劉 云，徐漢云

（江西省兒童醫(yī)院兒內(nèi)科，南昌 330006）

近年來，嬰幼兒食物過敏的發(fā)病率呈持續(xù)上升趨勢，1歲內(nèi)的嬰兒以牛奶過敏為主要過敏原，在發(fā)達國家，嬰兒牛奶過敏發(fā)生率為2%～5%［1］。嬰幼兒牛奶蛋白過敏主要表現(xiàn)為消化道癥狀，如腹瀉、嘔吐、消化道出血等，其次表現(xiàn)濕疹及呼吸道癥狀（喘息、咳嗽）等。筆者在臨床工作中觀察到牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，容易導(dǎo)致誤診、漏診。目前皮膚點刺實驗及特異性IgE檢查對于診斷牛奶蛋白過敏只能是提示作用，而食物激發(fā)及回避實驗是診斷牛奶蛋白過敏的金標準［2］。本研究對2010年1月至2012年10月在江西省兒童醫(yī)院兒內(nèi)科住院治療的牛奶蛋白過敏患兒的臨床表現(xiàn)及特點進行了回顧性分析，以了解嬰幼兒牛奶蛋白過敏的情況。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇在本院住院治療的臨床診斷為牛奶蛋白過敏的患兒79例，男52例，女27例，年齡29 d～15個月（29 d～6個月66例，7～15個月13例），體質(zhì)量4.5～7.3 kg，病程5 d～4個月。其中牛乳喂養(yǎng)65例，混合喂養(yǎng)12例,母乳喂養(yǎng)2例。臨床主要表現(xiàn)：腹瀉、嘔血、便血、嘔吐、腹脹、濕疹，咳喘等。均依據(jù)病史、體格檢查、喂養(yǎng)史、實驗室檢查（特異性IgE檢查）及食物激發(fā)與回避試驗陽性而確診。

1.2 方法

1.2.1 檢查方法

所有患兒入院后詳細記錄病史、喂養(yǎng)史及母親的飲食情況；測量患兒體質(zhì)量，完善血常規(guī)、血清總IgE、肝功能、心肌酶譜及血清食入性特異性變應(yīng)原IgE等檢查，患兒行凝血功能檢查及大便培養(yǎng)，22例患兒行電子胃鏡檢查。

1.2.2 治療方法

治療上均采取補液，糾正酸堿平衡、電解質(zhì)紊亂等對癥支持治療，停止普通牛奶喂養(yǎng)，60例改為深度水解奶粉喂養(yǎng)，19例改為豆奶粉喂養(yǎng)。

2 結(jié)果

79例患兒表現(xiàn)為遷延性腹瀉病26例（32.91%）；慢性腹瀉病10例（12.66%）；嘔血15例（19.00%）；便血7例（8.86%）；嘔吐9例（11.39%）；腹脹6例（7.59%）；夜間哭鬧3例（3.80%）；濕疹2例（2.53%）；咳喘1例（1.27%）。35例患兒存在營養(yǎng)不良（體質(zhì)量低下型，中～重度），30例存在輕度～中度貧血，14例患兒血小板計數(shù)升高，8例患兒嗜酸性粒細胞升高，15例患兒IgE陽性，29例患兒存在低蛋白血癥，10例患兒有肝功能異常。22例行胃鏡檢查，其中13例患兒十二指腸球部可見濾泡樣隆起，病理檢查示輕度～中度慢性炎，1例病理示嗜酸性食道炎，2例病理示嗜酸性胃炎，6例病理未見明顯異常。所有患兒均于改變飲食后2周左右臨床癥狀緩解出院。

3 討論

牛奶蛋白過敏是指機體對牛奶蛋白的高反應(yīng)性，有IgE介導(dǎo)和非IgE介導(dǎo)的免疫反應(yīng)［3］。由于嬰兒消化道黏膜發(fā)育不成熟，消化液分泌不足，腸壁通透性較高，免疫系統(tǒng)發(fā)育不完全，腸道病毒或細菌感染至腸道屏障損害，更容易使胃腸道黏膜形成免疫炎性反應(yīng)，從而發(fā)生牛奶蛋白過敏。

牛奶蛋白過敏的臨床表現(xiàn)可涉及多器官系統(tǒng)。1）皮膚：濕疹、蕁麻疹、皮膚瘙癢等；2）消化系統(tǒng)：惡心、嘔吐、消化道出血、腹瀉、血便、腹脹、喂養(yǎng)困難等；3）呼吸系統(tǒng)：流涕、鼻塞、咳嗽、喘息，甚至喉頭水腫、過敏性休克等。其中皮疹、咳喘為常見的過敏癥狀，容易被臨床醫(yī)生識別，而消化道出血、腹瀉等消化道癥狀因無特異性，容易發(fā)生漏診、誤診。本研究中79例患兒表現(xiàn)為消化道癥狀共73例，占92.4%，其中腹瀉36例，占45.57%；消化道出血22例，占27.85%；腹瀉是嬰兒牛奶蛋白過敏的常見消化系統(tǒng)表現(xiàn)。國外有研究表明，牛奶過敏引起的胃腸道癥狀是由非IgE介導(dǎo)的［4］。本研究結(jié)果提示，腹瀉按常規(guī)治療無效或合并皮膚濕疹、消化道出血者應(yīng)考慮牛奶蛋白過敏可能。如患兒主要表現(xiàn)為嘔吐、腹脹、哭鬧，提示在排除消化道畸形等其他疾病后，亦應(yīng)考慮牛奶蛋白過敏的可能。由于長期腹瀉、嘔吐等造成患兒營養(yǎng)不良，因此應(yīng)盡早診斷牛奶蛋白過敏，給予及時治療，以減少患兒營養(yǎng)不良的發(fā)生。

詳細的病史詢問對診斷牛奶蛋白過敏是非常重要的，本研究中患兒大多有牛奶喂養(yǎng)的病史。雙盲食物激發(fā)與回避試驗是診斷牛奶蛋白過敏的金標準［5］。但在臨床工作中，臨床醫(yī)師常結(jié)合病史、皮膚點刺試驗、血清總IgE測定、食入性變應(yīng)原IgE檢測和牛奶回避、激發(fā)試驗來診斷牛奶過敏。具有特應(yīng)質(zhì)和食物過敏家族史的嬰兒是發(fā)生牛奶過敏的高危嬰兒，應(yīng)盡早進行預(yù)防和干預(yù)。

堅持母乳喂養(yǎng)，特別是單純母乳喂養(yǎng)，延遲添加輔食時間，是臨床免疫和營養(yǎng)學家推薦特應(yīng)質(zhì)嬰兒最佳的喂養(yǎng)方法，也是最經(jīng)濟實用的預(yù)防措施。但是本研究中，也有2例母乳喂養(yǎng)的患兒診斷牛奶過敏，追問病史得知患兒母親有大量的進食牛奶的經(jīng)歷，所以建議該情況患兒母親盡量避免牛奶飲食。對于不能進行母乳喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)根據(jù)嬰兒過敏癥狀的嚴重程度及過敏性疾病的風險程度選擇適當?shù)牡兔簦o敏）配方奶粉。目前，主要有3種嬰兒配方奶（豆蛋白配方、深度水解配方和氨基酸配方）用于治療牛奶蛋白過敏癥的患兒。深度水解配方奶首選用于治療6個月以下嬰兒的速發(fā)性牛奶蛋白過敏（非全身過敏反應(yīng)）、食物蛋白誘發(fā)的小腸結(jié)腸炎綜合征、特應(yīng)性濕疹、胃腸道綜合征和食物蛋白誘發(fā)的直腸結(jié)腸炎。豆奶粉首選用于治療6個月以上嬰兒的速發(fā)性食物反應(yīng)、胃腸道綜合征或不伴生長發(fā)育障礙的特異性皮炎。氨基酸配方奶首選用于過敏性和嗜酸細胞性食管炎。不能以免乳糖配方奶、部分水解配方奶或其他哺乳動物奶（如駱駝、馬、驢、山羊、綿羊）、牛奶糊、燕麥奶粉等治療牛奶蛋白過敏癥［6］。確診為牛奶蛋白過敏的患兒，待癥狀緩解3個月后逐漸過渡為部分水解配方奶喂養(yǎng)及普通配方奶粉喂養(yǎng)。

總之，牛奶蛋白過敏在嬰兒時期很常見，由于牛奶蛋白過敏癥狀無特異性，應(yīng)加大母乳喂養(yǎng)的宣教力度，提高醫(yī)務(wù)人員的診斷能力，才能盡量減少高過敏風險嬰兒過敏癥的發(fā)生。

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［5］Koletzko S，Niggemann B，Arato A，et al.Diagnostic approach and management of cow’s-milk protein allergy in infants and children:ESPGHAN GI Committee practical guidelines［J］.J Pediatr Gastroenterol Nutr，2012，55（2）:221-229.

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