張平華，黃巧玲

（江西省人民醫(yī)院骨一科, 南昌 330006）

膝關(guān)節(jié)是人體最大、解剖最復(fù)雜、對(duì)運(yùn)動(dòng)功能要求最高的關(guān)節(jié)［1］。 各種原因造成膝關(guān)節(jié)損傷均會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，并且受損關(guān)節(jié)常會(huì)合并腫脹、疼痛、畸形，嚴(yán)重影響膝部功能，給患者帶來(lái)痛苦，使患者生活質(zhì)量下降。 骨性關(guān)節(jié)炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等是造成損傷的常見(jiàn)原因。 人工膝關(guān)節(jié)置換是一種有效的治療手段，可解除膝關(guān)節(jié)疼痛、改善膝關(guān)節(jié)功能、糾正膝關(guān)節(jié)畸形和獲得長(zhǎng)期穩(wěn)定。 江西省人民醫(yī)院2010 年10 月至2013 年4月行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)35 例， 均取得了良好的效果，現(xiàn)將其圍手術(shù)期護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組35 例，男16 例，女19 例，年齡60～78 歲，平均年齡72 歲。 其中退行性膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎16例，類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎11 例，創(chuàng)傷性骨性關(guān)節(jié)炎8 例。并發(fā)疾患：高血壓12 例，糖尿病7 例，慢性支氣管炎5 例。

1.2 手術(shù)方法

本組患者均在硬膜外麻醉下作膝前正中切口，髕旁內(nèi)側(cè)入路，切開(kāi)關(guān)節(jié)囊，清理關(guān)節(jié)內(nèi)的滑膜及骨贅后，根據(jù)關(guān)節(jié)破壞及畸形情況的不同，行截骨及軟組織平衡處理，超聲沖洗器沖洗截骨面，安裝入股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端假體，采用骨水泥固定假體，裝入聚乙烯墊片，檢查假體穩(wěn)定性，逐層縫合切口。

1.3 預(yù)后

35 例均順利完成手術(shù)，術(shù)后2～3 周痊愈出院。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥11 例，其中血容量不足4 例，血氧飽和度下降2 例, 壓瘡3 例，切口感染2 例，經(jīng)對(duì)癥處理后均恢復(fù)正常。

2 護(hù)理體會(huì)

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理

由于老年患者體質(zhì)較弱，生活自理能力下降，加之多數(shù)患者病程較長(zhǎng)，經(jīng)常出現(xiàn)疑慮、不安，對(duì)治療信心不足。 患者入院后應(yīng)熱情接待并給予安慰，加強(qiáng)溝通，通過(guò)圖片資料讓患者了解成功病例，對(duì)患者及家屬介紹手術(shù)方法及手術(shù)對(duì)患者的重要意義，并允許家屬陪護(hù)，使得患者能得到來(lái)自親人的安慰、支持與鼓勵(lì)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，主動(dòng)配合手術(shù)和功能鍛煉。

2.1.2 飲食指導(dǎo)

因疾病本身和抗風(fēng)濕藥物對(duì)肝腎功能的損害，應(yīng)鼓勵(lì)患者多吃水果、蔬菜，多飲水（每日＞1 500 mL），多吃含鈣豐富的食物，如蛋、牛奶、骨頭湯等，增加鈣的攝入。 每天日光浴30～60 min，減輕骨質(zhì)疏松。 停用非甾體類抗炎藥物。

2.1.3 功能鍛煉指導(dǎo)

1)通過(guò)頂煤結(jié)構(gòu)鉆孔探測(cè)、覆巖導(dǎo)水裂隙帶觀測(cè)、工作面地表鉆孔深基點(diǎn)巖移及綜放支架工作阻力實(shí)測(cè)，得到酸刺溝煤礦6上105-2工作面頂板結(jié)構(gòu)特點(diǎn)及運(yùn)動(dòng)規(guī)律，冒采比0.87，直接頂懸頂距為11～13 m，頂煤超前冒落是礦壓顯現(xiàn)強(qiáng)烈、壓架事故頻發(fā)的主要地質(zhì)原因。

制定功能鍛煉計(jì)劃，講解并示范功能鍛煉的方法，膝關(guān)節(jié)的屈伸，股四頭肌的收縮，踝泵運(yùn)動(dòng)以及助行器的使用方法。

2.1.4 術(shù)前準(zhǔn)備

術(shù)前應(yīng)完善各項(xiàng)常規(guī)檢查，如血常規(guī)、出凝血時(shí)間、血沉、C 反應(yīng)蛋白、肝腎功能、心電圖、胸片、心肺功能、鑒定血型和HIV 等。 皮膚準(zhǔn)備：手術(shù)前1 d 修剪指甲，洗澡，更換衣服。 忌煙酒。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 密切觀察生命體征

因手術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后24 h 內(nèi)應(yīng)密切觀察患者意識(shí)、面色、生命體征、血氧飽和度和尿量的變化［2］。每30 min 測(cè)量血壓、脈搏、呼吸及氧飽和度1 次，6 h后病情平穩(wěn)改為每1 h 測(cè)量1 次。保持呼吸道通暢，給予低流量吸氧2～3 L·min-1。 由于術(shù)后可能并發(fā)感染導(dǎo)致高熱，應(yīng)每4 h 測(cè)量體溫1 次并詳細(xì)記錄，如有高熱及時(shí)采用物理降溫。 本組4 例患者術(shù)后1 h內(nèi)出現(xiàn)引流量劇增＞200 mL，造成血容量不足，引起血壓下降，血氧飽和度下降，經(jīng)及時(shí)夾管，加快補(bǔ)液速度后生命體征平穩(wěn)。

2.2.2 術(shù)后體位

術(shù)后去枕平臥6 h，之后可翻身側(cè)臥位，后背墊軟枕，骶尾部懸空透氣，定時(shí)按摩。 患肢膝后墊軟枕予抬高于心臟。

2.2.3 切口引流管的護(hù)理

2.2.4 患肢末梢血運(yùn)的觀察

術(shù)后密切觀察患肢末梢的皮膚溫度、血運(yùn)、感覺(jué)、足背動(dòng)脈搏動(dòng)和足背伸等情況，一旦出現(xiàn)異常及時(shí)通知醫(yī)生。

2.2.5 并發(fā)癥護(hù)理

1）疼痛的護(hù)理：根據(jù)疼痛表評(píng)估患肢疼痛的等級(jí)，給予自控鎮(zhèn)痛泵，但年齡較大的患者常常出現(xiàn)惡心、嘔吐、精神癥狀等，應(yīng)嚴(yán)密觀察，如出現(xiàn)上述癥狀，立即停止使用。 疼痛較劇的患者，常予氟比洛酚酯5 mL 加入100 mL 生理鹽水中靜脈輸入，q12h，功能鍛煉前30 min 予曲馬多10 mg 口服。 本組患者均出現(xiàn)疼痛，給予心理護(hù)理及藥物干預(yù)后均緩解。

2）深靜脈血栓：為常見(jiàn)并發(fā)癥，如無(wú)預(yù)防措施發(fā)生率為40%～88%［1］。 術(shù)后應(yīng)密切觀察患肢有無(wú)腫脹、末梢血運(yùn)、溫度及有無(wú)異常感覺(jué)。 如有上述情況發(fā)生，應(yīng)警惕下肢靜脈血栓的形成。 術(shù)后常規(guī)使用彈力襪及術(shù)后6 h 皮下注射低分子肝素鈣6 000 U，qd。 用藥期間嚴(yán)密觀察皮膚黏膜出血情況，定時(shí)復(fù)查凝血酶原時(shí)間，預(yù)防突發(fā)性出血。 穿彈力襪期間嚴(yán)密觀察皮膚情況，每晚脫下2 h，觀察患肢有無(wú)皮膚壓瘡，本組2 例患者出現(xiàn)足背Ⅰ度皮膚壓瘡，1 例出現(xiàn)大腿根部Ⅱ度皮膚壓瘡，予換藥處理后痊愈。本組均未出現(xiàn)深靜脈血栓并發(fā)癥。

3）感染的護(hù)理：感染是膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后具有災(zāi)難性的并發(fā)癥，發(fā)生率為1%～2%［1］，因此，要做好患者家屬的宣教，限制探視,各種治療護(hù)理嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，預(yù)防繼發(fā)感染。保持傷口敷料的清潔干燥和引流管的通暢，一旦污染及時(shí)更換。 密切觀察切口有無(wú)紅、腫、熱、痛等局部癥狀。 指導(dǎo)患者早期行肌肉收縮鍛煉，以促進(jìn)血液循環(huán)，有利于消腫和傷口的愈合。 本組2 例患者出現(xiàn)切口感染，未累及關(guān)節(jié)囊內(nèi)，經(jīng)正規(guī)使用抗生素及切口清創(chuàng)換藥處理后均愈合。

2.2.6 功能鍛煉

1）術(shù)后當(dāng)日指導(dǎo)患者行股四頭肌等長(zhǎng)收縮訓(xùn)練，用力收縮10 s，放松10 s，10 次·組-1，3～4 組·d-1；同時(shí)做踝關(guān)節(jié)背伸、趾屈運(yùn)動(dòng)，盡可能的背伸10 s，趾屈10 s，10 次·組-1，3～4 組·d-1。

2）術(shù)后2～5 d 可在肌肉收縮的基礎(chǔ)上指導(dǎo)患者行直腿抬高鍛煉，患肢抬高時(shí)盡量保持在空中停留的時(shí)間，以不疲勞為宜；加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的主動(dòng)屈伸運(yùn)動(dòng)，幅度由小到大，活動(dòng)量由少到多，由被動(dòng)過(guò)渡到主動(dòng)屈伸鍛煉；如膝關(guān)節(jié)屈曲，可在術(shù)后2 d 踝關(guān)節(jié)下面墊一軟枕，將膝關(guān)節(jié)懸空，使其下沉，如效果不理想可在膝關(guān)節(jié)上壓3 kg 左右的鹽袋，如疼痛較劇，可在鍛煉前使用止痛藥物。

3）術(shù)后6～14 d，在繼續(xù)加強(qiáng)肌力和膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度的同時(shí)，鼓勵(lì)患者及早下地，開(kāi)始使用助行器或在床尾站立，患肢不負(fù)重，以后逐漸向患肢過(guò)渡，使用助行器行走時(shí)健肢在前，患肢跟上，再移動(dòng)助行器。

4）出院后繼續(xù)加強(qiáng)患肢的膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和負(fù)重能力鍛煉。

2.2.7 出院指導(dǎo)

出院后1、2、3、6 個(gè)月來(lái)院復(fù)查，如出現(xiàn)患肢疼痛，切口紅、腫、熱、痛立即就診。 及時(shí)治療身體其他部位的感染，以防止膝關(guān)節(jié)遠(yuǎn)期感染。 避免劇烈活動(dòng)，4～6 周內(nèi)不做主動(dòng)下蹲動(dòng)作，行走時(shí)不可急?；蝮E然旋轉(zhuǎn)，最大限度延長(zhǎng)膝關(guān)節(jié)的使用壽命。 指導(dǎo)患者高鈣、高蛋白、高維生素飲食，增強(qiáng)自身抵抗力，適當(dāng)控制體質(zhì)量，以減少關(guān)節(jié)的負(fù)重。

［1］任蔚虹，王惠琴.臨床骨科護(hù)理學(xué)［M］.北京：中國(guó)醫(yī)藥科技出版社，2007：523.

［2］呂厚山.人工關(guān)節(jié)外科學(xué)［M］.北京：科學(xué)出版社，1998：485.