劉麗榮

精神科疾病中精神分裂癥是比較常見的一種疾病，約占我國住院精神病人的50%左右，慢性精神病院病人的60%左右［1］。精神分裂癥是一組常見的病因尚未完全闡明的精神病，病程多遷延，其發(fā)病主要表現(xiàn)為思維、感知、情感、認(rèn)知及意識(shí)行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。其發(fā)生不僅影響病人生活工作，同時(shí)也給社會(huì)家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。20 世紀(jì)50 年代以來，隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用，臨床緩解率有明顯提高，但是精神分裂癥病人長(zhǎng)期結(jié)局并不理想，多數(shù)殘留有陰性癥狀，社會(huì)功能不同程度受損，因此，分析哪些因素影響精神分裂癥的預(yù)后，有助于實(shí)施干預(yù)，故本文就首發(fā)精神分裂癥預(yù)后影響因素作一簡(jiǎn)述。

1 患者一般情況與預(yù)后

患者的年齡、性別、出生胎次、職業(yè)、婚姻、性格特征、家庭背景均與預(yù)后有關(guān)。目前普遍的觀點(diǎn)是病人起病年齡越小，其預(yù)后越差。精神分裂癥的發(fā)育理論認(rèn)為，個(gè)體病前的某些因素和特征，能幫助個(gè)體克服精神病態(tài)的影響。而病前職業(yè)功能水平的高低，通常是獲得技能高低及自身素質(zhì)基礎(chǔ)好壞的標(biāo)志，與教育程度、智力水平及職業(yè)狀況等互為因果，有研究表明病前教育程度、智力水平、職業(yè)功能水平越高預(yù)后越好［2］。而病人本身的某些性格特征也有助或者不利于疾病的恢復(fù)［3］。

2 家族史與預(yù)后

有學(xué)者在2 年的隨訪中得出結(jié)論，家族性精神分裂癥較散發(fā)性精神分裂癥的穩(wěn)定性差，復(fù)發(fā)者多，可能與家族性精神分裂癥自知力恢復(fù)差，服藥依從性不好等因素有關(guān)。學(xué)者的研究結(jié)論也不盡相同，李成林［4］將病人家族中有無一、二級(jí)親屬精神病的分為散發(fā)性和家族性精神分裂癥兩組，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在發(fā)病年齡、住院次數(shù)、復(fù)發(fā)次數(shù)、誘發(fā)因素、病前性格、臨床綜合征、療效及目前社會(huì)功能方面均無顯著性差異。

3 疾病特點(diǎn)與預(yù)后

Crow1980 年首先將精神分裂癥分為陽性和陰性癥狀兩大類，即以陽性癥狀群為主的稱為Ⅰ型，以陰性癥狀群為主的稱為Ⅱ型［1］。以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的分裂癥預(yù)后不良已眾所周知。近年來，有關(guān)陰、陽性癥狀的發(fā)生機(jī)制、對(duì)神經(jīng)阻滯劑的反應(yīng)及其與預(yù)后的關(guān)系研究認(rèn)為，以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的精神分裂癥病人常存在腦結(jié)構(gòu)的異常、多巴胺功能低下及對(duì)神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳，預(yù)后不良［5，6，7］。起病較急者癥狀常較突出，易被旁人注意，較早接受醫(yī)療干預(yù)，這亦可能是預(yù)后較好的原因之一。起病急，治療及時(shí)預(yù)后較好。而有攻擊行為的病人則可更可能妨礙他們獲得家庭社會(huì)支持而使其處于更為明顯的社會(huì)隔離狀態(tài)，不利于預(yù)后。

4 病程特點(diǎn)與預(yù)后

Johannessen［8］等研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者的DUP(durtion of untreated psychosis，未治療的精神病期)越短，預(yù)后越好。研究發(fā)現(xiàn)短的DUP和病前好的社會(huì)功能與好的治療反應(yīng)有關(guān)，提示早期的抗精神病藥治療是非常重要的［9］。Tirupati［10］等研究了DUP 與多年未治療的精神分裂癥病人治療結(jié)局的相關(guān)性，也得出了同樣的結(jié)論，即較長(zhǎng)的DUP 與較差的預(yù)后有關(guān)。Harris［11］等研究發(fā)現(xiàn)DUP 超過3 個(gè)月時(shí)，精神狀況、生活質(zhì)量、社會(huì)和職業(yè)功能顯著差;DUP 超過1 年，顯示較差的結(jié)局。

5 生物學(xué)因素影響

較多研究提示，多巴胺和去甲腎上腺素(NA)等活動(dòng)增加，易導(dǎo)致精神分裂癥復(fù)發(fā)。在對(duì)于一些神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，它們還可能預(yù)測(cè)病人對(duì)抗精神病藥治療(neuroleptic treatment，NT)的反應(yīng)，從而對(duì)于復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響，即:①神經(jīng)化學(xué)物質(zhì):對(duì)血漿高香草酸(pHVA)的測(cè)定表明，對(duì)于NT 有反應(yīng)的病人與難治性病人相比，前者在治療前pHVA 水平較高。②神經(jīng)內(nèi)分泌:用藥后血清催乳素(PRL)濃度相對(duì)低者易復(fù)發(fā)。③神經(jīng)形態(tài)學(xué):腦結(jié)構(gòu)異常如腦室擴(kuò)大、皮質(zhì)及皮質(zhì)下萎縮可能提示對(duì)于NT 反應(yīng)不佳，雖然兩者關(guān)系尚不確定，但難治性病人常有腦結(jié)構(gòu)異常。④藥代動(dòng)力學(xué):病人對(duì)NT 的不同反應(yīng)，可能是不同的藥代動(dòng)力學(xué)的反映。比如在氟哌啶醇治療中，其無活性的代謝產(chǎn)物血漿濃度越高，療效越差。此外，有2 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn):事件相關(guān)電位(ERPs)中NA 的延遲很可能是在藥物維持治療下的緩解期預(yù)測(cè)精神分裂癥復(fù)發(fā)的神經(jīng)心理學(xué)指標(biāo)，復(fù)發(fā)者較未復(fù)發(fā)者有明顯的NA 峰值潛伏期的延遲。

6 神經(jīng)心理缺損與預(yù)后

諸多研究提示神經(jīng)心理缺損可預(yù)測(cè)精神分裂癥病人對(duì)治療的反應(yīng)。Goldstein 將81 例首發(fā)精神分裂癥病人和分裂情感病人分為治療有反應(yīng)組和治療無反應(yīng)組，并比較兩組的神經(jīng)心理測(cè)查，結(jié)果顯示，治療有反應(yīng)組顯示較高的言語智力評(píng)分和閱讀評(píng)分，而韋氏成人智力的某些方面、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)的持續(xù)反應(yīng)數(shù)降低。治療有反應(yīng)組較治療無反應(yīng)組前額葉體積增大。提示神經(jīng)心理缺損與精神分裂癥病人治療的反應(yīng)有關(guān)［12］。

7 藥物治療與預(yù)后

從第一個(gè)抗精神病藥氯丙嗪誕生至今已過了半個(gè)世紀(jì)，目前臨床藥物治療包括經(jīng)典抗精神病藥和非經(jīng)典抗精神病藥。前者對(duì)控制陽性癥狀有效，但對(duì)陰性癥狀則療效不佳，不良反應(yīng)多見。后者對(duì)于陽性、陰性癥狀均有效，且不良反應(yīng)較小，故而藥物依從性優(yōu)于前者，可能是服用后者復(fù)發(fā)率較低的原因之一。首次住院療效正是反映早期系統(tǒng)規(guī)則生物學(xué)治療的成果，以緩解癥狀，防止復(fù)發(fā)目的的早期治療阻止疾病的進(jìn)展并改善長(zhǎng)期預(yù)后。臨床大量統(tǒng)計(jì)資料表明，大多數(shù)精神分裂癥的復(fù)發(fā)與自行停藥有關(guān)。堅(jiān)持維持量服藥的病人復(fù)發(fā)率為40%。而未堅(jiān)持維持量服藥者復(fù)發(fā)率高達(dá)80%［13］。我國精神科專家一致認(rèn)為，病人對(duì)治療的不依從或部分依從是導(dǎo)致精神分裂癥復(fù)發(fā)和再住院的最主要因素。

8 季節(jié)變化影響

精神分裂癥病人常有周期性行為紊亂，并且還有一定的季節(jié)性，如躁動(dòng)不安、攻擊或暴怒等等。有觀點(diǎn)認(rèn)為，春季精神疾患多發(fā)的原因主要是因?yàn)榇杭纠淇諝饣顒?dòng)頻繁，氣溫高、低，天氣晴、雨和氣壓高、低等變化無常，容易影響人的情緒，加上天氣轉(zhuǎn)暖，代謝進(jìn)入旺盛期，引起人體的一些內(nèi)環(huán)境和內(nèi)分泌活動(dòng)發(fā)生變化。

9 物質(zhì)濫用與預(yù)后

許多研究發(fā)現(xiàn)大約一半達(dá)到精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人同時(shí)也符合物質(zhì)濫用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究認(rèn)為精神分裂癥合并物質(zhì)濫用者的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未合并物質(zhì)濫用者。據(jù)報(bào)道，持續(xù)使用酒精或其他精神活性物質(zhì)對(duì)于精神分裂癥病人的結(jié)局是一個(gè)不利因素。最常見的物質(zhì)濫用為酒精濫用，患病率為17.4%和34.6%［14］。從具體的成癮物質(zhì)方面考查，在現(xiàn)在和既往住院精神病人中為了達(dá)到心情愉快、放松和消除煩悶而使用酒精的為45%～60%。

10 社會(huì)的偏見和歧視

精神分裂癥病人大腦功能紊亂，精神活動(dòng)異常，特別在幻聽、幻視、妄想等精神癥狀支配下，發(fā)生傷人、自傷、自殺、毀物行為，破壞家庭、社區(qū)、工作單位的和諧和正常秩序，給家人、鄰里、同事造成傷害，甚者影響社會(huì)治安。社會(huì)輿論對(duì)他們懷有恐懼、不理想、不寬容的心理。他們?yōu)楸Ｗo(hù)自己，對(duì)周圍人敏感、多疑，存有敵意，孤獨(dú)、退縮，脫離現(xiàn)實(shí)，人際關(guān)系緊張，而學(xué)習(xí)、工作、家庭遭受排擠或挫折，生活質(zhì)量下降。一方面他們必須面對(duì)精神癥狀本身帶來的各種痛苦，另一方面不得不忍受社會(huì)對(duì)他們的誤解而產(chǎn)生的種種偏見。當(dāng)他們不能正確對(duì)待及處理生活中的事件及相關(guān)的社會(huì)矛盾時(shí)就會(huì)復(fù)發(fā)。病人及家屬對(duì)疾病恥辱感是阻止病人康復(fù)的一大障礙。這種歧視來源于社區(qū)人群和醫(yī)護(hù)人員，表現(xiàn)在對(duì)病人的態(tài)度，就業(yè)、升學(xué)、住房、婚姻等生活的方方面面。這種歧視嚴(yán)重妨礙了病人與社會(huì)接觸，給病人的心理造成極大的負(fù)面影響，有可能導(dǎo)致病人社會(huì)功能的退化、疾病復(fù)發(fā)甚至出現(xiàn)消極自殺行為。這種恥辱感的成因一方面可能來源于病人本人的心理認(rèn)知，另一個(gè)重要的原因是社會(huì)公眾對(duì)疾病的一貫看法和態(tài)度［15］。

11 家庭、社會(huì)關(guān)愛與預(yù)后的關(guān)系

社會(huì)心理學(xué)研究指出，家庭社會(huì)情感表達(dá)對(duì)于精神分裂癥的療效及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。Haroah FM［16］等提出，精神分裂癥病人普遍存在著來自外部環(huán)境的易傷害性，其中來自于家庭成員的情緒氣氛和行為表現(xiàn)對(duì)病人的預(yù)后有著重要的影響，家庭成員對(duì)病人的責(zé)難敵意及過度的情感介入往往是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因。有研究表明，家庭的過度指責(zé)和過度包涵都會(huì)影響病人病情。國內(nèi)李淑然［17］的研究就強(qiáng)調(diào)了家庭照顧對(duì)精神病病人預(yù)后的重要性。

家屬雖然長(zhǎng)期承擔(dān)著對(duì)病人基本生活的照料任務(wù)，卻往往不知道如何照料病人，如何對(duì)待病人的異常言行和如何提供良好的家庭治療環(huán)境。同時(shí)，對(duì)病人家屬而言，照料精神分裂癥病人本身就是一種相當(dāng)沉重的精神負(fù)擔(dān)，他們常常表現(xiàn)出焦慮、內(nèi)疚、煩惱和沮喪等情緒反應(yīng)，不能正確對(duì)待病人的異常行為。有的是過分地關(guān)注和保護(hù)病人，減少了病人與社會(huì)的接觸，使病人復(fù)發(fā)率大大增加。研究說明，與配偶共同生活的病人，復(fù)發(fā)率較低，而離婚和獨(dú)身者復(fù)發(fā)率較高。被朋友、鄰居和家庭歧視，工作機(jī)會(huì)減少，會(huì)使病人病情加重。

綜上所述，影響首發(fā)精神分裂癥預(yù)后因素較多，為了首發(fā)精神分裂癥病人有良好的結(jié)局，我們可以通過各種方式進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù)，從而促進(jìn)病情的恢復(fù)，社會(huì)功能的保持。首先，可以組織康復(fù)期病人學(xué)習(xí)與精神疾病相關(guān)的科普知識(shí)，了解抗精神病藥物的作用和治療過程中的藥物不良反應(yīng)，減少因藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)的緊張心理狀態(tài)，提高病人對(duì)精神疾病的認(rèn)知能力。強(qiáng)化堅(jiān)持服藥的重要性，不要認(rèn)為精神癥狀消失病就好了，不用服藥或認(rèn)為長(zhǎng)期服藥會(huì)使腦子變壞了，更不要存僥幸心理，從而加強(qiáng)病人服藥依從性。其次，可以對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理干預(yù)，這樣能促進(jìn)患者和家屬規(guī)則就醫(yī)以對(duì)精神疾病有正確的認(rèn)識(shí)，預(yù)防復(fù)發(fā)，增強(qiáng)服藥依從性和提高生活質(zhì)量，促進(jìn)病人康復(fù)。國內(nèi)外許多對(duì)精神分裂癥病人家庭的研究表明，對(duì)患者家庭的心理教育，可減少來自社會(huì)生活中的不良應(yīng)激和家庭情緒表達(dá)，降低復(fù)發(fā)率。第三，加強(qiáng)社區(qū)防治，要早期發(fā)現(xiàn)病人，早期治療，預(yù)防復(fù)發(fā)，必須在社會(huì)建立精神疾病的防治機(jī)構(gòu)，在基層醫(yī)療保健組織普及精神疾病的防治知識(shí)。最后，開展各種社區(qū)康復(fù)措施如家庭治療，生活技能訓(xùn)練，精神衛(wèi)生知識(shí)宣教，從而促進(jìn)首發(fā)精神分裂癥患者社會(huì)功能更好的恢復(fù)及保持，減少復(fù)發(fā)機(jī)率，延緩病情的進(jìn)程。

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