馬衛(wèi)琴 聶志紅 鐘磊 高鶴 余以本

（浙江省桐鄉(xiāng)市中醫(yī)院 桐鄉(xiāng)314500）

阿司匹林廣泛應用于心腦血管疾病及糖尿病的一、二級預防，可減少各類栓塞和血栓形成事件，但阿司匹林在患者人群中的抗血小板作用個體差異很大，在按照指南要求規(guī)律服用阿司匹林的情況下，仍有部分患者發(fā)生各類栓塞和血栓形成事件，這種現(xiàn)象稱為阿司匹林抵抗(aspirinresistance，AR)。研究顯示，AR可能與多種因素相關，如阿司匹林劑量不足、血小板對膠原及ADP等聚集誘導劑的敏感性升高、COX-1基因多態(tài)性等。但到目前為止，很難用某一種機制解釋清楚所有的AR現(xiàn)象。體質(zhì)是人類個體在生命過程中，由遺傳和獲得性因素決定的表現(xiàn)在形態(tài)結構和心理活動方面綜合的相對穩(wěn)定的固有特征[1]。我院觀察了87例AR+ASR的患者，結合中醫(yī)體質(zhì)分型，總結歸納如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2011年3月～2012年5月我院內(nèi)科住院的腦梗死、冠心病、糖尿病患者，共220例。入選標準：符合腦卒中、冠心病診斷標準，并連續(xù)服用阿司匹林100mg/d1周。排除標準：（1）血小板計數(shù)>450×109/L或<100×109/L；（2）正在應用氯吡格雷、低分子肝素、華法林、潘生丁、西洛他唑等影響血小板聚集功能的藥物；（3）嚴重肝腎功能不全；（4）阿司匹林過敏，或有家族和個人出血病史；（5）近期有較大外科手術或有嚴重創(chuàng)傷。

1.2 研究方法

1.2.1 阿司匹林抵抗檢測方法 儀器：美國海倫娜公司AggRAM四通道血小板聚集儀。試劑與方法：采用比濁法，血小板聚集誘導劑二磷酸腺苷(ADP)及花生四烯酸(AA)購自美國Sigma公司。109 mmol/L枸櫞酸三鈉按l:9比例抗凝的真空管抽取肘靜脈血5.4mL（2.7mL×2管），將血與抗凝劑混勻，廢棄溶血及乳糜血的樣本。其中一管以1000 r/min離心10min，取出上層富含血小板血漿，另一管標本以3000r/min離心10min后取出上層血小板血漿，分別以終濃度20μmol/LADP和0.5 mmol/LAA為誘導劑，采血后3h內(nèi)，在血小板聚集儀上測定血小板最大聚集率。

1.2.2 阿司匹林抵抗診斷標準 應用20μmol/L ADP誘導血小板集聚率≥70%及0.5mmol/LAA誘導血小板集聚率≥20%診斷為AR，符合其中一項者判定為ASR，兩項均不符合判定為AS。

1.2.3 中醫(yī)體質(zhì)分類及判定 采用中華中醫(yī)藥學會發(fā)布的《中醫(yī)體質(zhì)分類及判定標準》對所有篩選的阿司匹林抵抗的患者進行中醫(yī)體質(zhì)判定?；卮稹吨嗅t(yī)體質(zhì)分類與判定表》中的全部問題，每一問題按5級評分，計算原始分及轉(zhuǎn)化分，依標準判定體質(zhì)類型。原始分=各個條目的分相加。轉(zhuǎn)化分數(shù)=[（原始分－條目數(shù)）/（條目數(shù)×4）]×100。最終判斷為平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)中的一種類型。

2 結果

2.1 220例入選病人AR及ASR情況 AR35例，占15.91%，ASR52例，占23.64%，AR+ASR共87例，占39.54%，AS133例，占60.45%。

2.2 AR+ASR87例患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布特點阿司匹林抵抗患者中前3種主要體質(zhì)為氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)。具體分布為氣虛質(zhì)19例，占21.84%；痰濕質(zhì)17例，占19.54%；血瘀質(zhì)14例，占16.09%；陰虛質(zhì)9例，占10.34%；平和質(zhì)7例，占8.04%；氣郁質(zhì)6例，占6.90%；陽虛質(zhì)6例，占6.90%；濕熱質(zhì)5例，占5.75%；特稟質(zhì)4例，占4.60%。

3 討論

阿司匹林通過不可逆抑制環(huán)氧化酶-1（COX-1）的活性，發(fā)揮抗血小板聚集的作用，廣泛應用于心腦血管疾病及糖尿病的一、二級預防，但阿司匹林在患者人群中的抗血小板作用個體差異很大，有部分患者服藥期間仍然發(fā)生各類栓塞和血栓形成事件，有報道總結，AR以老年、女性、高血壓、糖尿病、急性冠狀動脈綜合征、腦梗死等患者為多[2]。本資料中顯示AR35例，占15.91%，ASR52例，占23.64%，AR+ASR共87例，占39.54%。阿司匹林抵抗產(chǎn)生的機制目前尚不清楚，可能與多種因素有關，有報道認為包括外源性和內(nèi)源性機制：（1）藥物劑量依賴性，有些患者需要比常規(guī)劑量更大的劑量才能得到最佳抗栓效果；（2）患者對醫(yī)囑的依從性及服藥時間，AR可能在開始服用阿司匹林時即出現(xiàn)，也可能在服用一段時間且已經(jīng)有效后才出現(xiàn)；（3）非血小板細胞環(huán)氧化酶-2（COX-2）的表達增強，TAX2生成增多；（4）阿司匹林僅阻斷血小板活化的環(huán)氧化酶途徑，不能阻斷血小板旁路活化途徑；（5）基因多態(tài)性等[3]。

中醫(yī)學認為，中醫(yī)體質(zhì)與疾病發(fā)生有一定的關系，人體體質(zhì)決定了對某些致病因子的易感性和產(chǎn)生病變類型的傾向性。作為先天因素和后天因素共同作用的結果，體質(zhì)既與先天稟賦有關，又隨自身的發(fā)育過程而變化，并且體質(zhì)與疾病相互影響[4]。本資料顯示AR+ASR87例患者中醫(yī)體質(zhì)類型分布以氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)多見，其中氣虛質(zhì)占21.84%，痰濕質(zhì)占19.54%，血瘀質(zhì)占16.09%，提示氣虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)是阿司匹林抵抗患者好發(fā)體質(zhì)。我們在臨床中可以根據(jù)中醫(yī)體質(zhì)的類型，給予疾病相應的干預治療，阿司匹林抵抗患者，氣虛質(zhì)用四君子湯、六君子湯，痰濕質(zhì)用二陳湯，血瘀質(zhì)給予血府逐瘀湯等治療，結合體質(zhì)特點通過中醫(yī)藥干預，改善明顯的體質(zhì)偏頗狀態(tài)，進而防止阿司匹林抵抗的發(fā)生，對于心腦血管病的二級預防具有積極意義。

[1]王河寶,曹征.中醫(yī)體質(zhì)學說在高血壓一級預防中的理論探討[J].江西中醫(yī)學院學報,2010,22(5):18

[2]侯靚亮,魏立.阿司匹林抵抗相關研究進展[J].心血管病學進展2010,31(4):595-598

[3]袁英.冠心病患者阿司匹林抵抗率及其相關因素分析[J].中國中醫(yī)藥咨訊,2011,3(6):12-14

[4]張海梅,張云云,郭德瑩,等.不同體質(zhì)類型缺血性腦卒中患者臨床特點的研究[J].遼寧中醫(yī)雜志,2010,37(8):1409-1412