許麗萍

（鷹潭市人民醫(yī)院病理科，江西 鷹潭 335000）

腺樣囊性癌是由腺上皮和肌上皮構(gòu)成的、具有不同的形態(tài)學(xué)結(jié)構(gòu)，包括管狀、篩狀和實(shí)性型的基底樣細(xì)胞腫瘤［1］268。 鷹潭市人民醫(yī)院 2008、2011 年收治2例發(fā)生于喉部的腺樣囊性癌，筆者現(xiàn)就其臨床病理表現(xiàn)進(jìn)行回顧性分析，旨在探討喉腺樣囊性癌的臨床病理特征、免疫表型、診斷及鑒別診斷要點(diǎn)，以提高對(duì)該腫瘤的認(rèn)識(shí)和診斷水平。

1 臨床資料

例1，女，69歲。因胸悶氣喘4年余，加重1周于2011年4月23日入本院。既往體健，無(wú)心肺疾病吏，查體無(wú)明顯陽(yáng)性體征。胸部CT未見(jiàn)異常，咽喉CT提示喉聲門(mén)下區(qū)占位性病變，遂行電子胃鏡及纖維喉鏡檢查，均顯示聲門(mén)下區(qū)見(jiàn)一新生物，直徑約1.5 cm，圓形，基底寬大，表面充血水腫，較光滑，無(wú)明顯潰爛，閉塞2/3氣道，氣道呈偏心性狹窄。臨床診斷:1）聲門(mén)下新生物；2）支氣管哮喘。行纖維喉鏡下腫物活檢，活檢病理提示:（喉聲門(mén)下）涎腺來(lái)源的腫瘤，多形性腺瘤可能性大。術(shù)中見(jiàn)腫物位于聲門(mén)下區(qū)，蒂寬，位于環(huán)狀軟骨板內(nèi)側(cè)面，根據(jù)病理活檢診斷及臨床表現(xiàn)綜合分析，考慮良性腫瘤可能性大，故行單純性腫物切除術(shù)。

例2，女，55歲。因聲音嘶啞、嗆咳半年，加重1周于2008年2月10日入本院，開(kāi)始以慢性喉炎行內(nèi)科治療，療效不佳。CT檢查示:左側(cè)聲帶增厚，甲狀及環(huán)狀軟骨受推擠。專(zhuān)科檢查示:左側(cè)喉室豐滿膨隆，大小約 3 cm×2 cm×2 cm，質(zhì)硬，黏膜表面完整光滑，左側(cè)聲帶活動(dòng)受限。右側(cè)喉室活動(dòng)正常，黏膜光滑。纖維喉鏡活檢提示惡性上皮源性腫瘤，臨床診斷喉癌（聲門(mén)上型），行全身麻醉下左側(cè)垂直半喉切除+左側(cè)頸淋巴結(jié)清掃術(shù)，術(shù)中見(jiàn)腫瘤位于聲門(mén)上區(qū)，左側(cè)室?guī)Ш蟛考拌紖^(qū)。

2 病理表現(xiàn)

標(biāo)本經(jīng)常規(guī)4%中性甲醛固定，石蠟包埋，切片厚4 μm，分別進(jìn)行HE染色和免疫組織化學(xué)標(biāo)記。免疫組織化學(xué)采用ABC三步法。使用抗體CK、CK19、CK5/6、P16、SMA、S-100、KI-67、CD34 均為北京杉金橋生物技術(shù)有限公司，操作步驟按說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

2.1 巨檢

例1為灰白色破碎組織，大小為2 cm×1.5 cm×1.0 cm，切面灰白色，質(zhì)脆。例2為灰白、灰紅不規(guī)則半喉切除標(biāo)本，大小為4 cm×3 cm×2 cm，內(nèi)見(jiàn)一大小約2.5 cm×1.5 cm×1 cm隆起性腫物，腫物切面灰白色，質(zhì)硬，基底界欠清，表面被覆黏膜尚光滑。

2.2 鏡檢

2例腫瘤鏡下結(jié)構(gòu)相似，瘤細(xì)胞排列呈不規(guī)則實(shí)性巢團(tuán)狀，篩狀及小腺管狀，極性紊亂，核圓形、橢圓形或多角形，中等大小，染色較深，未見(jiàn)明顯核分裂象，漿少，排列呈篩狀者于篩孔內(nèi)可見(jiàn)嗜堿性分泌物，排列呈小腺管狀者可見(jiàn)雙層結(jié)構(gòu)，間質(zhì)纖維反應(yīng)性增生。例1未見(jiàn)明顯的神經(jīng)侵犯，例2可見(jiàn)廣泛的神經(jīng)周?chē)?rùn)。部分區(qū)域可見(jiàn)少許被覆黏膜上皮，上皮細(xì)胞形態(tài)規(guī)則。

2.3 免疫組織化學(xué)

例 1:CK（+）、CK19（+）、SMA（+）、P63（-）、CK5/6（-）、CD34（-）、S-100（-）、Ki-67（約 20%+）；例 2:CK（+）、SMA（+）、CK5/6(-)、CK19（+），P63（+）、CD34（-）、S-100（-），Ki-67（約 25%+）。 病理診斷:例 1（喉聲門(mén)下區(qū)）腺樣囊性癌；例2（喉聲門(mén)上區(qū)）腺樣囊性癌，頸部淋巴結(jié)未見(jiàn)轉(zhuǎn)移性癌。

3 討論

3.1 診斷

喉上接咽腔下連氣管，以軟骨為支架，軟骨之間借韌帶、肌肉或關(guān)節(jié)相連。分為3個(gè)部分:聲門(mén)上區(qū)、聲門(mén)區(qū)及聲門(mén)下區(qū)。黏膜覆以復(fù)層扁平上皮或假?gòu)?fù)層纖毛柱狀上皮，黏膜下層為疏松結(jié)締組織，內(nèi)有混合腺和淋巴組織。副涎腺分布十分稀少，故喉部惡性腫瘤中以鱗狀細(xì)胞癌占絕大多數(shù)，腺樣囊性癌極為罕見(jiàn)。根據(jù)Mount Sinai醫(yī)學(xué)中心統(tǒng)計(jì)1994年至2003年間479例喉惡性腫瘤，其中鱗狀細(xì)胞癌及其亞型占92.5%，而腺樣囊性癌僅占0.4%。喉腺樣囊性癌占所有喉癌的0.07%～0.25%，占所有腺樣囊性癌的1%左右。

腺樣囊性癌可發(fā)生于任何年齡，中老年多見(jiàn)，無(wú)明顯性別差異，占涎腺上皮性腫瘤的 10%［1］258，最常見(jiàn)于腮腺、頜下腺及小涎腺，發(fā)生小涎腺者以腭部最多見(jiàn)。腫瘤早期癥狀與發(fā)病部位有關(guān)，表現(xiàn)多樣。以無(wú)痛性腫塊為多，發(fā)現(xiàn)時(shí)即有疼痛，間斷性或是持續(xù)性。有的較輕微，有的可劇烈。病程較長(zhǎng)，數(shù)月或數(shù)年。腫瘤具有嗜神經(jīng)性，常沿神經(jīng)擴(kuò)散，發(fā)生于腮腺者易出現(xiàn)面神經(jīng)麻痹；發(fā)生于頜下腺及舌下腺者可造成舌知覺(jué)和運(yùn)動(dòng)障礙；發(fā)生于腭部者易破壞顱底骨質(zhì)和引起劇烈疼痛；發(fā)生于喉部者常導(dǎo)致聲音嘶啞及呼吸困難。

腫瘤大小約1.5～4 cm，呈圓形或結(jié)節(jié)狀，多數(shù)邊界不清，活動(dòng)度差，與周?chē)M織有粘連，切面灰白或灰黃色，實(shí)性，質(zhì)稍硬。腫瘤鏡下形態(tài)與發(fā)生于其他部分腺樣囊性癌相似，由2種上皮成分構(gòu)成，即導(dǎo)管腺上皮及肌上皮，上皮細(xì)胞中等大小，漿少，核圓形、橢圓形或帶角。呈3種排列方式:篩狀、管狀及實(shí)性。篩狀型最常見(jiàn)，以圓柱形微囊腔隙為特點(diǎn)，似藕的橫斷面，囊腔內(nèi)可見(jiàn)嗜堿性黏液樣物質(zhì)。管狀型管腔形態(tài)較規(guī)則，由內(nèi)層腺上皮及外層肌上皮構(gòu)成，中內(nèi)管腔內(nèi)部分可見(jiàn)紅染黏液；實(shí)性型缺乏管狀及篩狀結(jié)構(gòu)，由條索狀或團(tuán)塊狀排列的基底樣細(xì)胞構(gòu)成。這3種結(jié)構(gòu)可同時(shí)存在于一個(gè)腫瘤中，或以某種為主。在腫瘤中可見(jiàn)明顯的神經(jīng)周或神經(jīng)內(nèi)侵犯，這是腺樣囊性癌的突出特點(diǎn)。本文報(bào)告2例鏡下均可見(jiàn)3種排列方式，例1以實(shí)性為主，例2以篩狀為主，可見(jiàn)明顯神經(jīng)侵犯。

3.2 鑒別診斷

腺樣囊性癌根治性切除標(biāo)本易于診斷,但在電子喉鏡下活檢小標(biāo)本因組織過(guò)少或活檢深度不夠，卻容易誤診為以下疾病。1）多形性腺瘤:緩慢生長(zhǎng)的實(shí)性腫塊，可活動(dòng)，表面光滑，常有包膜。腫瘤界清，以形態(tài)多樣著稱(chēng)，可見(jiàn)上皮、肌上皮及黏液樣間質(zhì)，并可見(jiàn)鱗狀化生及軟骨組織。2）多形性低度惡性腺癌:好發(fā)于腭部的無(wú)痛性腫物，大體形態(tài)與腺樣囊性癌幾乎相同，鏡下形態(tài)結(jié)構(gòu)多樣，可呈小葉狀、篩狀、梁索狀、導(dǎo)管狀及乳頭狀排列，細(xì)胞大小較一致，核稍深染，呈導(dǎo)管狀排列者內(nèi)襯單層立方上皮，篩狀者囊腔內(nèi)無(wú)嗜堿性黏液樣物質(zhì)，囊狀、乳頭狀結(jié)構(gòu)多見(jiàn)，而在腺樣囊性癌中罕見(jiàn)乳頭結(jié)構(gòu)。免疫組織化學(xué) S-100（95%+），Ki-67（+＜6.4%）。3）基底細(xì)胞腺瘤:腫瘤界限清楚，有包膜。由基底樣細(xì)胞構(gòu)成，胞漿嗜酸，核呈圓形、橢圓形，細(xì)胞呈梁狀、實(shí)性、管狀和膜性排列，實(shí)性型外周細(xì)胞呈柵欄狀排列，膜性型可見(jiàn)較多透明物質(zhì)圍繞細(xì)胞島或位于細(xì)胞島內(nèi)。4）基底樣鱗狀細(xì)胞癌:腫瘤由基底細(xì)胞樣細(xì)胞及鱗狀細(xì)胞組成，基底細(xì)胞團(tuán)外周呈柵欄狀排列，中央為粉刺樣壞死物。其中可見(jiàn)典型的鱗狀細(xì)胞癌成分，免疫組織化學(xué)SMA（-）。本文報(bào)告病例1術(shù)前誤診為良性腫瘤，例2誤診為鱗癌，從而導(dǎo)致切除不徹底，應(yīng)預(yù)以重視。

3.3 治療與預(yù)后

因腫瘤易于沿神經(jīng)周?chē)址?，擴(kuò)展致臨床所見(jiàn)相當(dāng)遠(yuǎn)的距離，故應(yīng)行局部廣泛切除或根治手術(shù)。對(duì)于下列情況應(yīng)配合使用術(shù)后放療:陽(yáng)性切緣；神經(jīng)周?chē)?rùn)；腫瘤分化差；頸部淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移［2］。術(shù)后配合放射治療以減少?gòu)?fù)發(fā)及控制發(fā)展。影響預(yù)后的因素包括組織學(xué)類(lèi)型、腫瘤部位、臨床分期、骨侵犯和切緣情況，其中腫瘤大小和臨床分期是最可靠的預(yù)后指標(biāo)［1］260。Mahlstedt等［3］總結(jié) 6 例喉腺樣囊性癌綜合治療后5年生存率為33.3%，并認(rèn)為腺樣囊性癌的預(yù)后比發(fā)生于相同部位、相同TNM分期喉鱗癌的預(yù)后差。本文報(bào)告例1患者第1次術(shù)后再次行全喉切除術(shù)，隨防2年無(wú)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移；例2術(shù)后隨訪5年未見(jiàn)復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移。

［1］Barnes L.頭頸部腫瘤病理學(xué)與遺傳學(xué)［M］.劉紅剛，譯.北京:人民衛(wèi)生出版社，2006.

［2］朱家稷，洪育民.頭頸部腺樣囊性癌38例臨床分析［J］.臨床耳鼻咽喉科雜志，2005，19（10）:974-975.

［3］Mahlstedt K，Ussmuller J，Donath K.Malignant sialogenic tumous of the larynx［J］.J Laryngol Otol，2002，116:119-122.