

6 是否留置胃腸減壓管

食管癌術(shù)后是否常規(guī)預(yù)防性放置胃腸減壓管一直存在爭議，傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，應(yīng)常規(guī)放置胃腸減壓管吸出過多胃液，減少胃液腐蝕吻合口，降低吻合口瘺發(fā)生率。郭慶鳳等［15］研究33例食管癌術(shù)后患者均未放置胃管并早期給予腸內(nèi)營養(yǎng)，切口感染、肺部感染、吻合口瘺等并發(fā)癥發(fā)生率沒有增加。說明食管癌患者術(shù)后不留置胃腸減壓管是安全可行的［15］。是否留置胃腸減壓管還沒有最后的定論，需要大規(guī)模的不同人種間的隨機(jī)對照試驗來得出結(jié)論。

［1］ 王文憑，陳龍奇.食管癌外科治療新進(jìn)展［J］.中華臨床醫(yī)師雜志，2009，3(11):1797 －1803.

［2］ 張 丹，徐明芳.成人留置胃管護(hù)理進(jìn)展［J］.九江醫(yī)學(xué)，2009，24(1):77 －80.

［3］ 王沈平，羅月嵐.介紹一種準(zhǔn)確判斷胃管是否插入胃內(nèi)的方法［J］.護(hù)理實踐與研究，2009，6(9):124.

［4］ 黃群英.胃管置入方法研究進(jìn)展［J］.海南醫(yī)學(xué)，2009，20(3):119－121.

［5］ 付桂珍，胡 玲，曹明霞.利多卡因膠漿在留置胃管中的應(yīng)用［J］.國際護(hù)理學(xué)雜志，2008，27(8):803 －804.

［6］ 王衛(wèi)軍，王 萍，李冠群.鼻胃管兩種固定方法效果觀察［J］.護(hù)理研究，2007，21:725.

［7］ 張海敏，孔容冰，陳秀英.蝶形“胃管貼”在胃管固定中的效果觀察［J］.嶺南急診醫(yī)學(xué)雜志，2007，12(1):71.

［8］ 葉向紅，彭南海，倪元紅.等.介紹三種腸內(nèi)營養(yǎng)管固定的方法［J］.腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)，2009，16(2):127 －128.

［9］ 董桂平.兩種腸內(nèi)營養(yǎng)鼻胃腸管固定方法的效果比較［J］.中國臨床保健雜志，2007，10(6):638 －639.

［10］莫衛(wèi)華.鼻飼管固定方法的改良與應(yīng)用［J］.廣州醫(yī)藥，2006，37(6):74 －75.

［11］王新波，李 寧.危重患者腸內(nèi)營養(yǎng)支持的策略與途徑選擇［J］.臨床外科雜志，2009，15(9):638 －640.

［12］劉駿斌.食管癌、賁門癌術(shù)后早期腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)的臨床研究［J］.中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2011，17(17):2063 －2065.

［13］祝 倩，高業(yè)霞.十二指腸營養(yǎng)在食管癌手術(shù)后的早期應(yīng)用及護(hù)理［J］.蚌埠醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，36(8):896 －897.

［14］王化勇，胡正群，李 勇，等.食管癌病人術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)的臨床研究［J］.腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2008，15(5):295－297.

［15］郭慶鳳，馬麗娟，郭曉霞，等.快速康復(fù)外科在食管癌手術(shù)病人中的應(yīng)用研究［J］.護(hù)理研究，2011，25(11):2873－2874.

［16］陰愛華，郁殿琴.食道癌患者留置鼻腸管的護(hù)理［J］實用臨床醫(yī)藥雜志，2011，15(12):1 －2.

［17］王建立.食管癌手術(shù)并發(fā)癥的臨床診斷與治療分析［J］中國現(xiàn)代醫(yī)生，2009，47(24):58 －59.

［18］王寧燕，姚運(yùn)紅.食管癌、噴門癌圍手術(shù)期心律失常52例的護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8(17):4196.

［19］吳春妹，黃美麗.食管癌術(shù)后并發(fā)心律失常的原因分析及護(hù)理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17(10):1582.

［20］曾采采，譚穎梅，邱雪梅.食管賁門癌術(shù)后心律失常的原因分析及護(hù)理對策［J］.嶺南現(xiàn)代臨床外科，2008，8(4):319－320.

［21］曹偉新，李樂之主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:432.

［22］黃科峰，徐志飛，吳 彬.食管癌術(shù)后胸內(nèi)吻合口瘺10例分析［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2009，21(7):719.

［23］熊云新主編.外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2009:181.

［24］雷 濤，張 玲.三管法與二管法治療胸內(nèi)食管胃吻合口瘺的對比觀察［J］.臨床外科雜志，2010，18(8):545－547.

［25］趙愛武.新三管法介入治療食管胃吻合口瘺27例護(hù)理［J］.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志，2009，8(5):157.

［26］郭妧鳳.胸腹腔鏡下行食管癌根治術(shù)圍手術(shù)期護(hù)理［J］臨床護(hù)理雜志，2011，10(3):36.

［27］何 瑛，朱曉紅，趙 杰.胸腔鏡下食管癌手術(shù)與開胸食管癌手術(shù)的護(hù)理對比［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2010，14(16):5.