陳松濤 吳永磊

（河南省漯河市中醫(yī)院 河南 漯河 462000）

髕骨是人體最大的籽骨，呈三角形，底邊在上面尖端在下，后面披有軟骨，全部是關(guān)節(jié)面。髕骨有保護(hù)膝關(guān)節(jié)、增強(qiáng)股四頭肌力量的作用［1］。髕骨骨折約占所有骨折的1%，是較常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折之一，多發(fā)于青壯年，主要由直接暴力造成，其中粉碎性骨折約占1／3．粉碎性髕骨骨折復(fù)位困難，穩(wěn)定性差，易造成股四頭肌萎縮等并發(fā)癥，嚴(yán)重影響骨折患者的后期功能恢復(fù)及生活質(zhì)量。

2009 年至2013年，我科采用鈦克氏針結(jié)合鎳鈦聚髕器治療粉碎髕骨骨折21例，均取得了較滿意的療效，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 材料與方法

1．1 病例資料：本組21例，男11例，女10例，年齡19～55歲。受傷原因：車禍傷15例，摔傷6例；開放性骨折1例，閉合性骨折20例。傷后至手術(shù)時(shí)間8小時(shí)～5天。

1．2 手術(shù)方法：患者取仰臥位，麻醉選擇連續(xù)硬膜外麻醉或者腰麻加硬膜外麻醉，一般在大腿近端安放止血帶，手術(shù)取髕骨前正中縱行切口，依次切開皮膚、皮下及深筋膜，在深筋膜下剝離，能夠暴露上達(dá)股四頭肌、向下達(dá)髕韌帶、兩邊達(dá)支持帶，在髕骨骨折分離移部位，縱向切開內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊，翻開髕骨，清理骨折端以及關(guān)節(jié)腔內(nèi)瘀血、軟組織，并且注意，要清除出關(guān)節(jié)腔內(nèi)游離髕骨關(guān)節(jié)面及碎骨塊備用，同時(shí)可以避免形成關(guān)節(jié)游離體，大量生理鹽水沖洗關(guān)節(jié)腔，將髕骨翻轉(zhuǎn)，直視下復(fù)位髕骨關(guān)節(jié)面，將關(guān)節(jié)面各個(gè)碎骨塊復(fù)位，辨別碎骨快間的解剖關(guān)系，直視下先以較大骨塊為中心，將相鄰的小骨塊與較大骨塊復(fù)位，依據(jù)骨折碎塊大小，使用多根直徑為1．0～1．5mm鈦克氏針分別固定，對于較粉碎關(guān)節(jié)面，所帶骨皮質(zhì)較少者，直接經(jīng)髕骨軟骨面固定，使骨折成為接近橫行骨折；再使用巾鉗或點(diǎn)式復(fù)位鉗復(fù)位，并通過內(nèi)側(cè)支持帶切口觸摸關(guān)節(jié)面平整性，復(fù)位髕骨前方碎骨塊，修復(fù)髕骨骨膜和前筋膜，通過張力作用來恢復(fù)髕骨前方骨皮質(zhì)平整性，必要時(shí)經(jīng)髕骨上下緣或左右行鈦克氏針固定，恢復(fù)髕骨接近正常形態(tài)，于髕骨前方選擇適當(dāng)大小的鎳鈦聚髕器固定髕骨，術(shù)中透視見骨折復(fù)位較滿意，關(guān)節(jié)面平整性恢復(fù)，折彎并剪短包埋克氏針針尾。仔細(xì)間斷縫合滑膜、關(guān)節(jié)囊及伸膝裝置。

1．3 術(shù)后處理：術(shù)中行屈膝90°位檢查，對于穩(wěn)定程度欠佳者術(shù)后給予石膏托外固定膝關(guān)節(jié)于屈曲20°位，穩(wěn)定者術(shù)后第三天即開始股四頭肌等長伸縮訓(xùn)練，3天后開始行CPM鍛煉，1周后開始主動(dòng)屈伸鍛煉，循序漸進(jìn)增加膝關(guān)節(jié)屈曲度數(shù)；行石膏托外固定者2～4周拆除石膏托胡開始功能鍛煉。3、6、9、12月復(fù)診查X線片，了解骨折愈合情況及檢查膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，骨折愈合后取出內(nèi)固定物。

2 結(jié)果

本組21例隨訪8個(gè)月～3年，骨折全部愈合，平均愈合時(shí)間2．5個(gè)月，根據(jù)恢復(fù)情況，一般術(shù)后1年左右拆除內(nèi)固定，術(shù)后內(nèi)固定物無松動(dòng)、斷裂，骨折塊無移位，無關(guān)節(jié)感染及再骨折等情況發(fā)生。根據(jù)陸裕樸等提出的膝關(guān)節(jié)功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［2］，對髕骨骨折預(yù)后療效綜合評(píng)估：優(yōu)15例，良5例，可1例，優(yōu)良率達(dá)95%。

3 討論

髕骨骨折較為常見的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整至關(guān)重要，使骨折解剖復(fù)位至正常狀態(tài)，關(guān)節(jié)面平整，妥善進(jìn)行內(nèi)固定，早期積極功能鍛煉鍛，才能減少并發(fā)癥的發(fā)生［3］。髕骨骨折的治療，當(dāng)前以手術(shù)為主，主要有以下幾種方法：改良張力帶固定、鋼絲環(huán)扎固定、單純環(huán)形縫合等。以往傳統(tǒng)的手術(shù)治療，由于復(fù)位效果差，固定不十分牢靠，愈合時(shí)間延長，特別對粉碎骨折的治療，預(yù)后效果不滿意，延長了膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉的時(shí)間，比較影響膝關(guān)節(jié)的功能康復(fù)，而且易發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、感染、關(guān)節(jié)僵硬、粘連等并發(fā)癥［4］。

髕骨粉碎性骨折的預(yù)后，取決于以下幾個(gè)方面：（1）最大可能性的保留髕骨；（2）盡量恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整性；（3）修復(fù)股四頭肌擴(kuò)張部的橫行損傷；（4）利于早期鍛煉股四頭肌。采用鈦克氏針結(jié)合鎳鈦聚髕器內(nèi)固定，由同一種材質(zhì)鈦合金制成，避免形成電位差而發(fā)生電離蝕損，兩種方法結(jié)合，對各種骨塊固定牢靠，恢復(fù)髕骨的解剖結(jié)構(gòu)，消除骨缺損，利于骨折早期愈合等，消除髕骨切除后對膝關(guān)節(jié)功能影響及帶來不良后果的心理影響，早期就可以進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸鍛煉活動(dòng)，能早期下床，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好。

總之，分利用鈦克充氏針、鎳鈦聚髕器，治療髕骨粉碎性骨折時(shí)，能夠取長補(bǔ)短，取得較滿意復(fù)位，固定十分可靠，可以較早的進(jìn)行功能鍛煉，治療髕骨粉碎性骨折是最佳選擇之一。

［1］ 王和鳴．中醫(yī)骨傷科學(xué)［M］ ．第2版．北京：中國中醫(yī)藥出版社．2007：178

［2］ 陸裕樸，徐來堂．部分切除術(shù)治療髕骨橫斷及一端粉碎性骨折的遠(yuǎn)期療效．中華骨科雜志［J］ ．1985．5（5）：280－22

［3］ 王亦璁骨與關(guān)節(jié)損傷［M］ ．第3版．北京：人民衛(wèi)生出版社．2002：1027－1033

［4］ 李勇．鎳鈦形狀記憶合金髕骨爪治療髕骨骨折．骨與關(guān)節(jié)損傷雜志［J］ ，2004，19（4）：251