歐陽云雁，彭德新，劉 嵐，王索宇

（1.贛州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，江西 贛州 341000；2.江西省腫瘤醫(yī)院放射科，南昌 330029）

OUYANG Yun-yan1,PENG De-xin2,LIU lan2,WANG Suo-yu2

（1.Department of Obstetrics and Gynecology,Ganzhou People’s Hospital,Ganzhou 341000,China；2.Department of Radiology,Jiangxi Provincial Tumor Hospital,Nanchang 330029,China）

子宮肌瘤是最常見的女性生殖系統(tǒng)良性腫瘤［1］，腫瘤的部位、數(shù)量及對鄰近器官的影響等因素導(dǎo)致多種臨床癥狀，對患者身心造成不同程度的影響，大多需要接受臨床治療。除了傳統(tǒng)的內(nèi)科及外科治療之外，血管栓塞也可以用于治療子宮肌瘤［2］。子宮動脈栓塞術(shù)（uterine arterial embolization，UAE）治療子宮肌瘤是一種新興的技術(shù)，具有操作簡單、創(chuàng)傷小、不影響其他治療，應(yīng)用前景廣闊［3］。隨著設(shè)備和技術(shù)的日益成熟，UAE治療子宮肌瘤逐漸廣泛應(yīng)用于臨床。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2010年1月至2012年8月在贛州市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科診治并行雙側(cè)UAE的子宮多發(fā)肌瘤患者36例，年齡22～68歲，平均36.2歲，均經(jīng)磁共振（MRI）診斷確診。其中未婚未育4例，已婚未育6例，已婚已育26例。臨床表現(xiàn)為月經(jīng)增多、經(jīng)期紊亂24例，下腹墜脹感16例，尿頻、尿急12例，貧血10例，無癥狀體檢發(fā)現(xiàn)9例。入選標(biāo)準(zhǔn)：1）術(shù)前綜合診斷子宮多發(fā)肌瘤；2）無壓力性尿失禁；3）無嚴(yán)重附件疾病及盆腔感染；4）凝血功能正常；5）無碘對比劑過敏；6）術(shù)前及術(shù)后3個月均行MRI平掃及增強(qiáng)檢查。均排除宮頸及子宮內(nèi)膜病變。

1.2 手術(shù)方法

所有患者月經(jīng)干凈后行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)?；颊呷∑脚P位，常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger法經(jīng)右股動脈穿刺插管，4 F-Cobra導(dǎo)管髂總動脈分叉處成袢，分別超選擇至雙側(cè)髂內(nèi)動脈（碘普羅胺注射液16 mL，4 mL·s-1）、子宮動脈（碘普羅胺注射液10 mL，2 mL·s-1），并行數(shù)字化減影血管造影（digital subtraction angiography,DSA）檢查，分別超選擇至左右子宮動脈，經(jīng)導(dǎo)管注入聚乙烯醇（polyvinyl alcohol，PVA）顆粒（500～700μm）及明膠海綿顆粒（1～3 mm），直至DSA復(fù)查顯示兩側(cè)子宮動脈主干近端血流緩慢、瘤體染色消失。穿刺部位加壓包扎，患者去枕平臥12 h。術(shù)后3個月復(fù)查MRI，觀察子宮肌瘤體積及對比增強(qiáng)情況。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 UAE手術(shù)前后MRI的表現(xiàn)

所有病例術(shù)前肌瘤最大徑為（8.36±0.92）cm，MRI平掃T1加權(quán)成像（T1WI）、T2加權(quán)成像（T2WI）及彌散加權(quán)成像（DWI）均呈等信號，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（封四圖1A），動態(tài)增強(qiáng)曲線呈速升平臺型（封四圖1B）。UAE手術(shù)順利，造影后顯示肌瘤均有子宮動脈供血，子宮動脈迂曲、增粗、分支血管豐富，形成腫瘤周圍血管網(wǎng)（封四圖1C－1D）；實質(zhì)期對比劑含量豐富而呈現(xiàn)腫瘤染色，注入栓塞劑后再造影顯示腫瘤染色消失。術(shù)后3個月復(fù)查MRI，子宮肌瘤較術(shù)前縮?。ǚ馑膱D1E），最大徑為（6.24±0.78）cm（t=10.68，P＜0.05），肌瘤T1WI、T2WI、DWI信號強(qiáng)度及其強(qiáng)化程度減低，MRI動態(tài)增強(qiáng)曲線斜率降低、趨于平緩，其中25例（69.4%）呈平直線（封四圖1F）。

2.2 臨床癥狀改善情況

UAE術(shù)后患者臨床癥狀均有不同程度緩解，生活質(zhì)量明顯改善，無明顯并發(fā)癥。24例術(shù)前月經(jīng)增多、周期紊亂的患者UAE后3個月復(fù)查，6例（25.0%）經(jīng)量明顯減少、經(jīng)期比較規(guī)律；18例（75.0%）月經(jīng)恢復(fù)正常。16例下腹墜脹感患者14例（87.5%）得到緩解。12例尿頻尿急患者7例（58.3%）癥狀好轉(zhuǎn)，10貧血患者中6例（60.0%）癥狀得到改善。

2.3 典型病例

患者，31歲，下腹部墜脹、月經(jīng)失調(diào)、經(jīng)量增多3個月。術(shù)前MRI診斷為子宮多發(fā)肌瘤，其中最大肌瘤位于宮體左側(cè)壁，增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化（圖1A箭頭），動態(tài)曲線（圖1B紅線）呈速升平臺型。UAE雙側(cè)子宮動脈造影顯示肌瘤由子宮動脈供血（圖1CD箭頭），血管豐富、迂曲擴(kuò)張，實質(zhì)期呈現(xiàn)腫瘤染色，子宮動脈栓塞后造影肌瘤染色消失。術(shù)后3個月復(fù)查，子宮肌瘤縮小、肌瘤無強(qiáng)化（圖1E箭頭），動態(tài)曲線呈平直型（圖1F紅線）。

3 討論

子宮肌瘤起源于子宮平滑肌細(xì)胞，中年女性好發(fā)，發(fā)病率為35%～45%，其中多發(fā)肌瘤發(fā)病率為10%～20%［4-5］。子宮肌瘤可對女性造成月經(jīng)紊亂、經(jīng)量增多、貧血、尿頻尿急等諸多影響，甚至影響生育。肌瘤體積越大、數(shù)量越多，臨床癥狀愈發(fā)明顯。血管介入治療作為一門診治一體化的新興技術(shù)，在臨床應(yīng)用日益廣泛。1995年，Ravina等［6］首次應(yīng)用UAE治療子宮肌瘤并取得成功，從此子宮肌瘤的治療在繼傳統(tǒng)外科手術(shù)切除、腹腔鏡微創(chuàng)剔除術(shù)之后，進(jìn)入了血管介入栓塞術(shù)的時代［7］。

3.1 UAE治療子宮肌瘤

3.1.1 子宮及子宮肌瘤的動脈供血

子宮動脈血供來源豐富，由子宮動脈、卵巢動脈、陰道動脈及盆腔內(nèi)側(cè)支循環(huán)組成。子宮肌瘤由子宮動脈供血，栓塞劑物理栓塞子宮動脈即能阻斷其動脈血供。因此，UAE后子宮的正常血供不會完全中斷，子宮不會出現(xiàn)缺血壞死，隨著后續(xù)血供模式的重新建立，子宮血液供應(yīng)恢復(fù)正常。

3.1.2 技術(shù)、設(shè)備、栓塞劑及造影劑

Seldinger技術(shù)是各種血管介入的經(jīng)典穿刺方法，由于其微創(chuàng)、股動脈壁損傷容易修復(fù)，患者能夠接受間斷性的多次穿刺。DSA設(shè)備經(jīng)過更新?lián)Q代進(jìn)入數(shù)字化時代，低曝光量、高清晰圖像及功能強(qiáng)大的后處理軟件的應(yīng)用，提高了臨床診治的效率。栓塞材料種類多樣，常用的有明膠海綿、聚乙烯醇、海藻酸鈉微球、葡聚糖微球等，可為臨床治療提供安全有效、價格低廉是栓塞材料。離子型、高碘濃度的血管造影劑（如碘普羅胺注射液）的應(yīng)用，極大地降低了低碘劑過敏反應(yīng)的發(fā)生率，并能獲取更高密度分辨率的圖像。

3.1.3 UAE治療子宮肌瘤的優(yōu)勢

1）創(chuàng)傷小及并發(fā)癥少：UAE是一種微創(chuàng)治療技術(shù)，股動脈穿刺是唯一的體表創(chuàng)口，須嚴(yán)格加壓包扎并囑患者術(shù)后平臥12 h以上，以避免穿刺部位形成血腫和感染。隨著介入技術(shù)的成熟及手術(shù)材料的發(fā)展，穿刺、插管相關(guān)的并發(fā)癥已經(jīng)少見。與所有血管介入栓塞術(shù)一樣，栓塞后綜合征是UAE最常見的并發(fā)癥，主要癥狀有下腹部疼痛、發(fā)熱及惡心嘔吐等［8］。與外科手術(shù)并發(fā)癥相比較，UAE栓塞后綜合征癥狀相對輕、持續(xù)時間短，一般1周左右即可緩解，感染概率明顯降低，抗生素使用量減少，大大地減輕了患者的痛苦，縮短了住院時間及醫(yī)療費(fèi)用。

2）保留子宮及卵巢功能：子宮不僅僅是生育器官，同時也是重要的內(nèi)分泌器官。UAE具有高度的靶向性，對正常組織器官功能影響小。保留子宮是UAE最大的優(yōu)勢之一，特別是對于需要行外科子宮切除的多發(fā)肌瘤患者。子宮具有重要的分泌調(diào)節(jié)功能，能分泌多種激素及生物活性因子，如泌乳素、上皮生長因子、胰島素生長因子、前列腺素等，參與機(jī)體內(nèi)分泌系統(tǒng)的調(diào)節(jié)［4］。子宮內(nèi)膜相關(guān)受體是下丘腦-垂體-子宮軸的重要組成部分，在內(nèi)分泌調(diào)節(jié)中起重要作用。子宮的內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能同時對卵巢具有重要的保護(hù)作用［9］。李翔等［10］研究結(jié)果表明，UAE術(shù)后患者雌激素和孕激素水平與正常對照組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，而UAE組與子宮切除組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。UAE治療子宮肌瘤保留了患者完整的子宮及卵巢功能，不僅僅保留了患者對生育的需求，同時也調(diào)節(jié)了內(nèi)分泌功能的穩(wěn)定。

3.1.4 UAE的不足

1）X線輻射：UAE在DSA設(shè)備監(jiān)視下完成手術(shù)操作，患者須接受一定量的X線輻射。女性盆腔臟器X線耐受劑量存在差異，以卵巢耐受劑量最低。有研究表明，UAE手術(shù)劑量為10～25 cGy，遠(yuǎn)低于卵巢耐受劑量200～400 cGy［11］。隨著DSA設(shè)備及UAE技術(shù)的發(fā)展進(jìn)步，術(shù)中曝光劑量減低，X線輻射可完全控制在安全范圍內(nèi)。2）肌瘤縮小程度不一：UAE治療子宮肌瘤的機(jī)制在于通過栓塞子宮動脈阻斷肌瘤的動脈血供使瘤體缺血，進(jìn)而導(dǎo)致肌瘤凝固性壞死、玻璃樣硬化，最終達(dá)到肌瘤體積縮小、臨床癥狀緩解的目的［12］。UAE術(shù)后微動脈血管栓塞的程度及栓塞的持續(xù)時間、動脈側(cè)支循環(huán)建立導(dǎo)致的重新供血、肌瘤復(fù)發(fā)等是影響UAE根治性的主要因素［13］。因此，栓塞效果不佳的患者需要再次或多次接受UAE治療。本研究中患者肌瘤縮小程度各不相同，癥狀緩解也存在差異。對于體積巨大的肌瘤，即使UAE后也不能消除臨床癥狀時，仍然需要手術(shù)切除治療。

3.2 UAE治療子宮肌瘤的療效評價

3.2.1 臨床癥狀

臨床癥狀的緩解甚至消失是最敏感的評價指標(biāo)。UAE后患者月經(jīng)量減少、經(jīng)期恢復(fù)規(guī)律，尿頻、尿急、貧血及下腹部墜脹癥狀緩解等，表明治療起到了一定的效果。本研究中，UAE術(shù)后患者臨床癥狀均得到不同程度的緩解。

3.2.2 影像學(xué)評價

1）肌瘤大小：UAE術(shù)后，肌瘤處于不同程度缺血狀態(tài)，繼發(fā)壞死、液化或玻璃樣變，最終不同程度地縮小，因此肌瘤縮小程度也是UAE術(shù)后評價指標(biāo)之一。子宮肌瘤缺血后的生理病理過程復(fù)雜，因此肌瘤的轉(zhuǎn)歸也多樣化，包括缺血壞死繼而玻璃樣變、液化，或以上變化均有。影像學(xué)手段是評價肌瘤大小變化的有效手段，與CT及超聲比較，MRI無輻射、客觀性強(qiáng)，能夠提供豐富的信息用于評價療效及潛在并發(fā)癥［14］，使其應(yīng)用日益廣泛，特別是對多發(fā)肌瘤患者具有更加突出的優(yōu)勢。為此，本研究的所有患者均采用MRI作為影像學(xué)檢查方式。2）肌瘤血供：動脈血供決定了肌瘤的生長，血供豐富程度影響肌瘤的生長速度。肌瘤血供情況可以用來評價療效，同時可預(yù)測肌瘤的預(yù)后情況。有研究表明，雙側(cè)子宮動脈栓塞極大地降低了栓塞后側(cè)支動脈開放重新供血的概率，療效優(yōu)于單側(cè)栓塞［15］，尤其是多發(fā)肌瘤患者。本研究中患者均行雙側(cè)子宮動脈栓塞，取得了較好的效果。CT或MRI增強(qiáng)掃描是評價肌瘤血供的有效手段，而增強(qiáng)曲線可以動態(tài)反映瘤體局部的血供情況，能夠更加直觀的了解血供的變化。UAE后動態(tài)曲線較術(shù)前趨于平緩反映肌瘤血供減少，治療有效；曲線平直則反映出瘤體完全缺血壞死已無血供，治療效果很好，本研究中有25例患者呈平直線。

本研究中36例患者UAE術(shù)后隨訪時間均為3個月，治療子宮多發(fā)肌瘤短期取得滿意的療效，長期療效有待于進(jìn)一步研究。

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