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簡(jiǎn)述首發(fā)精神分裂癥患者預(yù)后影響因素

2013-08-15 00:42:11劉麗榮
四川精神衛(wèi)生 2013年1期
關(guān)鍵詞:精神病精神分裂癥復(fù)發(fā)率

劉麗榮

精神科疾病中精神分裂癥是比較常見的一種疾病,約占我國住院精神病人的50%左右,慢性精神病院病人的60%左右[1]。精神分裂癥是一組常見的病因尚未完全闡明的精神病,病程多遷延,其發(fā)病主要表現(xiàn)為思維、感知、情感、認(rèn)知及意識(shí)行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與環(huán)境的不協(xié)調(diào)。其發(fā)生不僅影響病人生活工作,同時(shí)也給社會(huì)家庭帶來沉重負(fù)擔(dān)。20 世紀(jì)50 年代以來,隨著抗精神病藥物的廣泛應(yīng)用,臨床緩解率有明顯提高,但是精神分裂癥病人長(zhǎng)期結(jié)局并不理想,多數(shù)殘留有陰性癥狀,社會(huì)功能不同程度受損,因此,分析哪些因素影響精神分裂癥的預(yù)后,有助于實(shí)施干預(yù),故本文就首發(fā)精神分裂癥預(yù)后影響因素作一簡(jiǎn)述。

1 患者一般情況與預(yù)后

患者的年齡、性別、出生胎次、職業(yè)、婚姻、性格特征、家庭背景均與預(yù)后有關(guān)。目前普遍的觀點(diǎn)是病人起病年齡越小,其預(yù)后越差。精神分裂癥的發(fā)育理論認(rèn)為,個(gè)體病前的某些因素和特征,能幫助個(gè)體克服精神病態(tài)的影響。而病前職業(yè)功能水平的高低,通常是獲得技能高低及自身素質(zhì)基礎(chǔ)好壞的標(biāo)志,與教育程度、智力水平及職業(yè)狀況等互為因果,有研究表明病前教育程度、智力水平、職業(yè)功能水平越高預(yù)后越好[2]。而病人本身的某些性格特征也有助或者不利于疾病的恢復(fù)[3]。

2 家族史與預(yù)后

有學(xué)者在2 年的隨訪中得出結(jié)論,家族性精神分裂癥較散發(fā)性精神分裂癥的穩(wěn)定性差,復(fù)發(fā)者多,可能與家族性精神分裂癥自知力恢復(fù)差,服藥依從性不好等因素有關(guān)。學(xué)者的研究結(jié)論也不盡相同,李成林[4]將病人家族中有無一、二級(jí)親屬精神病的分為散發(fā)性和家族性精神分裂癥兩組,研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)兩組在發(fā)病年齡、住院次數(shù)、復(fù)發(fā)次數(shù)、誘發(fā)因素、病前性格、臨床綜合征、療效及目前社會(huì)功能方面均無顯著性差異。

3 疾病特點(diǎn)與預(yù)后

Crow1980 年首先將精神分裂癥分為陽性和陰性癥狀兩大類,即以陽性癥狀群為主的稱為Ⅰ型,以陰性癥狀群為主的稱為Ⅱ型[1]。以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的分裂癥預(yù)后不良已眾所周知。近年來,有關(guān)陰、陽性癥狀的發(fā)生機(jī)制、對(duì)神經(jīng)阻滯劑的反應(yīng)及其與預(yù)后的關(guān)系研究認(rèn)為,以陰性癥狀為主要表現(xiàn)的精神分裂癥病人常存在腦結(jié)構(gòu)的異常、多巴胺功能低下及對(duì)神經(jīng)阻滯劑反應(yīng)不佳,預(yù)后不良[5,6,7]。起病較急者癥狀常較突出,易被旁人注意,較早接受醫(yī)療干預(yù),這亦可能是預(yù)后較好的原因之一。起病急,治療及時(shí)預(yù)后較好。而有攻擊行為的病人則可更可能妨礙他們獲得家庭社會(huì)支持而使其處于更為明顯的社會(huì)隔離狀態(tài),不利于預(yù)后。

4 病程特點(diǎn)與預(yù)后

Johannessen[8]等研究發(fā)現(xiàn)首發(fā)精神分裂癥患者的DUP(durtion of untreated psychosis,未治療的精神病期)越短,預(yù)后越好。研究發(fā)現(xiàn)短的DUP和病前好的社會(huì)功能與好的治療反應(yīng)有關(guān),提示早期的抗精神病藥治療是非常重要的[9]。Tirupati[10]等研究了DUP 與多年未治療的精神分裂癥病人治療結(jié)局的相關(guān)性,也得出了同樣的結(jié)論,即較長(zhǎng)的DUP 與較差的預(yù)后有關(guān)。Harris[11]等研究發(fā)現(xiàn)DUP 超過3 個(gè)月時(shí),精神狀況、生活質(zhì)量、社會(huì)和職業(yè)功能顯著差;DUP 超過1 年,顯示較差的結(jié)局。

5 生物學(xué)因素影響

較多研究提示,多巴胺和去甲腎上腺素(NA)等活動(dòng)增加,易導(dǎo)致精神分裂癥復(fù)發(fā)。在對(duì)于一些神經(jīng)化學(xué)物質(zhì)、神經(jīng)內(nèi)分泌和神經(jīng)形態(tài)學(xué)研究發(fā)現(xiàn),它們還可能預(yù)測(cè)病人對(duì)抗精神病藥治療(neuroleptic treatment,NT)的反應(yīng),從而對(duì)于復(fù)發(fā)產(chǎn)生影響,即:①神經(jīng)化學(xué)物質(zhì):對(duì)血漿高香草酸(pHVA)的測(cè)定表明,對(duì)于NT 有反應(yīng)的病人與難治性病人相比,前者在治療前pHVA 水平較高。②神經(jīng)內(nèi)分泌:用藥后血清催乳素(PRL)濃度相對(duì)低者易復(fù)發(fā)。③神經(jīng)形態(tài)學(xué):腦結(jié)構(gòu)異常如腦室擴(kuò)大、皮質(zhì)及皮質(zhì)下萎縮可能提示對(duì)于NT 反應(yīng)不佳,雖然兩者關(guān)系尚不確定,但難治性病人常有腦結(jié)構(gòu)異常。④藥代動(dòng)力學(xué):病人對(duì)NT 的不同反應(yīng),可能是不同的藥代動(dòng)力學(xué)的反映。比如在氟哌啶醇治療中,其無活性的代謝產(chǎn)物血漿濃度越高,療效越差。此外,有2 年的隨訪研究發(fā)現(xiàn):事件相關(guān)電位(ERPs)中NA 的延遲很可能是在藥物維持治療下的緩解期預(yù)測(cè)精神分裂癥復(fù)發(fā)的神經(jīng)心理學(xué)指標(biāo),復(fù)發(fā)者較未復(fù)發(fā)者有明顯的NA 峰值潛伏期的延遲。

6 神經(jīng)心理缺損與預(yù)后

諸多研究提示神經(jīng)心理缺損可預(yù)測(cè)精神分裂癥病人對(duì)治療的反應(yīng)。Goldstein 將81 例首發(fā)精神分裂癥病人和分裂情感病人分為治療有反應(yīng)組和治療無反應(yīng)組,并比較兩組的神經(jīng)心理測(cè)查,結(jié)果顯示,治療有反應(yīng)組顯示較高的言語智力評(píng)分和閱讀評(píng)分,而韋氏成人智力的某些方面、威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)的持續(xù)反應(yīng)數(shù)降低。治療有反應(yīng)組較治療無反應(yīng)組前額葉體積增大。提示神經(jīng)心理缺損與精神分裂癥病人治療的反應(yīng)有關(guān)[12]。

7 藥物治療與預(yù)后

從第一個(gè)抗精神病藥氯丙嗪誕生至今已過了半個(gè)世紀(jì),目前臨床藥物治療包括經(jīng)典抗精神病藥和非經(jīng)典抗精神病藥。前者對(duì)控制陽性癥狀有效,但對(duì)陰性癥狀則療效不佳,不良反應(yīng)多見。后者對(duì)于陽性、陰性癥狀均有效,且不良反應(yīng)較小,故而藥物依從性優(yōu)于前者,可能是服用后者復(fù)發(fā)率較低的原因之一。首次住院療效正是反映早期系統(tǒng)規(guī)則生物學(xué)治療的成果,以緩解癥狀,防止復(fù)發(fā)目的的早期治療阻止疾病的進(jìn)展并改善長(zhǎng)期預(yù)后。臨床大量統(tǒng)計(jì)資料表明,大多數(shù)精神分裂癥的復(fù)發(fā)與自行停藥有關(guān)。堅(jiān)持維持量服藥的病人復(fù)發(fā)率為40%。而未堅(jiān)持維持量服藥者復(fù)發(fā)率高達(dá)80%[13]。我國精神科專家一致認(rèn)為,病人對(duì)治療的不依從或部分依從是導(dǎo)致精神分裂癥復(fù)發(fā)和再住院的最主要因素。

8 季節(jié)變化影響

精神分裂癥病人常有周期性行為紊亂,并且還有一定的季節(jié)性,如躁動(dòng)不安、攻擊或暴怒等等。有觀點(diǎn)認(rèn)為,春季精神疾患多發(fā)的原因主要是因?yàn)榇杭纠淇諝饣顒?dòng)頻繁,氣溫高、低,天氣晴、雨和氣壓高、低等變化無常,容易影響人的情緒,加上天氣轉(zhuǎn)暖,代謝進(jìn)入旺盛期,引起人體的一些內(nèi)環(huán)境和內(nèi)分泌活動(dòng)發(fā)生變化。

9 物質(zhì)濫用與預(yù)后

許多研究發(fā)現(xiàn)大約一半達(dá)到精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的病人同時(shí)也符合物質(zhì)濫用的診斷標(biāo)準(zhǔn)。多數(shù)研究認(rèn)為精神分裂癥合并物質(zhì)濫用者的復(fù)發(fā)率遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于未合并物質(zhì)濫用者。據(jù)報(bào)道,持續(xù)使用酒精或其他精神活性物質(zhì)對(duì)于精神分裂癥病人的結(jié)局是一個(gè)不利因素。最常見的物質(zhì)濫用為酒精濫用,患病率為17.4%和34.6%[14]。從具體的成癮物質(zhì)方面考查,在現(xiàn)在和既往住院精神病人中為了達(dá)到心情愉快、放松和消除煩悶而使用酒精的為45%~60%。

10 社會(huì)的偏見和歧視

精神分裂癥病人大腦功能紊亂,精神活動(dòng)異常,特別在幻聽、幻視、妄想等精神癥狀支配下,發(fā)生傷人、自傷、自殺、毀物行為,破壞家庭、社區(qū)、工作單位的和諧和正常秩序,給家人、鄰里、同事造成傷害,甚者影響社會(huì)治安。社會(huì)輿論對(duì)他們懷有恐懼、不理想、不寬容的心理。他們?yōu)楸Wo(hù)自己,對(duì)周圍人敏感、多疑,存有敵意,孤獨(dú)、退縮,脫離現(xiàn)實(shí),人際關(guān)系緊張,而學(xué)習(xí)、工作、家庭遭受排擠或挫折,生活質(zhì)量下降。一方面他們必須面對(duì)精神癥狀本身帶來的各種痛苦,另一方面不得不忍受社會(huì)對(duì)他們的誤解而產(chǎn)生的種種偏見。當(dāng)他們不能正確對(duì)待及處理生活中的事件及相關(guān)的社會(huì)矛盾時(shí)就會(huì)復(fù)發(fā)。病人及家屬對(duì)疾病恥辱感是阻止病人康復(fù)的一大障礙。這種歧視來源于社區(qū)人群和醫(yī)護(hù)人員,表現(xiàn)在對(duì)病人的態(tài)度,就業(yè)、升學(xué)、住房、婚姻等生活的方方面面。這種歧視嚴(yán)重妨礙了病人與社會(huì)接觸,給病人的心理造成極大的負(fù)面影響,有可能導(dǎo)致病人社會(huì)功能的退化、疾病復(fù)發(fā)甚至出現(xiàn)消極自殺行為。這種恥辱感的成因一方面可能來源于病人本人的心理認(rèn)知,另一個(gè)重要的原因是社會(huì)公眾對(duì)疾病的一貫看法和態(tài)度[15]。

11 家庭、社會(huì)關(guān)愛與預(yù)后的關(guān)系

社會(huì)心理學(xué)研究指出,家庭社會(huì)情感表達(dá)對(duì)于精神分裂癥的療效及預(yù)后起著至關(guān)重要的作用。Haroah FM[16]等提出,精神分裂癥病人普遍存在著來自外部環(huán)境的易傷害性,其中來自于家庭成員的情緒氣氛和行為表現(xiàn)對(duì)病人的預(yù)后有著重要的影響,家庭成員對(duì)病人的責(zé)難敵意及過度的情感介入往往是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的重要原因。有研究表明,家庭的過度指責(zé)和過度包涵都會(huì)影響病人病情。國內(nèi)李淑然[17]的研究就強(qiáng)調(diào)了家庭照顧對(duì)精神病病人預(yù)后的重要性。

家屬雖然長(zhǎng)期承擔(dān)著對(duì)病人基本生活的照料任務(wù),卻往往不知道如何照料病人,如何對(duì)待病人的異常言行和如何提供良好的家庭治療環(huán)境。同時(shí),對(duì)病人家屬而言,照料精神分裂癥病人本身就是一種相當(dāng)沉重的精神負(fù)擔(dān),他們常常表現(xiàn)出焦慮、內(nèi)疚、煩惱和沮喪等情緒反應(yīng),不能正確對(duì)待病人的異常行為。有的是過分地關(guān)注和保護(hù)病人,減少了病人與社會(huì)的接觸,使病人復(fù)發(fā)率大大增加。研究說明,與配偶共同生活的病人,復(fù)發(fā)率較低,而離婚和獨(dú)身者復(fù)發(fā)率較高。被朋友、鄰居和家庭歧視,工作機(jī)會(huì)減少,會(huì)使病人病情加重。

綜上所述,影響首發(fā)精神分裂癥預(yù)后因素較多,為了首發(fā)精神分裂癥病人有良好的結(jié)局,我們可以通過各種方式進(jìn)行適當(dāng)?shù)母深A(yù),從而促進(jìn)病情的恢復(fù),社會(huì)功能的保持。首先,可以組織康復(fù)期病人學(xué)習(xí)與精神疾病相關(guān)的科普知識(shí),了解抗精神病藥物的作用和治療過程中的藥物不良反應(yīng),減少因藥物不良反應(yīng)而出現(xiàn)的緊張心理狀態(tài),提高病人對(duì)精神疾病的認(rèn)知能力。強(qiáng)化堅(jiān)持服藥的重要性,不要認(rèn)為精神癥狀消失病就好了,不用服藥或認(rèn)為長(zhǎng)期服藥會(huì)使腦子變壞了,更不要存僥幸心理,從而加強(qiáng)病人服藥依從性。其次,可以對(duì)病人及家屬進(jìn)行心理干預(yù),這樣能促進(jìn)患者和家屬規(guī)則就醫(yī)以對(duì)精神疾病有正確的認(rèn)識(shí),預(yù)防復(fù)發(fā),增強(qiáng)服藥依從性和提高生活質(zhì)量,促進(jìn)病人康復(fù)。國內(nèi)外許多對(duì)精神分裂癥病人家庭的研究表明,對(duì)患者家庭的心理教育,可減少來自社會(huì)生活中的不良應(yīng)激和家庭情緒表達(dá),降低復(fù)發(fā)率。第三,加強(qiáng)社區(qū)防治,要早期發(fā)現(xiàn)病人,早期治療,預(yù)防復(fù)發(fā),必須在社會(huì)建立精神疾病的防治機(jī)構(gòu),在基層醫(yī)療保健組織普及精神疾病的防治知識(shí)。最后,開展各種社區(qū)康復(fù)措施如家庭治療,生活技能訓(xùn)練,精神衛(wèi)生知識(shí)宣教,從而促進(jìn)首發(fā)精神分裂癥患者社會(huì)功能更好的恢復(fù)及保持,減少復(fù)發(fā)機(jī)率,延緩病情的進(jìn)程。

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