王卓為

(中國醫(yī)科大學(xué)北京順義區(qū)醫(yī)院口腔科，北京 101300)

近十年來，堅強(qiáng)內(nèi)固定逐漸普及應(yīng)用于面部各部位的骨折治療，取得了滿意的療效，但仍存在許多不足，較常見的如手術(shù)入路對術(shù)后美觀性的影響等，尚需進(jìn)一步改進(jìn)。北京市順義區(qū)醫(yī)院口腔科2005年11月至2010年1月收治顴上頜復(fù)合體骨折患者35例，采用面部較為隱蔽的冠狀瓣切口結(jié)合局部隱蔽部位小切口及口內(nèi)切口，應(yīng)用微型或小型鈦板對顴上頜復(fù)合體骨折進(jìn)行手術(shù)治療，取得了很好的臨床及美學(xué)效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年11月至2010年1月，在北京市順義區(qū)醫(yī)院口腔科住院手術(shù)治療的35例顴上頜復(fù)合體骨折患者，男28例，女7例。年齡16～65歲。35例均為單側(cè)面中1/3眶骨、上頜骨、顴骨復(fù)合性骨折，單純部位骨折均不包括在此組病例。其中伴發(fā)顱腦外傷5例，合并下頜骨骨折6例，伴發(fā)篩竇、額竇、上頜竇骨折12例。本組I型骨折12例，其中伴發(fā)顱腦外傷3例，合并額竇、篩竇、上頜竇骨折2例;Ⅱ型骨折13例，其中伴發(fā)顱腦外傷3例，同時累及下頜骨骨折2例，合并篩竇、額竇、上頜竇骨折7例，眼球內(nèi)陷1例;Ⅲ型骨折10例，合并顱腦外傷2例，伴發(fā)下頜骨骨折1例，合并上頜竇、篩竇、額竇骨折5例，眼球外凸1例。

1.2 手術(shù)方法 10例采用冠狀瓣切口+下瞼緣下切口+口內(nèi)切口，8例采用冠狀瓣切口+下瞼緣下切口，17例采用冠狀瓣切口+口內(nèi)切口，含3例伴發(fā)下頜骨骨折的用頜下切口或口內(nèi)采用微型或小型鈦板作堅強(qiáng)內(nèi)固定術(shù)。手術(shù)步驟:全麻后經(jīng)鼻插管，常規(guī)消毒鋪巾，自一側(cè)耳屏前沿顳部發(fā)際內(nèi)切開，越過頭頂部至中線或至對側(cè)顳部發(fā)際而達(dá)對側(cè)耳屏前，切開頭皮帽狀腱膜直達(dá)骨膜，從骨膜和顳筋膜淺面向下翻瓣，眶上緣約1 cm處切開骨膜，分離至顴弓平面，解脫眶上神經(jīng)血管束，向下分離暴露眼眶、顴骨、顴弓、上頜骨等。如同時佯有眶底骨折、顴牙槽嵴骨折，可附加眶下緣切口及口腔前庭切口，充分暴露眼眶、顴骨、顴弓、上頜骨、眶底等，按顴蝶縫、顴弓、眶外緣、眶下緣、顴牙槽突的順序在直視下行骨折復(fù)位，位于眶周、顴骨者用微型鈦板，上頜骨后外側(cè)壁及下頜骨需要承重的用小型鈦板并結(jié)合微型鈦板行堅強(qiáng)內(nèi)固定，特別注意咬 關(guān)系的準(zhǔn)確恢復(fù)。

2 結(jié)果

術(shù)后7～10天，32例患者切口達(dá)到一期愈合標(biāo)準(zhǔn);3例患者延期愈合，無鈦板排異、面神經(jīng)損傷等不良并發(fā)癥。術(shù)后CT檢查，骨折斷端愈合良好。隨訪1年半，所有患者均無咬 紊亂，無較明顯張口受限癥狀，

3 討論

3.1 顴骨、上頜骨復(fù)合體手術(shù)治療的復(fù)雜性 上頜骨、顴骨是維持正常面型和功能的重要組織結(jié)構(gòu)，同樣也是連接顱與口腔的紐帶。因其解剖的諸多特點，導(dǎo)致手術(shù)的復(fù)雜性。治療原則:重建面中部1/3垂直和水平力柱以及眼眶架組織結(jié)構(gòu)，從而盡可能恢復(fù)面中部正常解剖外形。我們認(rèn)為:在骨折復(fù)位固定的過程中，還應(yīng)重點注意面部的美容性問題，尤其是手術(shù)入路，不同的手術(shù)入路，在美學(xué)效果上往往差別較大。

3.2 三維CT重建影像的運(yùn)用 常規(guī)X射線攝影雖然可診斷大多數(shù)顴骨、上頜骨復(fù)合體骨折，但是，由于顱底骨骼與頜面部骨骼的重疊影像，所以對此部位診斷的準(zhǔn)確性較低［4］。螺旋CT三維重建成像攝影手段可精確地重建骨折后的錯位關(guān)系，特別對設(shè)計手術(shù)方案有較大幫助，同時又能獲得更好的美觀效果。

3.3 小鈦板做內(nèi)固定材料的優(yōu)越性 與頜間牽引相比，微型鈦板內(nèi)固定的優(yōu)點是:避免了頜間牽引長時間的制動對關(guān)節(jié)造成慢性損害，符合骨折治療動靜結(jié)合的原則;骨折線對位更加準(zhǔn)確密合，有利于骨折端的愈合;對進(jìn)食影響較小，保證營養(yǎng)的攝入，更利于傷口的恢復(fù);利于清潔口腔，避免繼發(fā)感染［5］。

3.4 手術(shù)入路的利弊分析

3.4.1 傳統(tǒng)入路 此方法術(shù)野顯露清楚，操作直觀，但是因手術(shù)切口較長，創(chuàng)傷較大，術(shù)后遺留瘢痕明顯，同時毛囊損傷可能大，導(dǎo)致局部線型禿發(fā)，影響美觀外形;而且翻瓣時損傷面神經(jīng)顳支、顴支，術(shù)后導(dǎo)致運(yùn)動減弱，嚴(yán)重者局部面癱。

3.4.2 單純小切口入路 按照區(qū)域骨折部位作局部小切口，暴露斷端后作復(fù)位+內(nèi)固定，也存在其不足之處:①骨折發(fā)生部位較多時，需要增加較多小切口，致使面部增加瘢痕組織，更易影響美觀;②相對而言，小切口使術(shù)野暴露不清，特別是是骨折錯位明顯、斷端間組織增生明顯時，施力撬動的空間狹小，復(fù)位不理想;③面神經(jīng)各分支覆蓋術(shù)區(qū)，切口小會導(dǎo)致暴露不徹底，更易損傷面神經(jīng)分支。

3.4.3 發(fā)跡內(nèi)切口為主，根據(jù)實際需要增加小切口的入路方式 本文采用此方法，往往可以有效避免冠狀瓣切口的缺點。具有如以特點:①與傳統(tǒng)冠狀瓣切口相比較，手術(shù)切口較小、創(chuàng)傷較小、術(shù)后不易出現(xiàn)皮下血腫等并發(fā)癥;②可在直視下進(jìn)行復(fù)位，清楚地暴露顴骨與上頜骨連接處，以及眶下區(qū)骨折，從容地進(jìn)行解剖復(fù)位及內(nèi)固定，效果良好，達(dá)到了傳統(tǒng)的冠狀瓣切口相似效果;③術(shù)后瘢痕隱蔽，同時不會因損傷毛囊而形成禿發(fā)，提高美容效果。

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［2］ Zhang QB，Dong YG，Li ZB，et al.Coronal incision for treating zygomatic complex fractures［J］.J Craniomaxillofac Surg，2006，34(3):182-185.

［3］ 劉懷勤，俄正義，蔡建梅.經(jīng)冠狀切口結(jié)合口內(nèi)切口治療復(fù)雜面中部骨折［J］.實用口腔醫(yī)學(xué)雜志，2008，24(6):779.

［4］ 陳偉仕，楊茂林，芮建功，等.冠狀切口與局部小切口整復(fù)顴骨復(fù)合體骨折的療效觀察［J］.現(xiàn)代實用醫(yī)學(xué)，2006，18(7):496-500.

［5］ 魏靜.微型鈦板治療下頜骨骨折21例體會［J］.實用醫(yī)院臨床雜志，2008，5(1):58.