劉小燕 王紅梅 劉 利

肺部感染是高齡患者開胸術(shù)后常見的并發(fā)癥，高齡患者常合并其他系統(tǒng)疾病，組織器官代償能力差，病情變化快，圍術(shù)期處理難度大［1］，一旦發(fā)生肺部感染，會(huì)明顯延長(zhǎng)住院時(shí)間，增加抗生素用量及住院費(fèi)用，明顯增加病死率［2］。多數(shù)研究著重于如何改進(jìn)手術(shù)方式，針對(duì)老年人的特點(diǎn)，盡可能采取創(chuàng)傷小的操作，盡量減少對(duì)肺的牽拉及心臟的擠壓，對(duì)非手術(shù)因素重視不足。為進(jìn)一步降低肺部感染的發(fā)生率，我們對(duì)76例高齡開胸術(shù)患者加強(qiáng)了圍術(shù)期的預(yù)見性護(hù)理，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

選取我院2008年3月～2012年11月高齡開胸手術(shù)患者76例，其中男59例，女17例。年齡71～83歲，平均73.3歲。食管癌46例，肺癌29例，胸壁腫瘤1例。合并糖尿病27例，高血壓病23例。

2 護(hù)理

針對(duì)發(fā)生肺部感染的非手術(shù)因素，根據(jù)患者年齡、合并癥、全身狀況等進(jìn)行充分評(píng)估，找出現(xiàn)存和潛在的護(hù)理問題，采取有效的圍術(shù)期預(yù)見性護(hù)理措施，有效地防范護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)。

2.1 術(shù)前護(hù)理 患有糖尿病、高血壓病且術(shù)前焦慮、配合治療護(hù)理順應(yīng)性差的患者是開胸術(shù)后并發(fā)肺部感染的高危人群，也是實(shí)行預(yù)見性護(hù)理的重點(diǎn)對(duì)象。

2.1.1 心理干預(yù) 大多數(shù)患者就診時(shí)已經(jīng)明確或已經(jīng)猜測(cè)到自己所患疾病，在等待手術(shù)的過程中，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)明顯的焦慮情緒，擔(dān)心手術(shù)效果、治療費(fèi)用、術(shù)后疼痛、生活護(hù)理、功能預(yù)后等，表現(xiàn)為睡眠障礙，食欲改變，易激動(dòng)、疲勞等。此時(shí)護(hù)理人員應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行認(rèn)知干預(yù)，針對(duì)性做好心理評(píng)估，注意觀察患者的情緒變化，鼓勵(lì)患者傾訴心中的不安，指導(dǎo)患者認(rèn)識(shí)情緒障礙的不利影響。向患者講解手術(shù)過程中的注意事項(xiàng)，術(shù)前呼吸、咳嗽訓(xùn)練的方法，監(jiān)護(hù)室情況，各種引流管的留置、護(hù)理方法，提高患者對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，從而減輕焦慮情緒。有資料表明［3］，患者家屬的焦慮水平有時(shí)甚至超過患者，實(shí)施護(hù)理干預(yù)期間，應(yīng)指導(dǎo)家屬與護(hù)理人員配合，共同了解患者的生理需求，及時(shí)給予良好的家庭支持。

2.1.2 做好呼吸功能鍛煉，掌握咳嗽技巧 術(shù)前2周仍吸煙的患者發(fā)生肺部并發(fā)癥的危險(xiǎn)性最高［4］，因此要求本組患者術(shù)前至少戒煙2周。與患者家屬充分溝通，告知戒煙的必要性及重要性，請(qǐng)家屬協(xié)助管理。指導(dǎo)患者進(jìn)行每日3次，每次15～20 min的呼吸功能鍛煉。訓(xùn)練前要向患者詳細(xì)說明呼吸訓(xùn)練的目的、意義、具體方法，使患者消除顧慮，努力、自覺地配合訓(xùn)練計(jì)劃。功能鍛煉:(1)深慢膈腹肌式呼吸練習(xí)。囑患者取舒適體位(坐、臥位皆可)，放松全身肌肉，吸氣方式不變，用口快速呼氣數(shù)次，然后閉口用鼻深吸氣，吸氣時(shí)使膈肌盡量下移，吸至不能再吸時(shí)稍屏氣2～3 s，再用口呼氣，呼氣時(shí)收縮腹肌，使氣呼盡。(2)有效咳嗽練習(xí)?；颊呦染従徫鼩?，同時(shí)上體向前傾，咳嗽時(shí)將腹肌收縮，腹壁內(nèi)縮，一次吸氣，連續(xù)咳幾聲，停止咳嗽，縮唇將余氣盡量呼出，平靜呼吸片刻，準(zhǔn)備再次咳嗽，周而復(fù)始循環(huán)進(jìn)行。

2.1.3 對(duì)糖尿病患者的術(shù)前準(zhǔn)備 老年糖尿病患者空腹血糖≥11.1 mmol/L，餐后2 h血糖≥15 mmol/L是肺部感染的危險(xiǎn)因素［5］。糖尿病患者發(fā)生肺部感染的幾率大，其危險(xiǎn)因素主要有以下幾點(diǎn):(1)高血糖可延緩淋巴細(xì)胞分裂，抑制中性粒細(xì)胞的功能，使肺部清除病原微生物的能力下降，增加感染的機(jī)會(huì)，且高糖環(huán)境有利于細(xì)菌的生長(zhǎng)繁殖。(2)機(jī)體免疫功能降低?，F(xiàn)代研究認(rèn)為高血糖引發(fā)一系列代謝改變是機(jī)體免疫功能下降的主要原因［6］。本組合并糖尿病27例，入院常規(guī)檢查空腹血糖在12 mmol/L以下者23例，大于13 mmol/L者4例。首先對(duì)口服降糖藥的患者按時(shí)發(fā)藥，并監(jiān)督其嚴(yán)格執(zhí)行。對(duì)皮下注射胰島素的患者，嚴(yán)格15 min給藥。對(duì)于空腹血糖≥12 mmol/L的患者，靜脈滴注胰島素，在治療過程中，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖，每2 h測(cè)血糖、血鉀、血鈉、CO2變化，隨時(shí)調(diào)整滴數(shù)。請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科根據(jù)患者體重、營(yíng)養(yǎng)狀況、血糖情況制定糖尿病食譜，并請(qǐng)營(yíng)養(yǎng)科配餐，監(jiān)督患者嚴(yán)格執(zhí)行。本組患者術(shù)前血糖控制在7～9 mmol/L。

2.1.4 對(duì)高血壓病患者的術(shù)前準(zhǔn)備 胸科手術(shù)具有創(chuàng)傷大、手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、血壓波動(dòng)較大的特點(diǎn)，相應(yīng)的高血壓病患者血壓波動(dòng)更大，應(yīng)激反應(yīng)也相應(yīng)增大，處理控制不當(dāng)易誘發(fā)“高血壓危象”，繼而引起腦水腫、腦出血，危及患者生命。肺部感染是高血壓性腦出血急性期常見的并發(fā)癥之一，也是導(dǎo)致死亡的主要原因。因此，術(shù)前控制血壓，術(shù)中選取合理麻醉方式減小血壓波動(dòng)及應(yīng)激反應(yīng)，為手術(shù)和預(yù)后創(chuàng)造有利的條件非常重要。

2.1.4.1 藥物護(hù)理 指導(dǎo)患者正確服藥，遵醫(yī)囑按時(shí)、按量服用藥物，服藥后不要長(zhǎng)時(shí)間站立，以免腿部血管擴(kuò)張，血液淤積于下肢，腦部血流量減少，導(dǎo)致暈厥。不可根據(jù)自己的主觀感覺增減藥物或自行停藥，以免導(dǎo)致血壓波動(dòng)、急性腦供血不足、心肌缺血等不良反應(yīng)，致使藥物治療難以奏效。在服藥的同時(shí)監(jiān)測(cè)血壓，每日早晚各測(cè)量血壓1次，血壓波動(dòng)較大時(shí)，加測(cè)血壓?；颊咴跍y(cè)血壓前安靜休息10 min，測(cè)量時(shí)盡量放松。嚴(yán)格執(zhí)行測(cè)血壓4定，即定時(shí)間、定體位、定部位、定血壓計(jì)，以降低測(cè)血壓的誤差，并且護(hù)理人員要掌握服用降壓藥的不良反應(yīng)癥狀，如頭暈、面色蒼白、心悸，如出現(xiàn)上述反應(yīng)立即采取頭低足高平臥位，抬高下肢。本組患者術(shù)前血壓控制在140/90 mmHg的理想范圍。

2.1.4.2 減少鹽的攝入 老年高血壓病患者每天食鹽量控制在3 g以下，指導(dǎo)患者和家屬逐步適應(yīng)低鹽飲食習(xí)慣，禁食腌制食品。世界衛(wèi)生組織和高血壓國(guó)際聯(lián)盟建議所有高血壓病患者采用低鹽高鉀的食品。指導(dǎo)患者每天食用400 g含鉀豐富的水果蔬菜，如香蕉、橘子、馬鈴薯、綠色蔬菜。

2.1.4.3 選擇具有減壓作用的麻醉藥物［7］全身麻醉誘導(dǎo)氣管插管對(duì)機(jī)體有較強(qiáng)的刺激作用，由于高血壓病患者的特殊生理狀況，在氣管插管時(shí)可導(dǎo)致機(jī)體作出強(qiáng)烈應(yīng)激反應(yīng)，引起機(jī)體交感神經(jīng)興奮和垂體前葉－腎上腺皮質(zhì)功能增強(qiáng)，表現(xiàn)為血壓升高和心率增快等心血管不良反應(yīng)，這對(duì)于老年高血壓病患者是相當(dāng)危險(xiǎn)的［8］。因此本組患者術(shù)中選擇有降壓作用的異丙酚進(jìn)行全身麻醉，異丙酚主要在肝內(nèi)代謝，經(jīng)腎臟排泄，半衰期較短，持續(xù)輸注后無蓄積，且具有起效快、持續(xù)時(shí)間短、蘇醒迅速而完全、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)。本組患者術(shù)中血壓相對(duì)穩(wěn)定，蘇醒快速、平穩(wěn)，效果好。

2.1.5 口腔護(hù)理 文獻(xiàn)報(bào)道［9］，術(shù)前牙菌斑較高的患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的幾率較大，牙菌斑是呼吸道病原體的重要“儲(chǔ)藏庫(kù)”，是術(shù)后發(fā)生肺部感染的危險(xiǎn)因素。刷牙是機(jī)械性去除牙菌斑最有效的方法，可清除70%左右的牙菌斑。指導(dǎo)患者正確的刷牙方式，教會(huì)患者正確使用牙縫線的方法，有效控制牙鄰面菌斑，同時(shí)使用漱口液，2次/d;強(qiáng)調(diào)保持口腔衛(wèi)生的重要性，講解口腔衛(wèi)生狀況不良的影響和后果，使其在思想上重視，自覺與護(hù)理人員配合，共同維護(hù)口腔衛(wèi)生，為預(yù)防術(shù)后肺部感染做好更完善的準(zhǔn)備。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 保持呼吸道通暢，盡早撤除呼吸機(jī)及氣管插管研究表明［10］，呼吸機(jī)使用時(shí)間、侵入性操作、長(zhǎng)時(shí)間留置胃管等是術(shù)后發(fā)生細(xì)菌性肺炎的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。護(hù)士應(yīng)熟練掌握拔除氣管插管的指征:患者意識(shí)清楚、自主呼吸、有足夠的換氣強(qiáng)度、肌張力恢復(fù)、生命體征平穩(wěn)、尿量滿意，X線片示雙肺膨隆良好。針對(duì)符合上述條件的患者，盡早拔除氣管插管，縮短機(jī)械通氣時(shí)間。拔管前吸盡呼吸道分泌物。本組患者除3例因一般情況差，無法早期脫機(jī)，延長(zhǎng)氣管插管時(shí)間至48～72 h外，均在術(shù)后6～12 h拔除氣管插管?；颊吆粑鼨C(jī)輔助呼吸期間，做好呼吸道管理。術(shù)后早期護(hù)士應(yīng)嚴(yán)密觀察呼吸系統(tǒng)體征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化，早期采取措施:(1)勤聽呼吸音，掌握吸痰指征。(2)注意血?dú)夥治鼋Y(jié)果及血氧分壓的變化。臨床上護(hù)理人員不能認(rèn)為看化驗(yàn)結(jié)果是醫(yī)師的工作，而應(yīng)主動(dòng)根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果，及時(shí)與醫(yī)師溝通，調(diào)整護(hù)理方案。(3)正確及時(shí)吸痰是保持呼吸道通暢、預(yù)防肺部感染的重要舉措。吸痰指征:床旁聽到或聽診氣道有痰鳴音，呼吸減弱，脈搏加快或減慢，呼吸頻率加快或減慢，血壓升高或降低，不明原因血氧飽和度突然下降，氣道壓力增大。吸痰過程中嚴(yán)格遵守?zé)o菌原則，動(dòng)作輕柔，吸引壓力適當(dāng)，應(yīng)在 10.64 ～15.69 kPa［11］，不可過大，因較高的負(fù)壓會(huì)加重肺不張、低氧血癥和創(chuàng)傷的危險(xiǎn)。吸痰管插入氣管插管遇到阻力后在上提1～2 cm作為吸痰管進(jìn)入氣道的深度指標(biāo)，采用旋轉(zhuǎn)提拉手法，從深部向上提拉，左右旋轉(zhuǎn)，避免上下提拉，造成污染，抽吸時(shí)間不超過15 s。在26.7 kPa壓力下吸痰10 s或間斷吸痰10 s均可引起輕度氣管損傷、潰瘍和壞死［11］。應(yīng)邊吸痰邊觀察血氧飽和度的變化，防止患者腦部缺氧。(4)呼吸及連接管每48 h更換1次，及時(shí)傾倒冷凝水。

2.2.2 采取胸部物理治療集束化管理 胸部物理治療集束化管理是采取深呼吸、有效咳嗽、胸部叩擊和震顫、霧化吸入的一組綜合治療護(hù)理措施［12］。其原理是利用機(jī)械力量使呼吸道內(nèi)分泌物松動(dòng)并排出體外。患者撤除呼吸機(jī)后采用胸部物理治療集束化管理，預(yù)防肺部并發(fā)癥的發(fā)生。目前很多避免肺部感染的治療護(hù)理方法只根據(jù)患者的需要提供，我科由呼吸道專職護(hù)士對(duì)高齡開胸術(shù)后患者在撤除呼吸機(jī)后實(shí)施規(guī)范化的胸部物理治療集束化管理，將4種有效的治療護(hù)理措施結(jié)合在一起，簡(jiǎn)化了操作流程，便于患者和家屬掌握動(dòng)作要領(lǐng)。按照深呼吸法、協(xié)助有效咳嗽法、叩背法、霧化吸入法的順序?qū)颊哌M(jìn)行治療，每4 h 1次，每次30 min?；颊咭归g入睡后減少操作次數(shù)。操作方法:(1)深呼吸。用口慢慢吸氣，至最大肺活量(自覺胸部挺起)，慢慢完全呼出，吸呼比為1:2～1:3。(2)協(xié)助有效咳嗽法?；颊呷∽?，操作者站在床側(cè)，一手輕叩患者背部，一手扶住患者，叩擊2 min后，再囑患者進(jìn)行咳痰，以排除痰液及松脫的分泌物?；颊呖忍禃r(shí)，囑其先深吸氣，再用力咳出。(3)叩背法。按照由上而下，由外而內(nèi)，由對(duì)側(cè)至近側(cè)，最后沿主氣道方向的原則。右手拇指貼于示指第二關(guān)節(jié)，呈弧狀，拍擊時(shí)稍用力，以患者可以忍受為宜。(4)霧化吸入法。囑患者漱口后，用口緩慢吸入，同時(shí)做深呼吸到最大肺活量時(shí)屏氣，用鼻緩慢呼出，時(shí)間為15 min。

3 小結(jié)

本文總結(jié)了預(yù)防非手術(shù)因素導(dǎo)致高齡患者開胸術(shù)后肺部感染的護(hù)理措施，研究證明有針對(duì)性地采取預(yù)見性護(hù)理措施可有效預(yù)防肺部感染。本組76例患者共12例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，其中食道吻合口瘺2例，出血4例，心律失常6例，無1例肺部感染發(fā)生。通過積極有效的心理干預(yù)，術(shù)前戒煙、呼吸功能鍛煉，指導(dǎo)掌握咳嗽技巧，對(duì)糖尿病、高血壓病等高齡患者常見的合并癥進(jìn)行術(shù)前調(diào)整治療與準(zhǔn)備，做好口腔護(hù)理，術(shù)后保持呼吸道通暢，針對(duì)性施行胸部物理治療集束化管理，有效避免了高齡患者開胸術(shù)后肺部感染的發(fā)生，并且在縮短住院日、降低住院費(fèi)用等方面起到了積極作用，促進(jìn)了患者康復(fù)。

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