汪 璟，丘宏偉，李遠(yuǎn)景，張 德，馬 勇，宗世璋，劉干輝

（1.韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院骨科，廣東 韶關(guān) 512026；2.南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科，南昌 330006）

隨著現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，創(chuàng)傷患者日漸增多，其中開放性損傷患者皮膚缺損、復(fù)雜創(chuàng)面感染概率逐年增加。這類患者往往合并有多種并發(fā)癥如感染、骨外露、肌肉外露、皮膚缺損等，一旦加重，可使創(chuàng)面加大、加深而不易愈合，影響骨與關(guān)節(jié)活動(dòng)和功能［1］。如何解決這些問題一直困繞著臨床外科醫(yī)生，許多學(xué)者為此做出了大量的探索工作［2］。負(fù)壓封閉引流技術(shù)（vaccum sealing drainage,VSD）在20世紀(jì)90年代初由德國Wim Fleischmann原創(chuàng)，后經(jīng)過裘華德教授發(fā)展改良后引進(jìn)我國［3］，經(jīng)過長期的探索后開始在國內(nèi)大量展開，為開放性損傷患者的治療帶來了新的理念，減少了患者痛苦，增加了創(chuàng)口愈合的概率，縮短了治療時(shí)間。

1 對象與方法

1.1 研究對象

2009年10月至2012年12月，在韶關(guān)市粵北人民醫(yī)院骨科治療的嚴(yán)重皮膚損傷的復(fù)雜創(chuàng)面患者45例，男33例，女12例，年齡22～69歲，平均43歲。均為四肢不同部位創(chuàng)面（下肢34例，前臂5例，上臂4例，手部2例），其中上肢開放性毀損傷3例，下肢開放性毀損傷5例。45例患者按anderson-Gustilo分類法均為Ⅲ型，其中ⅢA型25例，ⅢB型12例，ⅢC型8例。45例患者均采用VSD技術(shù)治療，需要多次清創(chuàng)后，待肉芽組織生長良好，方能植皮或皮瓣移植覆蓋創(chuàng)面。并對合并骨折患者進(jìn)行外固定支架、克氏針、石膏外固定等治療。

1.2 anderson-Gustilo分類法

Ⅰ型：傷口不超過1 cm，傷緣清潔；Ⅱ型：撕裂傷長度超過1 cm，但無廣泛軟組織損傷或皮扶撕脫；Ⅲ型：有廣泛軟組織損傷包括皮膚或皮瓣的撕裂傷，多段骨折，創(chuàng)傷性截肢以及任何需要修復(fù)血管的損傷；ⅢA：骨折處仍有充分的軟組織覆蓋，骨折為多段或粉碎性；ⅢB：軟組織廣泛缺損，骨膜剝脫，骨折嚴(yán)重粉碎，廣泛感染；ⅢC：包括并發(fā)的動(dòng)脈損傷或關(guān)節(jié)開放脫位。

1.3 手術(shù)方法

對于新鮮開放的污染創(chuàng)面：首先進(jìn)行清創(chuàng)，清除創(chuàng)面的污染壞死物質(zhì)。由于創(chuàng)面污染較重，且有部分組織是否壞死界線不清，需要先觀察血運(yùn)情況，在傷后的72 h內(nèi)有部分介于壞死與正常組織之間的臨界組織可出現(xiàn)壞死，液化壞死后，仍有大塊壞死組織脫落，可能堵塞部分醫(yī)用生物材料，造成負(fù)壓封閉吸引效能的明顯下降。所以在患者受傷的72 h內(nèi)，筆者采用傳統(tǒng)方法進(jìn)行創(chuàng)面的處理，開放所用腔隙，用凡士林紗布覆蓋創(chuàng)面，每天換藥。傷后72 h后，可以考慮用VSD進(jìn)行創(chuàng)面的處理。

VSD具體操作方法：1）經(jīng)過早期處理后，創(chuàng)面的壞死物質(zhì)界線大致清楚，引流物亦由濃稠變相對稀薄，這時(shí)再次徹底清除創(chuàng)面的壞死失活組織、異常分泌物和異物等，開放所有腔隙，清創(chuàng)至組織有少量彌漫性滲血，確保軟組織和骨組織床的血供。如出現(xiàn)血管、肌腱、神經(jīng)及骨骼外露，血管、肌肉、神經(jīng)盡量用軟組織進(jìn)行覆蓋；骨骼外露，如無明顯炎性滲出物，則可用克氏針在骨骼上打孔，讓其滲出骨髓，促進(jìn)肉芽組織的生長；如有炎性滲出物，則待炎癥物質(zhì)消失后二期再鉆孔。反復(fù)用鹽水清洗創(chuàng)面周圍皮膚，完畢后用酒精進(jìn)行皮膚清洗，清除油脂性物質(zhì)的殘留，為貼膜創(chuàng)造條件。2）按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計(jì)修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管的端孔及所有側(cè)孔完全為VSD敷料包裹。每根引流管周圍的VSD敷料不宜超過2 cm，即為4～5 cm寬的VSD敷料塊中必須有1根引流管。遇大面積創(chuàng)口時(shí)以引流管串聯(lián)并合，降低引流管數(shù)量，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料，把設(shè)計(jì)好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面。如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔。3）擦干凈創(chuàng)面周圍皮膚，用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個(gè)創(chuàng)面。良好的密封是保證引流效果的關(guān)鍵，完成密封工作可以用“疊瓦法”粘貼敷料。用“系膜法”封閉引流管出創(chuàng)面的邊緣處，即用薄膜將引流管包繞，多余的薄膜對貼成系膜狀，可以有效地防止引流管出薄膜處的松動(dòng)和漏氣；或采用“戳孔法”密封引流管，遇到特殊部位如手足部就用包餃子法粘貼，半透膜的覆蓋范圍應(yīng)包括創(chuàng)面周圍健康皮膚2 cm的范圍。4）根據(jù)需要用三通管將所有引流管用接口進(jìn)行串接，最后合并為一個(gè)出口，引流管接負(fù)壓裝置,開放負(fù)壓引流。5）將負(fù)壓調(diào)節(jié)在-16.67～-60.00 kPa的壓力，負(fù)壓有效的標(biāo)志是填入的VSD敷料明顯癟陷，負(fù)壓引流的主管外形顯露，薄膜下無液體積聚，無空氣漏氣樣“嘶嘶”聲音。6）確保負(fù)壓封閉引流正常后，使用生理鹽水沖洗VSD負(fù)壓引流管的側(cè)管，2次·d-1，避免堵塞，同時(shí)可起到?jīng)_洗創(chuàng)面、稀釋引流液，便于引流的作用。5～7 d拆除VSD敷料，有時(shí)最短2～3 d，最長不超過10 d。創(chuàng)面檢查：如果肉芽組織生長飽滿、鮮紅、顆粒細(xì)，隨即植皮閉合創(chuàng)面，否則可重新填入VSD敷料繼續(xù)引流，有時(shí)要更換敷料2～3次，多時(shí)4～5次，直至創(chuàng)面新鮮再行植皮手術(shù)，修復(fù)創(chuàng)面。

2 結(jié)果

所有患者創(chuàng)面均完全愈合，其中28例患者行一次VSD負(fù)壓引流術(shù)后，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，肉芽組織紅潤，顆粒細(xì)小，血運(yùn)豐富，第2次行植皮后植皮成活，創(chuàng)面閉合良好，手術(shù)均取得了成功。13例患者行第2次VSD負(fù)壓引流后，創(chuàng)面肉芽組織生長良好，肉芽組織紅潤，顆粒細(xì)小，血運(yùn)豐富，行郵票植皮后取得成功。3例骨髓炎患者，經(jīng)過2次清創(chuàng)VSD引流后，第3次使用皮瓣轉(zhuǎn)移技術(shù)最后閉合創(chuàng)面。1例足背伸肌腱外露的患者因不愿做皮瓣，用VSD負(fù)壓技術(shù)促進(jìn)肉芽組織生長，經(jīng)過3次VSD負(fù)壓引流后，肉芽組織生長良好，配用生肌膏后肌腱全部覆蓋肉芽組織，植皮后創(chuàng)面閉合。

3 討論

開放性損傷患者傷后機(jī)體調(diào)節(jié)機(jī)制被打亂，免疫力及抵抗力均大幅下降，以至于發(fā)生感染的機(jī)會(huì)大增，而引流是治療創(chuàng)面感染的一種有效方法［4］。傳統(tǒng)引流：1）有橡皮片引流、膠管引流管引流、雙套管引流及對管沖洗引流，它們對引流有一定療效，但只能做到點(diǎn)狀或多點(diǎn)狀引流，有效引流面積有限，不能全方位的引流。2）容易堵塞，橡皮片引流往往在24 h后失效，而膠管引流常在2～3 d內(nèi)因堵塞而失效。3）因傳統(tǒng)的引流多為開放引流，往往和外界相通或半相通，允許外界空氣進(jìn)入創(chuàng)面，增加創(chuàng)面與空氣中細(xì)菌接觸的機(jī)會(huì)，增加感染的概率［5］。4）傳統(tǒng)引流往往不能負(fù)壓引流，可引起引流管側(cè)孔堵塞，使引流完全失效，也可引起組織吸入引流管后缺血壞死。5）傳統(tǒng)的引流只有在引流液滯留較多時(shí)才能發(fā)揮部分引流作用，總體上難以做到引流及時(shí)及引流徹底，而這些滲液又增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)及機(jī)會(huì)，延遲了傷口的愈合。

VSD于1992年由德國ULM大學(xué)Fleischman博士首創(chuàng)，于1993年由他首次報(bào)道應(yīng)用于開放性骨折并軟組織缺損中的治療［6］。1994年由我國裘華德教授率先將VSD技術(shù)引進(jìn)中國，并創(chuàng)造性地應(yīng)用于普外及骨科，2002年裘華德總結(jié)多年國內(nèi)外經(jīng)驗(yàn)，編著《負(fù)壓封閉引流技術(shù)》一書。2005年，武漢維斯第醫(yī)用科技有限公司自發(fā)研制出中國人自已的一次性負(fù)壓引流材料并應(yīng)用于臨床。

VSD基于在以上情況的基礎(chǔ)上進(jìn)行進(jìn)一步改進(jìn)。1）使用了醫(yī)用泡沫材料替代了傳統(tǒng)的僅靠引流管主管口及側(cè)孔引流。VSD技術(shù)使用醫(yī)用泡沫材料，覆蓋創(chuàng)面全部區(qū)域，通過微孔與帶側(cè)孔的引流管相通，通過負(fù)壓將引流液吸入醫(yī)用泡沫材料，再通過其濾過后進(jìn)入主引流管引出體外，是一種面的引流，引流區(qū)域大，死角少［7］。2）VSD使用醫(yī)用泡沫為材料，是一種多孔的、彈性良好的生物材料，其主要組成為聚乙烯乙醇水化海藻鹽，其內(nèi)密布大量彼此相通的空隙，有極好的可塑性、透水性及良好的生物相容性。由于其有較細(xì)微孔隙，所以它能阻擋大塊的組織、炎性壞死物等通過，減少了主管堵塞的可能。3）VSD將創(chuàng)面與外界完全隔離，阻止空氣中的細(xì)菌自由進(jìn)入傷口周圍，防止二重感染。4）負(fù)壓引流因負(fù)壓引流醫(yī)用生物材料面積大，生物材料孔隙較小，平均面積的負(fù)壓分布較均勻，很少出現(xiàn)堵塞主管現(xiàn)象，也很少出現(xiàn)因局部組織受壓出現(xiàn)組織壞死的現(xiàn)象。5）持續(xù)VSD技術(shù)是一種主動(dòng)引流，將創(chuàng)面的引流物質(zhì)高效、及時(shí)地引出體外，使局部創(chuàng)面組織滲液保持在“零聚積”，可大大地減少感染發(fā)生的概率。6）持續(xù)負(fù)壓吸引將創(chuàng)面保持在負(fù)壓狀態(tài)，可增加局部的血液循環(huán)，增加局部的抗感染能力，加快肉芽組織的生長，促進(jìn)局部肉芽的合成及局部創(chuàng)面的修復(fù)，為局部創(chuàng)面上皮化及植皮作好充分準(zhǔn)備。7）VSD使感染創(chuàng)面的微生物及感染性物質(zhì)充分及時(shí)排出，減少了其在創(chuàng)面的繁殖及擴(kuò)張，從而減少抗生素的運(yùn)用周期及用量［8-9］。

總之，VSD對骨科開放性損傷是一種良好且有效的治療方法，在臨床中值得推廣。

［1］姜玉峰.體表慢性難愈合創(chuàng)面的研究進(jìn)展［J］.感染、炎癥、修復(fù),2011,12（1）:59-61.

［2］趙東華,劉興炎,葛寶豐,等.負(fù)壓封閉引流聯(lián)合灌洗治療感染軟組織火器傷早期療效的初步實(shí)驗(yàn)觀察［J］.創(chuàng)傷外科雜志,2011,13（4）:340-343.

［3］裘華德,宋九宏.負(fù)壓封閉引流技術(shù)［M］.2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008：3.

［4］劉卓，房國軍，孫琪.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科開放傷及感染創(chuàng)面中臨床應(yīng)用［J］.中國臨床實(shí)用醫(yī)學(xué),2010,4（8）:152-153.

［5］楊瑞增,張文明.負(fù)壓封閉引流加外固定架治療脛腓骨開放性骨折感染創(chuàng)面［J］.臨床骨科雜志,2011,14（3）:289-290.

［6］郭志豪,劉曉潭,王宏偉.VSD技術(shù)在四肢皮膚軟組織缺損中的臨床應(yīng)用 進(jìn)展［J］.中 國醫(yī)學(xué) 創(chuàng)新,2011,8（6）:191-192.

［7］陳長青,郭林新，林山，等.封閉負(fù)壓引流在四肢創(chuàng)傷性軟組織缺損中的應(yīng)用［J］.臨床骨科雜志，2009，12（4）:440-442.

［8］王學(xué)文,范小淘,李偉，等.負(fù)壓封閉引流技術(shù)在骨科的臨床應(yīng)用［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2006，21（7）:583-584.

［9］閔定宏，陳剛?cè)?，余于榮，等.改良負(fù)壓封閉引流技術(shù)治療難愈性創(chuàng)面的體會(huì)［J］.南昌大學(xué)學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2011，51（12）：8-10.