崔祺 肖蕾 張慶杰 張晨 指導王立新 解放軍第254醫(yī)院康復醫(yī)學科（天津 300142）

眩暈是目眩與頭暈的總稱。眩暈分類的方法很多，所謂椎－基底動脈供血不足（VBI）性眩暈是由于各種致病因素所致的椎－基底系統(tǒng)供血障礙而引起的疾病。有資料表明：VBI性眩暈是臨床最常見的眩暈疾病，約占中年后眩暈的60%以上，也是誘發(fā)急性腦血管病的一個重要因素。本文試從中醫(yī)辨證的角度探析眩暈的發(fā)病機制，為中醫(yī)藥治療本證提供另一種思路。

1 現(xiàn)代醫(yī)學對椎－底基動脈供血不足性眩暈的認識 現(xiàn)代醫(yī)學研究認為，椎－基底動脈供血不足性眩暈是一種常見的神經(jīng)系統(tǒng)病癥，多發(fā)于中老年人，臨床上常以發(fā)作性眩暈，惡心欲嘔，共濟失調(diào)為主要癥狀。椎－基底動脈供血不足的主要原因是椎－基底動脈粥樣硬化及頸椎病等引起的血管痙攣、狹窄甚或閉塞，其次是動脈痙攣及微小栓子栓塞，最終導致腦干、小腦、枕葉缺血、缺氧，造成腦功能障礙而出現(xiàn)癥狀。根據(jù)椎－基底動脈在頸部走行特點，當頸椎（特別是頸2～頸4）發(fā)生退行性改變時易壓迫椎動脈，在頸部運動時使腦干內(nèi)血流減低而出現(xiàn)頭暈等癥狀[1]。在椎－基底動脈粥樣硬化的基礎(chǔ)上，由于動脈血管痙攣或微栓子栓塞所致腦干、小腦缺血也可導致頭暈。腦干內(nèi)的前庭神經(jīng)核對缺血非常敏感，輕微供血不足或腦干內(nèi)血流量減少均可發(fā)生眩暈[2]。腦缺血、缺氧時，腦組織中β－內(nèi)啡肽（β-EP）明顯升高，增加腦組織的耗氧量，同時產(chǎn)生大量氧自由基，損傷腦內(nèi)膜結(jié)構(gòu)，引起血小板、粒細胞在微血管中粘附、聚集，造成微循環(huán)障礙，進一步加重癥狀[3]。

2 探因識證－歷代醫(yī)家對眩暈證的認識 歷代中醫(yī)文獻雖無“椎－基底動脈供血不足性眩暈證”之名，但據(jù)臨床表現(xiàn)，應屬于“眩暈”、“頭痛”、“血痹”等病范疇。對本證的認識散見于歷代古籍的論述中，雖各具至理，然與現(xiàn)代臨床相較不免有失偏頗。故對歷代醫(yī)家之論，予以具體分析，含英咀華，探眩暈之病因，究眩暈之病機，十分必要。

2.1 因虛致眩 在內(nèi)經(jīng)時代對本證就有明確論述，《靈樞·海論》云：“髓海不足，則腦轉(zhuǎn)耳鳴，脛酸眩冒，目無所見，懈怠安臥?！薄鹅`樞·口問》亦云：“故上氣不足，腦為之不滿，耳為之苦鳴，頭為之苦傾，目為之眩?！闭f明中氣不足、肝腎之精虧虛，髓海不充，則腦轉(zhuǎn)耳鳴。此后漢·張仲景則以桂枝龍骨牡蠣湯治療因“失精”所致之眩暈。宋元醫(yī)家在此基礎(chǔ)上又有很大發(fā)展：嚴用和認為“疲勞過度，下虛上實，令人眩暈?！崩顤|垣則認為脾胃虛弱、元氣不足可致頭目昏眩。明·張景岳在《內(nèi)經(jīng)》“上虛則?！钡睦碚摶A(chǔ)上，闡述“下虛則?！钡睦碚?，指出“頭眩雖屬上虛，然不能無涉于下。蓋上虛者，陽中之陽虛也；下虛者，陰中之陽虛也。”從陰陽互根原理及整體觀念出發(fā)認為眩暈“虛者居其八九?！崩钣么狻蹲C治匯補》亦有“眩暈生于血虛也”之論。

2.2 因痰致眩 因痰致眩說始于醫(yī)圣張仲景，《傷寒雜病論》關(guān)于痰飲、水濕導致眩暈的有關(guān)論述，在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進行了發(fā)揮。指出：人體受致病因素的影響，氣化失常，痰濕、水飲內(nèi)停，清陽不升、水氣不行而致濁陰上逆巔頂、頭目而發(fā)為眩暈。如《傷寒論》67條云：“傷寒若吐若下后，心下逆滿，氣上沖胸，起則頭眩，脈沉緊，發(fā)汗則動經(jīng)，身為陣陣搖者，茯苓桂枝白術(shù)甘草湯主之?！薄督饏T要略·痰飲咳嗽病脈證并治》有“心下有痰飲，胸脅支滿，目眩。”“心下有支飲，其人苦冒眩?！薄白鋰I吐，心下痞，膈間有水，眩悸者，小半夏加茯苓湯主之?！薄凹倭钍萑耍毾掠屑?，吐涎沫而癲眩，此水也?！比絷柼撽幨?，水邪泛溢，上犯頭目則致“心下悸，頭眩，身動，振振欲僻地?！毖a前人之未備。宋元醫(yī)家則進一步發(fā)展了這一觀點，張子和在《儒門事親·頭風?！分姓f：“夫人頭風眩運，登車乘船，亦眩運眼澀……皆胸中有宿痰之使然也，可用瓜蒂散吐之?！闭J為本病系由痰實而致，強調(diào)祛邪則正安的學術(shù)思想。朱丹溪倡導痰火致眩學說，《丹溪心法·頭?！酚小盁o痰則不作眩，痰因火動，又有濕痰者，有火痰者?！敝f。

2.3 因瘀致眩 《素問·四時刺逆從論篇》云：“滑則病腎風疝，澀則病積善時巔疾?！闭f明血脈凝澀與眩暈發(fā)病的密切關(guān)系。虞摶在《醫(yī)學正傳》中載：“外有因墜損而眩暈者，胸中有死血迷閉心竅而然，是宜行血清經(jīng)，以散其淤結(jié)?！闭J為多種因素致血瘀不行，瘀血停聚胸中，迷閉心竅，火郁成邪，發(fā)為眩暈，故治宜行血清經(jīng)，散其瘀結(jié)，則眩暈可愈。此說首次完整提出了瘀血致眩之論。楊士瀛《仁齋直指方》云：“瘀滯不行，皆能眩暈?！薄夺t(yī)家必讀》、《醫(yī)續(xù)》等均認為：瘀血停蓄，逆亂上沖，發(fā)為眩暈。此后清·王清任則提出元氣虛衰，血氣不暢發(fā)為“瞀悶”的觀點。自此，瘀血致眩說日益完善。

2.4 因風致眩 因風致眩源于《內(nèi)經(jīng)》，且有外風、內(nèi)風之別。認為外風入腦導致眩暈，明言本虛邪中的病機特點。后世醫(yī)家發(fā)展了這一理論，隋代巢元方在《諸病源候論·風頭眩候》提出了“風頭眩者，由血氣虧虛，風邪入腦?！钡牟≡磳W說，認為肝腎陰虛，氣血不足，內(nèi)外之風邪上犯于腦竅是眩暈發(fā)生的基本病機。唐孫思邈《千金方》言：“風眩之病，起于心氣不定，胸上蓄實，故有高風而熱之所為也?！泵鞔輷辉疲骸帮L木太過之歲，亦有因其氣化而為外感風邪而眩者。”認為眩暈可由歲氣太過，人體氣化不利外風作亂所致；《素問·至真要大論篇》曰：“諸風掉眩，皆屬于肝?！焙笫泪t(yī)家在此說基礎(chǔ)上又作了補充，如《類證治裁》謂“風依于木，木郁則化風，如眩，如暈?！薄渡蚴献鹕吩疲骸把?，肝風證也。”清·華岫云說：“所患謂眩暈者，非外表之邪，乃肝膽之風陽上冒耳?！薄夺t(yī)學從眾錄·眩暈》則直言“蓋風非外來之風，指厥陰風木而言?！睆娬{(diào)了內(nèi)風是致眩的病機特點，使因風致眩說趨于完善。

2.5 因火致眩 張仲景《傷寒雜病論》對眩暈之證雖然沒有專門論述，但在《內(nèi)經(jīng)》基礎(chǔ)上進行了發(fā)揮，除認為痰飲是眩暈發(fā)病的基本原因之一外，亦認為眩暈之病因病機可因邪襲太陽，陽氣郁而不得伸展，或邪郁少陽，上干空竅所致。如《傷寒論》云：“少陽之為病，口苦，咽干，目眩也。”198條云：“陽明病，但頭眩，不惡寒，故能食而咳，其人咽必痛?！闭J為頭為諸陽之會，十二經(jīng)脈氣血皆上榮清竅，若血氣不和，感受外邪，風火上擾清竅則發(fā)為眩暈。至金·劉完素《素問玄機原病式·五運主病》言：“頭目眩運者，由風木旺，必是金衰不能制木，而木復生火，風火皆屬陽，多為兼化，陽主乎動，兩動相搏，則為之旋轉(zhuǎn)?！闭J為金衰不能制木，致風木旺，風與火兩陽相搏則為眩。持此論者還有王肯堂，其在《證治準繩》中認為：“腦轉(zhuǎn)目眩者皆由火也。”致張三錫《醫(yī)學六要》則曰：“眩暈悉數(shù)痰火，但分虛實多少而治?！倍螘镌凇夺t(yī)學妙蒂》中則進一步指出：指出風、火是致眩之標，而肝腎虧虛、陰精不足才是致眩之本，使因火致眩說更切合臨床實際。

3 因證明機——椎－底基動脈供血不足性眩暈證病機之我見 從現(xiàn)代醫(yī)學對椎－基底動脈供血不足性眩暈的認識，結(jié)合古代文獻與現(xiàn)代醫(yī)家研究，筆者以為，椎－基底動脈供血不足性眩暈證是本虛標實，虛實夾雜證，其病理機轉(zhuǎn)為髓海不充，可從虛、痰、瘀三個方面來認識其病機。

3.1 腦髓與虛、痰、瘀 腦髓原本是由先天之精所化生的。生成之后，先充于腦?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“人始生，先成精，精成而腦髓生，骨為干……”從生理角度指出腦髓靠腎精化生。構(gòu)成腎精的主要內(nèi)容是臟腑功能活動所化生的精氣歸藏于腎中?！端貑枴ど瞎盘煺嬲摗分赋觯骸澳I者主水，受五臟六腑之精而藏之。”而腎精的生成離不開水谷精微的充養(yǎng)、濡潤?！鹅`樞·五癃津液別》明示：“五谷之津液和合而為膏者，內(nèi)滲于骨空，補益腦髓?！逼⑽高\化的水谷精微是人體生命活動的主要物質(zhì)來源，以水谷精氣為基礎(chǔ)，通過臟腑的不同生理功能活動而化生為精微物質(zhì)，藏之于腎。腎精源源不斷地上輸，髓海才能充盈、才能正常發(fā)揮作用。因此，臟腑對津液氣血的生成、轉(zhuǎn)輸作用保證了腦髓功能的正常發(fā)揮。反之臟腑功能紊亂，一方面使營養(yǎng)物質(zhì)化生乏源不能充養(yǎng)腦髓；另一方面，津液氣血代謝不平衡，則會產(chǎn)生痰濁、瘀血等致病產(chǎn)物，阻遏腦絡，致髓海不充；或使正氣更加虛衰，導致虛虛的惡性循環(huán)。這與現(xiàn)代醫(yī)學的相關(guān)論述極為吻合。

3.2 正氣虛損為本 《素問·陰陽應象大論》指出：“年四十，而陰氣自半也，起居衰矣。”進入中、老年期，普遍存在著不同程度的臟腑陰陽的虛衰，此本為正常的生理表現(xiàn)。若加上“以酒為漿，以妄為?！恢譂M，不時御神，起居無節(jié)……”戕害臟腑，致臟腑功能更加虛弱。因脾為“氣血生化之源”，主司健運；腎為“先天之本”、“水火之臟”，主五液以維持體內(nèi)水液代謝平衡。故脾不健運，則氣血化生乏源，氣不化水，水濕內(nèi)聚，致痰濁內(nèi)生；氣虛則血瘀，脾不統(tǒng)血，血溢脈外留著不去，致痰瘀交阻；痰瘀閉阻經(jīng)絡，又能導致臟腑功能更加虛弱。腎氣虧耗，封藏無權(quán)，元精失攝，則髓海失養(yǎng)；腎陰虧損，水不涵木，肝腎不足，精血乏源；久病臟腑陰陽氣血嚴重虧損，皆可致髓海不充發(fā)為眩暈?？梢娬龤獾奶澨撌前l(fā)病的病理基礎(chǔ)。

3.3 痰瘀交阻為標 中、老年期生理活動處于下降階段，普遍存在著不同程度的病理產(chǎn)物瘀血、痰濁的堆積，使五臟六腑不能得到充分營養(yǎng)，其功能逐減機體陰陽失衡、氣之升降出入受限......臟腑陰陽紊亂[4]。這種病理改變是一種由輕到重、由單一到復雜的循序漸進的變化過程。這種變化在臨床上的表現(xiàn)主要是：舌質(zhì)紫暗，舌苔厚膩，脈象澀滯或沉短，動脈粥樣硬化形成、血粘度增高、多普勒檢查顯示血管管徑、血流速度改變等。瘀血、痰濁本是臟腑功能失調(diào)，氣血、津液不歸正化的病理產(chǎn)物。瘀血、痰濁的產(chǎn)生本身就是正氣虧虛的表現(xiàn)，同時也是導致眩暈發(fā)病的重要因素。瘀血、痰濁閉阻經(jīng)絡使氣血運行不暢，日久則致血脈不通，髓海失養(yǎng)而引起眩暈；同時瘀血、痰濁的存在可加重臟腑功能失調(diào)，導致正氣更加虧虛。這與現(xiàn)代醫(yī)學認為本病由動脈粥樣硬化及頸椎病引起相一致，也從另一側(cè)面說明正虛為本，痰、瘀為標。

3.4 風火為兼挾癥 歷代醫(yī)家所論風火之因尤為詳盡。風分為內(nèi)風、外風：外風致眩早在內(nèi)經(jīng)時代就已認為本虛邪中是病機的關(guān)鍵；隋代巢元方雖然提出了“風邪入腦”的病源學說，但亦強調(diào)氣血虧虛是眩暈發(fā)生的基本病機。后世醫(yī)家對此說又作了補充、發(fā)展，逐漸認為風非外來之風，指厥陰風木即內(nèi)風而言。確立了肝腎陰虛，氣血不足的病機觀點?；痣m分為實火、虛火，但從歷代的論述中發(fā)現(xiàn)很難與痰截然分開：頭為諸陽之會，十二經(jīng)氣血皆上榮清竅，實火致眩常有氣血不和在先，正邪相搏而發(fā)?。惶摶饎t是精液虧虛，肝陰不足所為?？梢娫陲L、火為主要臨床表現(xiàn)之時，早已有正氣虛損在先。所謂風、火癥無不依附于痰濁、瘀血，是痰濁、瘀血阻滯經(jīng)脈不同階段的不同表現(xiàn)罷了。所以不足為致病之機轉(zhuǎn)，是痰濁瘀血證的兼挾而已。

4 小 結(jié) 從虛、痰、瘀認識椎－基底動脈供血不足性眩暈，不僅與現(xiàn)代醫(yī)學基礎(chǔ)研究相吻合，而且有較系統(tǒng)的傳統(tǒng)醫(yī)學理論做支撐。在治療上筆者認為應以益氣養(yǎng)血、滋腎固本、活血化痰、通絡開竅為原則。國內(nèi)學者對中藥改善腦血流量、降低外周血管阻力、降低血小板表面活性、抑制血小板聚集、促進纖溶、抗凝、降血脂的作用；以及針灸或針藥結(jié)合治療缺血性腦血管病及頸動脈粥樣硬化的機制進行了有益的探討[5－7]，為中醫(yī)藥治療椎－基底動脈供血不足性眩暈提供了科學依據(jù)。同時也要認識到存在的諸多方面問題：如動物模型的復制較為困難，無量化標準衡量虛痰瘀證型，中醫(yī)辨證分型亦無統(tǒng)一標準等。這對中醫(yī)藥辨證治療椎－基底動脈供血不足性眩暈的研究提出挑戰(zhàn)，值得進一步探討。

[1]李建章，姚淑芬.頭痛頭暈診斷治療學[M].北京：中國醫(yī)藥科學技術(shù)出版社，1993：263.

[2]王守春，張 昱.椎－基底動脈供血不足[J].中風與神經(jīng)疾病雜志，1994，11（6）：376-377.

[3]朱普祥，馬麗英，王孝銘，等 .局部腎素血管緊張素系統(tǒng)在心肌細胞氧反應的作用[J].中國病理生理雜志，1997，13（2）：126-127.

[4]王印川.淺談老年與氣血[J].陜西中醫(yī)，2012，33（11）：1568-1569.

[5]孔令越，陳汝興.生大黃治療腦出血療效觀察[J].中國中醫(yī)急癥，2005，14（7）：601-602.

[6]景 軍，洪文學，何 瑤.針灸治療腦血管疾病機制研究[J].北京生物醫(yī)學工程，2006，25（6）：666-668.

[7]張春紅，王 舒，石學敏，等.醒腦開竅針法對腦梗死模型大鼠腦組織c-fos基因表達的影響[J].天津中醫(yī)藥，2004，21（3）：210-213.