肖曉娟 （綜述），章春泉 （審校）

(南昌大學(xué)a.研究生院醫(yī)學(xué)部2011級；b.第二附屬醫(yī)院超聲科,南昌 330006)

隨著計算機(jī)和超聲儀器的發(fā)展，產(chǎn)前超聲診斷技術(shù)是一種安全、無創(chuàng)、簡便、易行的檢查手段。產(chǎn)前超聲在診斷胎兒心臟病方面發(fā)揮了不可替代的作用，它不僅能發(fā)現(xiàn)胎兒心臟畸形［1］，而且能評價胎兒的心臟功能。胎兒期有多種疾病可以影響胎兒的心臟功能，而心功能狀態(tài)對預(yù)測患病胎兒的預(yù)后有著重要意義，在許多疾病的發(fā)展過程中,一些測量指標(biāo)的變化規(guī)律都與心功能有著密切聯(lián)系。產(chǎn)前超聲檢測胎兒心功能對圍產(chǎn)期醫(yī)學(xué)及胎兒的優(yōu)生優(yōu)育具有重要意義。

1 胎兒心臟的胚胎發(fā)育、解剖特點與血流動力學(xué)特征

1.1 胚胎發(fā)育

在胚胎發(fā)育過程中，循環(huán)系統(tǒng)是首先發(fā)育成熟的系統(tǒng)，它對于保證胚胎發(fā)育所必需的氧氣和營養(yǎng)物質(zhì)的供應(yīng)以及代謝物的排泄起著決定性的作用。心臟是循環(huán)系統(tǒng)最重要的器官，了解心臟的胚胎發(fā)育過程有助于診斷胎兒的心臟疾病。

1.2 解剖特點

胎兒期心臟的結(jié)構(gòu)與成人一樣，有左、右心房心室，主、肺動脈，二、三尖瓣，上、下腔靜脈和肺靜脈。它們的連接關(guān)系是肺靜脈連于左心房，左心房經(jīng)二尖瓣與左心室相連；上、下腔靜脈與右心房相連，右心房經(jīng)三尖瓣與右心室相連。

1.3 胎兒期的血流動力學(xué)特征

1）具有獨特的血管通道（卵圓孔和動脈導(dǎo)管）：下腔靜脈血一部分由卵圓孔經(jīng)右心房入左心房，而肺動脈又將大部分血由動脈導(dǎo)管分流入降主動脈，最終流入右心房。正是由于卵圓孔及動脈導(dǎo)管的存在，胎兒心臟收縮和舒張功能之間的相互影響較大，使胎兒心功能的評價比成人更為復(fù)雜。2）胎兒的肺臟處于壓縮狀態(tài)，肺血管的阻力很高。3）右心室壁厚度大于左心室，右心的發(fā)育也較左心快，內(nèi)徑與左心相比占優(yōu)勢。4）整個心動周期內(nèi)肺動脈壓始終高于主動脈壓，右心室后負(fù)荷始終大于左心室，右心室做功較左心室多，呈右心優(yōu)勢。5）隨著妊娠的進(jìn)展，胎兒各器官系統(tǒng)不斷發(fā)育成熟，心室順應(yīng)性及外周阻力發(fā)生改變，胎兒心臟功能亦處于一個動態(tài)變化之中［2］。

2 產(chǎn)前超聲對胎兒心功能的評估

胎兒心臟功能檢測的技術(shù)主要包括M型超聲、二維超聲、彩色及頻譜多普勒超聲對室壁運動及瓣口血流的測定等，由于這些技術(shù)的原理、方法不同，其臨床應(yīng)用的價值及局限性亦有較大差別。胎兒心臟功能的檢測方法有：測量胎心各腔室徑線、各瓣膜口峰值血流速度和主（肺）動脈加速時間、射血時間及其比值、每搏輸出量（SV）、心輸出量、射血分?jǐn)?shù)（EF）、左（右）室短軸縮短率等。

2.1 胎兒心臟收縮功能評估

目前測定胎兒心臟收縮功能的方法有:計算心室EF或縮短分?jǐn)?shù)（Fs）；左、右心室SV和每分輸出量（CO）；測定心臟指數(shù)（CI）；測定主動脈、肺動脈峰值流速等。為臨床醫(yī)學(xué)評價心臟功能提供有價值的參數(shù)。

1）EF和Fs。目前在所有評價心臟收縮功能的指標(biāo)中，EF仍是最常用的，M型超聲心動圖主要用于測定EF及Fs。通過時間活動曲線來觀察心臟的活動，取樣線并通過二維超聲的指導(dǎo)，穿過心臟不同的切面進(jìn)行掃查。有研究［3］表明，胎兒左、右心室EF及Fs在整個妊娠期在正常范圍內(nèi)保持相對恒定，左、右心室 EF及Fs之間無顯著性差異，這說明在胎兒期心臟正常收縮功能已經(jīng)形成，此時胎兒心臟已具有較健全的泵功能。利用EF及短軸縮短率了解心臟收縮功能的方法操作簡單、方便易行。

2）左、右心室SV和CO。一次心搏由一側(cè)心室射出的血液量稱每搏輸出量。每分鐘由一側(cè)心室輸出的血量稱為CO。鄭春華等［4］應(yīng)用多普勒超聲對胎兒心臟收縮功能進(jìn)行研究，他們隨機(jī)選擇32例孕16～42周的胎兒，在胎兒心臟四腔心切面，測定左、右心室舒張期與收縮期面積、周長并計算其差值。用多普勒超聲測定左、右心室的 SV、CO，將左、右心室舒張期與收縮期面積之差、周長之差與 SV、CO進(jìn)行相關(guān)分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩者密切相關(guān)，并隨胎齡的增長而增加，說明胎兒通過增加心室的大小來增加心輸出量以適應(yīng)生長發(fā)育的需要。

3）CI。每平方米體表面積的心輸出量稱為CI。耿丹明等［5］用胎兒CI來評價胎兒心臟收縮功能，他們采用容易成像的左、右心室流出道切面來測量胎兒的 CO，用公式計算 CI（mL·kg－1）值，CI=CCO/W。其中，CCO代表左、右心聯(lián)合輸出量；W代表胎兒體質(zhì)量。從對556例正常胎兒心臟測值中得出：胎兒95%CI 參考值范圍在 400～600m L·kg－1·min－1，且在整個妊娠期無明顯變化。

4）主動脈、肺動脈峰值流速。常才等［6］為研究正常胎兒出生前后心功能的變化,對50例正常胎兒的主動脈、肺動脈血流頻譜進(jìn)行記錄,結(jié)果發(fā)現(xiàn)正常妊娠胎兒隨著孕周的增加，主動脈、肺動脈瓣口收縮期血流峰值速度逐漸增加，反映了胎兒心室收縮功能隨孕周增加而加強(qiáng)。

2.2 胎兒心臟舒張功能的評價

人們常采用速度指標(biāo)、時間指標(biāo)及充盈分?jǐn)?shù)來評價胎兒心臟的舒張功能。胎兒心臟舒張功能不良可能是胎兒缺氧的早期信號，因此，早期采用超聲心動圖評價胎兒心臟的舒張功能尤為重要。現(xiàn)在最常用的胎兒心室舒張功能評價的方法有：測量二、三尖瓣口 E/A比值和組織多普勒成像（TDI）技術(shù)等。

1）二、三尖瓣口的血流頻譜。目前廣泛認(rèn)為心室E峰和E/A的值是代表心室舒張功能的參數(shù)，可用它來反映心臟的順應(yīng)性和前負(fù)荷狀態(tài)。Harada等［7］對307例正常胎兒進(jìn)行研究。按孕齡將其分為3組:17～24 周組，25～31 周組，32～39 周組。 用脈沖多普勒超聲心動圖獲得這些胎兒左、右心室流入道的E峰、A峰，研究發(fā)現(xiàn)E峰和E/A的值受心率和孕齡影響,主要是受孕齡影響。提示心臟舒張功能的完善主要是在中晚孕，隨著孕周的增加心臟舒張功能日趨完善，當(dāng)胎兒的心臟舒張功能受損時，E峰會下降。

2）時間速度積分（TVI）的測定。 Tu1zer等［8］學(xué)者為探討胎兒心臟舒張功能的生理變化，對49例正常胎兒進(jìn)行研究。從孕14周到出生，每隔4周測1次左、右心室流入道的血流速度，記錄E峰、A峰值及整個流入道的時間速度積分（T-TVI）和A峰下的時間速度積分（A-TVI）。研究發(fā)現(xiàn)二、三尖瓣的E/A值隨孕周增加顯著增大，而A-TVI/T-TVI的值隨孕周增加無明顯變化，提示整個妊娠期間，胎兒心臟舒張功能沒有明顯的變化，并提出應(yīng)用面積比率而非速度比率反映心臟舒張功能的變化。

3）心肌的收縮及舒張速度。TDI是近年來發(fā)展的一種無創(chuàng)性檢測心臟功能的技術(shù)，可以直接測定心肌的收縮及舒張速度，從而對心肌功能進(jìn)行量化評估，這項技術(shù)最近才用于胎心功能的檢測。Jamjureeruk［9］對 28 例孕齡 20～35 周的胎兒進(jìn)行研究,于心尖四腔心切面和心尖長軸或胸骨旁長軸切面測量心肌的運動速度，發(fā)現(xiàn)左室后壁和右室前壁的收縮、舒張速度均可測到。Tutschek等［10］研究發(fā)現(xiàn)用TDI可以檢測心室壁的運動，并發(fā)現(xiàn)胎兒心臟軸向收縮的速度隨著孕周的增加而增大。曹荔等［11］應(yīng)用TDI技術(shù)檢測對151例正常胎兒心室功能，得出左、右心室 E/Ea（E a：心室舒張早期的心肌最大運動速度）比值分別為：7.08 ±1.36、7.74 ±1.58，并且認(rèn)為 TDI技術(shù)可以更精確地評價胎兒心臟的舒張功能，可以將 E/Ea比值作為一個定量評價胎兒心室舒張功能的指標(biāo)來應(yīng)用。潘美等［12］通過應(yīng)用 TDI技術(shù)研究327例中晚孕期正常胎兒心功能，以建立正常中晚孕期胎兒 E/Ea的正常值范圍，得出左、右心室中晚孕 E/Ea 比值分別為:9.06～11.06、8.89～10.43。E/Ea能夠可靠地反映心臟舒張功能，是一個簡單、敏感、可靠的指標(biāo)。

2.3 Tei指數(shù)（TI）對胎兒心臟功能的綜合評價

1）TI的測定。TI是用于評價心臟收縮和舒張功能的指標(biāo)。TI=（ICT+IRT）/ET，式中ICT為等容收縮時間（即二尖瓣或三尖瓣關(guān)閉到主動脈瓣或肺動脈瓣打開之間的時間間隔）;IRT為等容舒張時間（即主動脈瓣或肺動脈瓣關(guān)閉到二尖瓣或三尖瓣打開之間的時間間隔）；ET為主動脈或肺動脈射血時間。

2）胎兒心臟 TI的正常值。劉艷玉［13］等應(yīng)用脈沖多普勒聯(lián)合法（聯(lián)合法）、脈沖多普勒分開法（分開法）以及心率校正脈沖普勒法（心率校正法）測量89例孕齡22～39周的胎兒左室的TI。結(jié)果脈沖多普勒聯(lián)合法與分開法、心率校正法測量的胎兒TI比較差異較大，脈沖多普勒分開法與心率校正法比較無明顯差異。

3）胎兒心臟TI與孕周的關(guān)系。譚宜等［14］測量299例正常胎兒（16～40孕周）心臟TI，以建立不同孕周組胎兒心臟TI正常參考值范圍,評估TI在臨床應(yīng)用中的價值。結(jié)果提示，299例正常胎兒TI的檢測成功率為97.3%；3個不同孕周組胎兒之間TI無統(tǒng)計學(xué)差異 （P>0.05）；TI95%正常參考值范圍為 0.445±0.101。胎兒心臟TI測量方法簡便，TI在16～40周正常胎兒中穩(wěn)定性好。

Eidem等［15］對125例正常胎兒心功能進(jìn)行檢測,其研究發(fā)現(xiàn)左、右心室TI值與胎兒孕周、心率無相關(guān)性,心率僅影響各個時間間隔的長短,而不會影響TI值。

4）胎兒心臟TI的臨床應(yīng)用。TI可以同時檢測正常胎兒心臟收縮和舒張功能，可以了解胎心功能于整個妊娠期的生理變化，對于異常胎兒，如先天性心臟病、胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩、心衰、水腫的胎兒，母親為糖尿病患者的胎兒，也有很大的應(yīng)用價值和潛力。 Mori等［16］用 TI對動脈導(dǎo)管狹窄（DC）胎兒的心臟功能進(jìn)行評價，正常組胎兒74例，DC組的胎兒23例，結(jié)果示，正常組右室TI=0.35±0.07，DC組右室TI=0.74±0.14，兩者之間有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.000 1），左室TI值兩者無統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)論提示DC組的胎兒等容收縮和等容舒張時間較正常時間長，射血時間較正常時間短，右室EF降低，右室的舒張功能異常，TI值顯著增高，可以利用右室TI值區(qū)分正常胎兒和DC組胎兒。所以，作者認(rèn)為用TI可以評價心衰的胎兒心肌功能異常的程度。

5）TI的優(yōu)缺點。用TI檢測胎心功能有其獨到的優(yōu)勢，它同時評價心臟收縮和舒張功能，不受心率、心室?guī)缀涡螤畹挠绊懀膊皇芏?、三尖瓣反流的影響，操作容易，可重?fù)性強(qiáng)，但目前尚未有一種金標(biāo)準(zhǔn)來評價TI，胎心的TI與孕周是否有相關(guān)性、是否受負(fù)荷影響尚無定論。但較之上述各種檢測方法，TI方法有希望成為一種胎心功能檢測的標(biāo)準(zhǔn)指標(biāo)。

3 胎兒心功能檢測的臨床意義

3.1 胎兒心功能檢測的重要性

早期發(fā)現(xiàn)胎兒心功能異常，可以指導(dǎo)臨床及時對缺氧、休克等危急情況的發(fā)生采取治療措施并評估療效，進(jìn)而選擇合適的分娩時間，制定合理的分娩方案，應(yīng)用超聲心動圖評價胎兒心臟功能為臨床決策提供了重要依據(jù)。正確評價胎兒心功能對評估高危胎兒至關(guān)重要。某些疾病如染色體異常、先天性心臟病等,往往在妊娠中期即可引起胎兒心功能異常。因此，產(chǎn)前超聲對胎兒心臟功能進(jìn)行準(zhǔn)確評估，不僅能指導(dǎo)臨床治療決策，而且對優(yōu)生優(yōu)育也具有重要意義。

3.2 高危妊娠胎兒心功能的檢測

胎兒心功能不全是高危妊娠胎兒宮內(nèi)死亡的重要原因之一，準(zhǔn)確評估胎兒心臟功能對于早期作出正確臨床診斷，確定產(chǎn)前的護(hù)理方案，及時采取有目的性的保護(hù)及治療措施均有很大幫助。陳欣林等［17］應(yīng)用彩色多普勒超聲對3 841例妊娠婦女進(jìn)行產(chǎn)前檢查,其中對302例高危妊娠患者進(jìn)行子宮-胎盤循環(huán)與胎兒循環(huán)監(jiān)測，以胎兒心/胸面積比值>0.33、臍靜脈異常搏動征、三尖瓣反流征3項為診斷胎兒心功能不全的重要依據(jù)，得出多普勒超聲檢查出現(xiàn)胎兒心/胸面積比值增大及異常臍靜脈搏動頻譜具有重要臨床價值，提示胎兒可能存在充血性心功能衰竭，預(yù)后兇險，有極高的病死率。

3.3 胎兒自身因素與胎兒心功能的檢測

在一些胎兒自身因素如臍帶繞頸、胎兒發(fā)育遲緩、心臟發(fā)育異常、胎兒心律失常、胎兒水腫等情況下，胎兒心臟功能會受到一定的影響。楊敏良等［18］對臍帶繞頸胎兒的心功能變化進(jìn)行監(jiān)測，得出胎兒心功能的改變?yōu)槭鎻埞δ芨纳?、心輸出量增?說明在晚期妊娠時胎兒已具備了一定的自身調(diào)節(jié)功能。Tsyvian等［19］對生長受限的胎兒進(jìn)行研究，證實其二尖瓣處E/A比值較正常胎兒顯著降低，表明生長受限的胎兒心臟舒張功能減低。

3.4 母體因素與胎兒心功能的檢測

一些母體因素如妊娠期高血壓綜合征、妊娠期糖尿病、過期妊娠、子癇前期等疾病狀態(tài)可以引起胎兒心功能的異常。何萍等［20］應(yīng)用超聲心動圖技術(shù)觀察糖尿病妊娠胎兒心臟功能的變化。通過測量糖尿病妊娠組與正常對照組胎兒的心臟結(jié)構(gòu)與功能，并分析其與不同孕周間的關(guān)系，結(jié)果顯示糖尿病妊娠胎兒心功能及結(jié)構(gòu)變化發(fā)生于30周后。張建立等［21］通過計算心室收縮分?jǐn)?shù)對于152例妊娠高血壓綜合征孕婦的胎兒進(jìn)行研究，結(jié)果顯示胎兒期左、右心室的收縮分?jǐn)?shù)均明顯高于對照組，提示妊娠高血壓綜合征胎兒的心臟收縮力增強(qiáng)。

4 局限性及展望

盡管胎兒超聲心動圖得到了迅速的發(fā)展，但也必須清醒地認(rèn)識到胎兒超聲心動圖遠(yuǎn)沒有成人和小兒超聲心動圖那樣成熟,還存在許多的技術(shù)局限性。目前此項技術(shù)的局限性主要表現(xiàn)在測定胎兒心功能的準(zhǔn)確性受很多因素的影響，如：超聲診斷儀器的因素，妊娠婦女體型的因素，胎兒活動、胎兒脊柱聲影、羊水量的因素，操作者的檢查技術(shù)和經(jīng)驗的因素等。但是隨著計算機(jī)技術(shù)的發(fā)展、超聲分辨率的提高和多普勒技術(shù)的進(jìn)步，胎兒超聲心臟檢查技術(shù)會日趨成熟，對胎兒心功能評價的研究和認(rèn)識將會更加深入，在圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用前景必將更加廣闊。

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