饒 艷，黃麗華，葉昌華

（1.浙江醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校，浙江杭州 310053；2.浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院，浙江杭州 310003）

循證護(hù)理（evidence based nursing，EBN）又稱“實(shí)證為基礎(chǔ)的護(hù)理”。美國Rochester大學(xué)護(hù)理學(xué)院臨床研究中心主任Ingersoll博士[1]將其定義為護(hù)理人員在計(jì)劃護(hù)理活動(dòng)過程中審慎地、明確地、明智地將科研結(jié)論與臨床經(jīng)驗(yàn)、患者愿望相結(jié)合獲取證據(jù)，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程。核心思想就是運(yùn)用現(xiàn)有最新、最可靠的科學(xué)證據(jù)為患者服務(wù)，以達(dá)到最佳的護(hù)理效果和患者結(jié)局[2]。循證護(hù)理是從經(jīng)驗(yàn)護(hù)理向科學(xué)化護(hù)理邁進(jìn)的重要方法。護(hù)理專業(yè)護(hù)生作為技能型人才，將成為臨床護(hù)理的一線工作者，也是循證護(hù)理的實(shí)施者，其循證護(hù)理素質(zhì)與護(hù)理質(zhì)量、專業(yè)發(fā)展密切相關(guān)。教育是促進(jìn)循證護(hù)理實(shí)踐和提高護(hù)理人員循證知識(shí)和技能的有效措施。本研究對(duì)?？谱o(hù)生進(jìn)行循證護(hù)理教育，研究其對(duì)護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)及評(píng)判性思維能力的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 整群抽樣選取本校2010級(jí)?？谱o(hù)生4個(gè)班（每班30人），設(shè)為觀察組和對(duì)照組各2個(gè)班。對(duì)照組男1人、女59人；年齡19～21歲，平均年齡（19.67±0.77）歲；均完成大一及大二上學(xué)期課程，平均成績(jī)?yōu)椋?0.83±8.74）分。觀察組女60人；年齡19～21歲，平均年齡（20.05±0.75）歲；均完成大一及大二上學(xué)期課程，平均成績(jī)?yōu)椋?9.37±9.12）分。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 大二下學(xué)期課程安排

1.2.1 對(duì)照組 除常規(guī)教學(xué)外，選修非循證護(hù)理教育類課程。

1.2.2 觀察組 除常規(guī)教學(xué)外，選修循證護(hù)理教育培訓(xùn)課。

1.2.2.1 教材 以《循證護(hù)理的理論與實(shí)踐》[3]（衛(wèi)生部“十一五”規(guī)劃教材）、《循證護(hù)理研究與實(shí)踐》[4]等為參考教材。

1.2.2.2 教學(xué)目標(biāo) 使護(hù)生認(rèn)識(shí)到循證護(hù)理的重要性，建立證據(jù)指導(dǎo)實(shí)踐的觀念，掌握循證護(hù)理的步驟和方法，掌握獲取證據(jù)和證據(jù)評(píng)價(jià)的方法，初步學(xué)會(huì)將其運(yùn)用于臨床實(shí)踐。

1.2.2.3 教學(xué)學(xué)時(shí) 總學(xué)時(shí)共18學(xué)時(shí)。理論課共12學(xué)時(shí)，循證護(hù)理的產(chǎn)生、發(fā)展（1學(xué)時(shí)），確定循證護(hù)理問題的方法（1學(xué)時(shí)），文獻(xiàn)查詢方法與實(shí)踐（3學(xué)時(shí)），文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒方法（2學(xué)時(shí)），系統(tǒng)評(píng)價(jià)（2學(xué)時(shí)），護(hù)理科研論文撰寫（3學(xué)時(shí)）；實(shí)例練習(xí)6學(xué)時(shí)。

1.2.2.4 教學(xué)方法 理論教學(xué)主要采用課堂講授、演示和討論為主。實(shí)例練習(xí)采用案例教學(xué)法、PBL教學(xué)法、小組討論教學(xué)法相結(jié)合，每組6人，教師提供模擬病例，引導(dǎo)護(hù)生小組討論提出案例需要解決的護(hù)理問題，帶著問題進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，尋找循證證據(jù)，分析評(píng)鑒文獻(xiàn)，對(duì)證據(jù)進(jìn)行分級(jí)，制訂針對(duì)性護(hù)理措施。

1.2.2.5 考核 采取形成性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合。形成性考核包括完成實(shí)例練習(xí)作業(yè)、課堂表現(xiàn)、學(xué)習(xí)態(tài)度，占總成績(jī)的50%（其中作業(yè)占40%、課堂表現(xiàn)及考勤占10%）；終結(jié)性考核要求護(hù)生在教師指導(dǎo)下完成一篇文獻(xiàn)綜述（占50%），護(hù)生自擬題目，確立問題，進(jìn)行文獻(xiàn)檢索及評(píng)鑒，完成綜述。

1.3 評(píng)價(jià)

1.3.1 評(píng)價(jià)工具

1.3.1.1 循證護(hù)理素質(zhì)調(diào)查表 根據(jù)劉曉華[5]編制的《護(hù)理人員循證護(hù)理實(shí)踐基本素質(zhì)調(diào)查表》進(jìn)行修訂而定。調(diào)查表含4個(gè)維度共64條目，4個(gè)維度為循證知識(shí)、技能、態(tài)度、行為，循證知識(shí)包含循證護(hù)理基本知識(shí)、科研與統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)、寫作能力、醫(yī)學(xué)英語，循征技能包含文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)評(píng)鑒。每條目計(jì)分均為0～5分，總分320分，得分越高，表示被調(diào)查者的循證護(hù)理素質(zhì)越好，調(diào)查表的Cronbach’sα系數(shù)為0.938，循證護(hù)理知識(shí)、技能、態(tài)度、行為各維度α系數(shù)分別為0.919、0.750、0.836、0.836，內(nèi)容效度為0.866，提示調(diào)查表具有較好的信度和效度。

1.3.1.2 評(píng)判性思維能力測(cè)量表（chinese critical thinking disposition inventory，CTDI－CV）[6]測(cè)量表含7個(gè)維度，每維度有10條目，共70條目，7個(gè)維度為尋找真相、開放思想、分析能力、系統(tǒng)化能力、評(píng)判思維的自信心、求知欲和認(rèn)知成熟度?？偡?20分，≥280分表示正性評(píng)判性思維能力，≥350分為強(qiáng)的表現(xiàn)，＜280分為弱的表現(xiàn)。各維度的分?jǐn)?shù)為10～60分，≥40分表示正性的表現(xiàn)，≥50分為強(qiáng)的表現(xiàn)。

1.3.2 調(diào)查方法 在第四學(xué)期選修課程前及第三學(xué)年臨床實(shí)習(xí)4個(gè)月后（期中考期間護(hù)生回校），由循證教育選修課任課教師對(duì)兩組護(hù)生發(fā)放循證護(hù)理素質(zhì)調(diào)查表和CTDI－CV測(cè)量表，向護(hù)生講解評(píng)價(jià)的目的、填寫方法等，護(hù)生根據(jù)自己情況進(jìn)行自評(píng)。發(fā)放120套評(píng)價(jià)表，回收有效評(píng)價(jià)表120套，有效回收率100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件包對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)評(píng)定比較

2.1.1 選修課教學(xué)前兩組護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)評(píng)定比較 見表1。

表1 選修課教學(xué)前兩組護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)評(píng)定比較（±s，分）

表1 選修課教學(xué)前兩組護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)評(píng)定比較（±s，分）

項(xiàng) 目 觀察組（n＝60）對(duì)照組（n＝60） t值 P值總 分13.02± 6.56 13.05± 5.81 －0.029 0.977 116.82±27.33 118.80±27.87 －0.174 0.862循證知識(shí) 57.75±17.97 58.75±18.99 －0.296 0.768循證技能 10.33± 3.44 10.62± 3.36 －0.457 0.649循證態(tài)度 36.83± 7.47 36.38± 7.43 0.331 0.741循證行為

2.1.2 實(shí)習(xí)4個(gè)月后兩組護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)評(píng)定比較 見表2。

表2 實(shí)習(xí)4個(gè)月后兩組護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)評(píng)定比較（±s，分）

表2 實(shí)習(xí)4個(gè)月后兩組護(hù)生循證護(hù)理素質(zhì)評(píng)定比較（±s，分）

項(xiàng) 目 觀察組（n＝60）對(duì)照組（n＝60） t值 P值總 分162.35±38.52 138.68±39.49 3.323 0.001循證知識(shí) 96.65±26.92 72.42±27.17 4.907 0.000循證技能 15.35± 6.55 12.72± 6.30 2.245 0.027循證態(tài)度 35.28±11.19 38.53± 7.65 1.857 0.066循證行為15.07± 7.06 15.02± 7.37 0.038 0.970

2.2 兩組護(hù)生的評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)比較

2.2.1 選修課教學(xué)前兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)比較 見表3。

表3 選修課教學(xué)前兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)比較（±s，分）

表3 選修課教學(xué)前兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)比較（±s，分）

維 度 觀察組（n＝60）對(duì)照組（n＝60） t值 P值尋 找 真 相35.52±4.53 36.43±4.21 －0.104 0.917開 放 思 想 40.58±5.16 40.63±5.38 －0.052 0.959分 析 能 力 41.55±5.78 42.14±5.58 －0.562 0.575系統(tǒng)化能力 36.78±6.28 36.35±6.01 0.386 0.700評(píng)判思維的自信心38.72±4.73 39.03±4.52 －0.375 0.708 269.13±13.61 271.13±13.91－0.796 0.427求 知 欲 38.72±4.72 39.07±5.50 －0.374 0.709認(rèn)知成熟度 36.27±4.15 37.48±4.13 －1.611 0.110總 分

2.2.2 實(shí)習(xí)4個(gè)月后兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力測(cè)評(píng)比較 見表4。

表4 實(shí)習(xí)4個(gè)月后兩組護(hù)生評(píng)判性思維能力

3 討 論

3.1 循證護(hù)理教育能提高?？谱o(hù)生的循證素質(zhì)及評(píng)判性思維能力 國內(nèi)外學(xué)者對(duì)循證護(hù)理素質(zhì)進(jìn)行了研究及論述，循證護(hù)理知識(shí)、技能、態(tài)度及行為是循證護(hù)理的核心素質(zhì)，是一種綜合能力的體現(xiàn)，也是培養(yǎng)循證思維的基礎(chǔ)[7，8]。以往學(xué)校常規(guī)教學(xué)和選修課包含公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課及人文素質(zhì)類課程，通過在校兩年系統(tǒng)的課程學(xué)習(xí)，護(hù)生能掌握相關(guān)人文社會(huì)科學(xué)、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)和護(hù)理學(xué)基本理論、基本技能及基本知識(shí)，為臨床護(hù)理工作打下扎實(shí)的基礎(chǔ)，其中部分課程也包含了相關(guān)循證知識(shí)，成為循證實(shí)踐的基礎(chǔ)，但護(hù)生不能內(nèi)化為體系性循證護(hù)理思維。有文獻(xiàn)報(bào)道[9－12]，學(xué)校護(hù)理教育中增設(shè)循證護(hù)理相關(guān)課程是非常有必要的，通過循證護(hù)理教育，能提高護(hù)生的核心能力、文獻(xiàn)評(píng)閱和系統(tǒng)評(píng)價(jià)能力、評(píng)判性思維能力，并提高護(hù)生將證據(jù)應(yīng)用于臨床實(shí)踐的意識(shí)?；诖?，本研究對(duì)觀察組護(hù)生開展循證護(hù)理相關(guān)內(nèi)容的培訓(xùn)，填補(bǔ)了?？谱o(hù)生常規(guī)教學(xué)中循證護(hù)理知識(shí)的空白，使護(hù)生在校期間即具備相關(guān)循證知識(shí)，為臨床循證實(shí)踐奠定基礎(chǔ)；聘請(qǐng)了資深臨床護(hù)理科研專家為課程的主講教師，深入淺出地教學(xué)，為課程教學(xué)質(zhì)量提供了有力的保證；課程安排上考慮到授課對(duì)象為?？谱o(hù)生，知識(shí)結(jié)構(gòu)局限，課程的學(xué)時(shí)數(shù)有限，故以“實(shí)用、夠用”為原則選取教學(xué)內(nèi)容，注重實(shí)踐應(yīng)用，是取得良好教學(xué)效果的前提條件；理論教學(xué)使護(hù)生掌握循證知識(shí)，實(shí)例練習(xí)使護(hù)生體驗(yàn)了循證護(hù)理過程，進(jìn)一步鞏固循證知識(shí)，促使循證技能水平提高，確定循證護(hù)理問題、文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)鑒等提高了護(hù)生的評(píng)判性思維能力；護(hù)理科研論文撰寫是循證知識(shí)的重要組成，科研成果的結(jié)晶，也是循證素質(zhì)和技能綜合體現(xiàn)；考核以考查護(hù)生循證實(shí)踐能力為原則，采用形成性考核與終結(jié)性考核相結(jié)合的方式，考查護(hù)生對(duì)循證知識(shí)及技能的綜合應(yīng)用能力，從而有利于護(hù)生循證素質(zhì)的提高。到臨床實(shí)習(xí)后，觀察組護(hù)生能將學(xué)到的循證知識(shí)與實(shí)踐結(jié)合，本研究顯示，觀察組護(hù)生實(shí)習(xí)4個(gè)月后的循證護(hù)理素質(zhì)總分及循證知識(shí)、技能2個(gè)維度得分顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）；實(shí)習(xí)4個(gè)月后評(píng)判性思維能力得分觀察組顯著高于對(duì)照組（P＜0.05）。

3.2 循證護(hù)理教育實(shí)施中的注意點(diǎn) 循證護(hù)理教育主要靠教師來實(shí)施，教師的循證護(hù)理意識(shí)和循證護(hù)理素質(zhì)的提高是搞好循證護(hù)理教育的關(guān)鍵，為此，本校對(duì)護(hù)理專任教師加強(qiáng)循證能力的培養(yǎng)，通過深入臨床、脫產(chǎn)培訓(xùn)、學(xué)術(shù)交流等方式，注重其循證素質(zhì)的提高，并將循證護(hù)理知識(shí)、臨床證據(jù)滲透到專業(yè)課程的課堂教學(xué)中，使護(hù)生在前期教學(xué)中即領(lǐng)悟到循證護(hù)理的意義。目前我國還沒有關(guān)于高職高專循證護(hù)理的教材，制約了循證護(hù)理知識(shí)的普及，因此，希望有關(guān)部門能針對(duì)?？谱o(hù)生的知識(shí)特點(diǎn)進(jìn)行相對(duì)應(yīng)的循證護(hù)理教材建設(shè)，并加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)庫的普及，以適應(yīng)教學(xué)的需要，促進(jìn)學(xué)科的發(fā)展。系統(tǒng)的循證護(hù)理課程教育需要教育對(duì)象具備英語、文獻(xiàn)檢索等基礎(chǔ)知識(shí)，本校雖然在常規(guī)課程中已安排部分前期課程，但由于護(hù)生專業(yè)英語、統(tǒng)計(jì)學(xué)知識(shí)等較薄弱，且與其他人文素質(zhì)類選修課相比該課程課后付出的精力及時(shí)間較多，部分護(hù)生認(rèn)為學(xué)習(xí)難度及壓力較大，因而建議增加課堂教學(xué)的學(xué)時(shí)數(shù)，尤其是實(shí)踐課的學(xué)時(shí)數(shù)，最好以必修課形式開設(shè)課程，進(jìn)一步提高護(hù)生對(duì)該課程內(nèi)容的重視程度及學(xué)習(xí)積極性。

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