蘇 釗 四川省廣元市中醫(yī)院急診科 （廣元 628000）

岳良明主任醫(yī)師是廣元市中醫(yī)院業(yè)務(wù)院長、四川省名中醫(yī)、廣元市首屆十大名中醫(yī)、成都中醫(yī)藥大學(xué)兼職教授，廣元市學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人，廣元市中西醫(yī)結(jié)合內(nèi)科專委會主任委員。從事臨床工作30余年，對中西醫(yī)結(jié)合治療內(nèi)科疾病積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其擅長對心血管病、血液病的診治。岳良明主任醫(yī)師運(yùn)用溫陽利水、益氣活血法治療慢性充血性心力衰竭頗有獨(dú)到之處，筆者有幸隨師左右，略窺其一二，現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 病機(jī)探源 岳良明主任醫(yī)師認(rèn)為，心腎陽虛是導(dǎo)致心衰發(fā)生的直接原因，氣（陽）、血、水病變構(gòu)成了心衰病理實(shí)質(zhì)的內(nèi)涵，氣（陽）虛→血瘀→水停的演變則是其病變規(guī)律。心力衰竭屬本虛標(biāo)實(shí)之證，其中以氣虛陽虛為本，血瘀、水停為標(biāo)[1]，病理屬性而言，心衰以心為本，他臟為標(biāo)，心衰病位在心，卻不局限于心。水濕、瘀血于肺，則肺氣不降，不能平臥，呼吸短促。心病及腎，水不化氣，氣滯而為水腫。脾為統(tǒng)血之臟，火不生土，則脾失運(yùn)化而腹脹、納呆、嘔惡等。肝藏血，若心病及肝，肝失疏泄之機(jī)，血結(jié)于內(nèi)則肝臟腫大?？梢姵溲孕牧λソ邽楸咎摌?biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜，涉及心肺脾腎多個(gè)臟器，終致臟腑功能失調(diào)。其病機(jī)要點(diǎn)是陽氣受損，血瘀水阻而為病。正如《醫(yī)學(xué)入門》指出：“血行氣行，氣行則行，氣止則止，氣溫則滑，氣寒則凝?！币虼耍闹嘘枤馓澨撌切乃サ膬?nèi)因；陽氣虧虛可導(dǎo)致血瘀，也可導(dǎo)致水飲停積；反之，血瘀水飲可導(dǎo)致陽氣虧虛進(jìn)一步加劇，從而形成惡性循環(huán)，使病情不斷惡化。因本病病機(jī)以心陽氣虛為本，血瘀、水飲為標(biāo)[2]，必須權(quán)衡標(biāo)本輕重程度而有所側(cè)重，陽虛補(bǔ)陽為主，適當(dāng)兼顧其它相關(guān)臟腑。血瘀、痰濁、水濕不可不除，但攻邪不能過急。故臨床上強(qiáng)調(diào)扶正固本、益氣養(yǎng)血、提高正氣。

2 治法探識 岳良明主任醫(yī)師認(rèn)為，溫陽利水、益氣活血法是治療慢性心力衰竭的常用方法，溫陽益氣可增強(qiáng)心肌收縮力，改善心臟泵血功能，而利水藥本身可減輕心臟前負(fù)荷，活血法可顯著增加血液的流動(dòng)性，降低血液粘滯性，降低血流阻力，減輕心臟負(fù)擔(dān)，增加腎血流量，使尿量增加，起到消腫化瘀目的，從而改善血液流變學(xué)狀態(tài)，改善心功能不全。益氣溫陽治其本[3]，方用金貴腎氣丸和栝樓薤白半夏湯為基礎(chǔ)方，故當(dāng)以“溫陽、利水、益氣”為基本大法。岳良明主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，在運(yùn)用溫陽利水時(shí)[4]，一方面要權(quán)衡痰瘀之側(cè)重，貫徹痰瘀并治；另一方面要區(qū)分標(biāo)本虛實(shí)，虛則補(bǔ)之[5]，實(shí)則泄之，以攻不傷正、補(bǔ)不滯邪為原則。

岳良明主任醫(yī)師治療慢性心力衰竭以金貴腎氣丸和栝樓薤白半夏為基礎(chǔ)方，凡痰濕偏重，癥見胸悶、心悸、麻木、面白、納呆、泛嘔、舌胖苔膩、脈滑，治宜溫陽化濕，加用遠(yuǎn)志、石菖蒲、檀香、陳皮、旋復(fù)花等；瘀血偏重，癥見心悸、胸悶痛、唇甲青紫、舌質(zhì)紫暗或有瘀斑、脈結(jié)代，治宜溫陽行氣、活血化瘀，合用丹參飲，加用川芎、赤芍、桃仁、紅花等；陰寒偏重，癥見胸痛徹背、胸悶、氣急、不能平臥、面色蒼白、四肢厥冷、舌苔白、脈沉細(xì)，合用蘇合香丸，加用檀香、郁金、香附子等；氣陰兩虛，癥見胸悶隱痛、時(shí)作時(shí)止，心悸氣短、面色少華、頭暈?zāi)垦?、遇勞則重，舌偏紅、脈細(xì)無力，合用生脈散合歸脾湯；陽氣虛衰，癥見胸悶氣短、畏寒、腰酸、乏力、面色蒼白、唇甲淡紫、脈沉細(xì)，重用紅參、龍骨、牡蠣等，若腎陽虛衰不能制水，癥見心悸、喘促、不能平臥，小便短少、肢體浮腫，合用苓桂術(shù)甘湯加用豬苓、車前子、葶藶子、大棗等，隨證加減。

岳良明主任醫(yī)師在治療本病時(shí)運(yùn)用了附片和半夏，在祖國醫(yī)學(xué)屬于“十八反”臨床禁忌，導(dǎo)師從醫(yī)30余年，不斷總結(jié)和挖掘，運(yùn)用本方20余年，取得了較好的治療效果。

岳良明主任醫(yī)師強(qiáng)調(diào)，治療的同時(shí)應(yīng)注意舌診的變化，舌診對治療效果和病情預(yù)后有一定的參考價(jià)值。痰濕證粘膩厚苔變薄則預(yù)后較好，血瘀證舌紫暗轉(zhuǎn)輕則預(yù)后較好，寒偏盛舌苔白轉(zhuǎn)薄預(yù)后較好，反之則病情加重，預(yù)后較差。

3 典型病案

3.1 冠心病心功能不全 何某某，男，52歲，干部。診斷為冠心病、心功能不全兩年，曾在本市多家醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院后反復(fù)發(fā)作。癥見胸悶、氣短、胸前區(qū)隱痛不適，肢體酸軟無力、怕冷、痰多、雙下肢輕度水腫，舌苔白膩，脈滑。證屬心陽不振，痰濕內(nèi)阻，治宜溫通心陽，豁痰開結(jié)。方用：附片、牡丹皮、熟地黃、山茱萸、陳皮、半夏、懷山藥各12g，茯苓 、丹參各30g，澤瀉、桂枝各10g，栝樓、川芎各18g，豬苓、薤白各20g，檀香6g，旋復(fù)花15g。1d1劑，同時(shí)口服單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，螺內(nèi)酯、速尿片各20mg，1d1次，復(fù)方丹參滴丸5粒1d3次。服7劑后諸證減輕，二診時(shí)停用螺內(nèi)酯、速尿片，服7劑，諸癥明顯減輕。三診時(shí)停用單硝酸異山梨酯緩釋片、復(fù)方丹參滴丸，予以原方減去豬苓服2月后，諸癥漸除，隨訪半年生活質(zhì)量明顯提高。

岳良明主任醫(yī)師認(rèn)為冠心病后心功不全屬于疾病的發(fā)展規(guī)律，多由于胸中陽氣不振，兼有痰濕瘀互結(jié)，治療應(yīng)以溫通心陽，豁痰化瘀，注意配合心臟基礎(chǔ)用藥，做到中病即止，配合中藥治療，即可減輕由西藥帶來的不良反應(yīng)，同時(shí)提高患者的生活質(zhì)量。

3.2 風(fēng)心病心功能不全 高某某，女，58歲，農(nóng)民。診斷為風(fēng)心病、心功能不全5年，曾多次多家醫(yī)院治療，好轉(zhuǎn)出院后反復(fù)發(fā)作。癥見胸悶、心悸、氣短、喘促、不能平臥、頭暈乏力、畏寒肢冷、面色蒼白、唇甲淡白、納呆、小便短少、肢體浮腫、舌淡白、脈沉細(xì)。證屬心腎陽虛，瘀血內(nèi)阻，治宜溫陽、益氣、利水、化瘀。方用：附片、栝樓、川芎各18g，熟地黃、半夏、山茱萸、懷山藥、牡丹皮各12g，澤瀉、桂枝、白術(shù)各10g，茯苓、人參、丹參各30g，葶藶子、大棗各15g，甘草3g，薤白、豬苓各20g。1d1劑，同時(shí)口服單硝酸異山梨酯緩釋片60mg，螺內(nèi)酯、速尿片各20mg，地高辛0.125mg 1d1次，復(fù)方丹參滴丸5粒，潘生丁25mg 1d3次。服5劑后諸證減輕，二診時(shí)減去葶藶子、大棗，附片用量12g，服用10劑后，諸癥明顯減輕。三診時(shí)停用螺內(nèi)酯、速尿片，地高辛，原方加用檀香6g，服用3月后諸癥漸除，隨訪半年生活質(zhì)量明顯提高。

岳良明主任醫(yī)師認(rèn)為該證屬于心陽虛衰，胸陽不運(yùn)，氣機(jī)痹阻，血行瘀滯、累及于腎，腎陽虛損，不能制水，水濕內(nèi)停，氣虛、陽虛為本，血瘀、水停為標(biāo)。治宜溫陽益氣、利水化瘀，本方重用附片、人參，以溫陽、益氣為先，補(bǔ)虛瀉實(shí)、升清降濁，可起到較好的效果。

[1]王清海.慢性充血性心力衰竭的疑難性和中醫(yī)藥治療對策[J].中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2005，3（10）：892-894.

[2]曹雪濱 .充血性心力衰竭中醫(yī)證治規(guī)律研究的思路及意義[J].現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2004，13（3）：415-416.

[3]孫伯青 .益氣活血法治療充血性心力衰竭的臨床研究[J].中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2006，13（1）：44-47.

[4]鄭 軍 .溫陽利水法治療慢性心力衰竭48例[J].陜西中醫(yī)，2005，26（2）：102-103.

[5]吳勉華.養(yǎng)心通脈合劑治療充血性心力衰竭的臨床研究[J].山東中醫(yī)雜志，2007，20（12）：715-718.